高血压完美版课件PPT

糖尿病

糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强 调它作为危险因素的重要性（与非糖尿 病病人相比，至少使危险增加了1倍）
量化地危险分层



─────────────────────── 血压(mmHg) 其它危险因素与 1级 2级 3级 过去病史 SBP 140-159 160-179 ≥180 或DBP 90-99 100-109 ≥110 ────────────────────── Ⅰ无其它危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1-2危险因素 中危 中危 极高危 Ⅲ≥ 3个危险因素 高危 高危 极高危 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存的临床情况 极高危 极高危 极高危

药物分类
利尿剂 β 阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB） α 阻滞剂（二线）

降压药的选择



降压治疗的收益主要来自降压本身 同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的 病人的疗效也有差异 利尿剂、β -阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体 拮抗剂及低剂量复方制剂是几种主要的降压药物，均可以作为 降压治疗的初始用药和维持用药 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人 都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的 β受体阻滞剂不应作为60 岁以上高血压患者的首选治疗,噻嗪类 利尿剂与钙通道阻滞剂对老年高血压患者往往有较好疗效 （ 2009加拿大高血压防治指南） 高血压合并冠心病,选用β阻滞剂、ACEI、ARB 及醛固酮受体拮 抗剂, 使目标血压< 140/ 90 mmHg ; 陈旧性心肌梗死患者, 血压降 至< 130/ 80 mmHg。高血压合并心绞痛时,优选长效钙拮抗剂、 无内在拟交感活性的β受体阻滞剂,变异性心绞痛则优选钙拮抗 剂（2009JSH）
高血压的治疗

治疗目标： 最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。治疗所有已明确的可逆的危险因素，包 括吸烟、血脂异常和糖尿病，在治疗高血压的同时，还要合理控制并存临床情况。普通高 血压病人的血压（收缩压和舒张压）均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和肾病病 人的血压则应降至130/80mmHg以下；老年人收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可 以进一步降低。（2005中国高血压防治指南） 强调针对不同特征的患者采用不同的降压治疗目标。对于一般高血压患者, 其诊室血压目 标值为140/ 90 mm Hg以下;单纯收缩期高血压患者收缩压目标值为140 mm Hg 以下; 糖尿病 与慢性肾病患者血压目标值130/ 80 mm Hg。一般高血压患者家庭自测血压或日间动态血 压目标值为135/ 85 mm Hg以下。（2009 加拿大高血压防治指南） 对所有血压≥140/ 90 及≥130/ 80 mmHg 合并糖尿病、慢性肾病、心肌梗死者均应降压治疗。 不同人群的降压治疗靶目标（2009日本高血压防治指南）：

β受体阻滞剂
用于轻中度高血压，尤其是合并心绞痛或心梗 后，也适于静息心率较快者或与钙拮抗剂合用 以减少其增快心率的副作用 禁用或慎用：支气管痉挛性哮喘、症状性低血 压、心动过缓或二度二型以上房室传导阻滞、 HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂、血液 动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物 等。对其他的绝大多数心血管病患者β 受体阻 滞剂治疗利大于弊。无支气管痉挛的COPD或 外周血管疾病的心血管病患者，仍可从β阻滞 剂治疗中显著获益。糖尿病和下肢间歇性跛行 不是绝对禁忌证。（β受体阻滞剂在心血管疾 病应用专家共识2009）



高血压性心血管病（CVD）早期 标记
血压：夜间的杓型血压丧失、运动或精 神应激时反应过度、血压反应过度、盐 敏感、脉压差增加 心脏：LVH（轻度）、心房充盈压升高、 舒张期松弛降低、利肽钠升高 肾：微蛋白尿（尿蛋白排出30-300mg/d， 估计GFR下降60-90ml/min） 脑血管：脑卒中、TIA、认知功能下降、 丧失视力
靶器官的损害

左心室肥厚（心电图、超声心动图或X 线）、动脉壁增厚（颈动脉超声 IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超 声表现）、血清肌酐轻度升高（男性 115~133mmol/L、女性 107~124mmol/L）、微量白蛋白尿、尿 白蛋白30~300mg/24h、白蛋白/肌酐比： 男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）、女性 ≥31mg/g（3.5mg/mmol）

降压药物治疗原则
采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不 良反应最小，如有效而血压控制不满意，可逐步 增加剂量以获得最佳疗效 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内 血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较 低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心 脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给 药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降 压谷峰比值 >50％，此类药物还可增加治疗的依从 性 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量 单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压 药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目 标血压常需降压药联合治疗

