异位妊娠病历模板--赵蕴泽

入院记录

姓名：XX 职业：XX

性别：女籍贯：XX

年龄：32岁入院时间：2020-5-13 09：10

婚否：已婚记录时间：2020-5-13 10：10

民族：XX 病史提供者：本人

现住址：XX 可靠程度：可靠

主诉：停经46天，阴道出血6天，腹痛1小时

现病史：患者平素月经规律，无痛经史，6/30天，末次月经46天以前，无诱因阴道出血6天量少，呈点滴状，出血暗红色，无异味、异物，突发持续腹痛1小时，伴肛门下坠感，呕吐一次，为胃内容物。稍有头痛头晕，无胸痛、胸闷，无晕厥，之前未曾治疗。在备孕期3个月，之前采取工具避孕，未自行测孕，今日自行就诊。

既往史：3年前宫口不开行刨宫产术，1年前因右侧异位妊娠保守治疗。否认高血压、糖尿病、脑血管疾病、精神病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于XX，久居本地，否认吸烟、饮酒史。否认14天内到过疫区，否认14天内接触新冠肺炎病人，否认14天内接触境外人员及到过境外，否认工业毒物，否认粉尘，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，否认冶游史。

婚育史、月经史：月经初潮14岁，6天/30天，LMP2019年3月28日，结婚3年，G3P1，2017年剖宫产一女孩，人流2次，宫外孕一-次，子女及爱人体健。

家族史：否认家族遗产倾向疾病，否认传染病接触史。

体格检查

体温：36.5℃脉搏：73bpm 呼吸：20bpm 血压：120/75mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

皮肤黏膜：结膜略苍白，全身皮肤粘膜无黄染，温度正常，湿度、弹性正常，无皮疹、皮下出血、皮下结节，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头颅及五官：

头颅：无畸形、压痛、包块。

眼：眼裂正常，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，直间接对光反射正常，辐辏反射与调节反射正常，眼球运动正常。

耳：耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。

鼻：外形正常，鼻中隔无偏曲，通气畅，鼻粘膜无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，嗅觉正常。

口：口唇无发绀，口腔粘膜正常。舌苔正常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈正常，咽部粘膜正常，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓正常，胸骨无叩痛，乳房正常对称。呼吸运动正常。

肺部：

视诊：两侧胸廓对称，胸式呼吸存在，呼吸运动两侧对称，节律规整。

触诊：两侧胸廓扩张度对称，两侧语音震颤对称，无皮下气肿，无胸膜摩擦感。

叩诊：清音，肺下界锁骨中线第六肋间、腋中线第八肋间、肩胛下线第十肋间，肺下界移动度6cm 。 听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常。

触诊：心尖搏动正常，搏动范围正常，抬举性搏动未触及，心前区震颤未触及，心包摩擦感未触及。 叩诊：心脏相对浊音界如图。

听诊：心率 73次/分，律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。 周围血管征：无短绌脉，无奇脉，无交替脉，无毛细血管搏 动征，无动脉异常搏动，无股动脉枪击音。

腹部：

瘢痕，未见胃肠型及蠕动波。 触诊：腹壁柔软，下腹压痛反跳痛+，Murphy 征（—肋下未及。 第五肋间，无移动性浊音，无肝脾叩击痛，无肾区叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，4次/分，无血管杂音。

肛门生殖器：肛门及外生殖器未查。

脊柱：脊柱正常生理弯曲，无畸形，活动度灵活，无压痛及叩击痛。

四肢：四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指，无肌肉萎缩及骨折，运动功能正常，关节正常，下肢无浮肿。

神经系统：腹壁反射存在，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征—，Hoffmann 征—，Oppenheim 征—，Kernig 征—，Brudzinski 征—。

专科情况：: BP120/75mmHg ，P73bpm, R20bpm ，T36.5，结膜略苍白、巩膜无黄染，心肺心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清晰，腹部平坦，下腹压痛反跳痛+，移动性浊音-。妇检:外阴-、阴道少量血、宫颈举痛,子宫前位，无明显增大，软。左侧附件区增厚。

辅助检查：超声:子宫5.0*4.9*4.2cm ， 内膜厚1.2cm,右侧附件区混合回声包块3*2cm ，期内可见无回声 0.6*0. 4cm 盆腔积液3.0cm 。尿妊娠试验:阳性，血HCG: 3120u/I ，阴道后穹窿穿刺:抽出不凝血5ml

右侧 肋间 左侧 MCL=8.0cm

初步诊断：停经阴道出血腹痛待查:

异位妊娠

医师：赵蕴泽