HWG 2009高血压分期
分类 描述性分布 正常 血压正常或 偶升高，无 可查出现的 CVD 无或少见 无 1期高血压 偶有或间断 血压升高， 或早期CVD 几种 常有 2期高血压 血压持续升 高或进行性 CVD 多种 明显 3期高血压 血压明显持 续升高或晚 期CVD 许多 明显，进展 性 明显，有或 无CVD事件
不同类降压药可能的相对优势
预防卒中：ARB优于β 阻滞剂，钙拮抗 剂优于利尿剂 防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不 全：ACEI或ARB优于其他类 改善左心室肥厚：ARB优于β 阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利 尿药或β 阻滞剂

利尿剂
用于轻中度高血压，尤其是老年人、单纯收缩期 高血压或并发心力衰竭时；痛风患者禁用，糖尿 病、高脂血症慎用；小剂量有效且可避免低血钾、 糖耐量降低、脂代谢紊乱和心律失常等不良反应 肾小球滤过率( GFR) ≥30 mL/ min 可选噻嗪类利尿 剂, GFR< 30 mL/ min应选用袢利尿剂。（2009JSH） ACCOMPLISH研究：以利尿剂作为初始药物的推荐 受到挑战（贝那普利/氨氯地平组主要终点事件较 贝那普利/氢氯噻嗪组减少19.6% ） HYVET研究：以吲达帕胺缓释片为基础的降压治疗 可使80岁以上高龄高血压患者获益（该研究证实 对高龄老年高血压患者进行降压治疗能够减少脑 卒中发生率）
HWG 2009高血压定义

由一系列复杂且相互作用的原因引起的进行性血管综合征。 理想水平且无早期 CVD 标记者划分为正常人群。该人群静息 BP≤120/80 mmHg ，无早期心血管疾病指标及靶器官损伤的证据，但 BP 可偶尔升高。 由于 HWG 并不认同高血压前期的概念，有些符合 JNC 7 标准的高血压前期 患者与 HWG 新分期中的正常人群有重叠。 1 期：该期的特征是出现 CVD 早期标记且 BP>115/75 mmHg ，此外血压类 型（包括夜间的杓型血压丧失、运动或精神应激时反应过度、脉压差增加） 可提供更多的证据已明确患者是否存在高血压病的迹象。虽然该类患者常合 并＞ 1 项的危险因素，但并无靶器官损伤表现 2 期：合并多种 CVD 标记、有进行性疾病的表现（由血压调节机制紊乱、心 血管功能和结构持续恶化所致）。此期患者静息BP≥140/90 mmHg且合 并多种 CVD 标记，但早期靶器官损伤的证据却很少，如左心室肥厚 （ LVH ）。 3 期：是这一连续进程的终末期，患者可被明确诊断出患有 CVD ，同时可见 明显的靶器官损伤，甚至 CVD 事件已经出现。此时，患者常常静息 BP ＞ 160/100 mmHg ，即使在充分治疗的情况下也可能维持在 140/90 mmHg 以 上。疾病发展达此阶段者，特别是出现心脑肾并发症时应在持续改善危险因 素的同时积极干预靶器官病变
心血管危险 因素 早期疾病标 志物 靶器官受累
无
无
有早期体征
预后及危险分层
影响预后的因素
心血管病的危险因素 靶器官的损害 并存的临床情况 糖尿病

心血管病的危险因素

收缩压和舒张压水平（1~3级）、男性 >55岁 、女性>65岁、吸烟、血脂异常 （TC≥5.7mmol/L或LDL-C>3.6mmol/L或 HDL-C<1.0mmol/L）、早发心血管病家 族史、一级亲属，发病年龄<50岁、腹 型肥胖或肥胖（腹型肥胖：腰围男性 ≥85cm、女性≥80cm；肥胖 BMI≥28kg/m2）、缺乏体力活动、高敏 C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L

β受体阻滞剂
应尽量达到临床试验推荐的剂量或患者能耐受的剂量。 治疗宜个体化，一般以心率为准：清晨静息心率55—60 次／min(不低于55次／min)即为达到推荐剂量或耐受剂量 在起始治疗前和整个治疗期间须无明显液体潴留，有明 显液体潴留，需大量利尿者，应先利尿，达到干体重状 态或能平卧后再开始应用 必须从极低剂量开始，如美托洛尔缓释片12.5mg每日1次， 美托洛尔平片6.25mg每日2～3次，如患者能耐受前一剂 量，每隔2—4周将剂量加倍；如出现不良反应，可延迟 加量直至不良反应消失。起始治疗时有时可引起液体潴 留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿 剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量，并达到患 者耐受剂量 (临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔缓释 片200 mg，美托洛尔平片150 mg


人群
临床测量血压mmHg 家庭自测血压mmHg
青中年
老年人 合并糖尿病、肾病、 心肌梗死
< 130/ 85
< 140/ 90 < 130/ 80
< 125/ 80