2019-EAU上尿路尿路上皮瘤诊治指南课件-文档资料

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治疗
根治性肾输尿管切除 术（RNU）：根治 性肾输尿管切除术+ 膀胱袖状切除是治疗 的金标准。
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RNU治疗
存在的争议 ➢手术时机的选择：诊断和治疗上的延迟也会增加疾病进展的可能。 然而手术时机的选择：45天还是3月一直存在争议。
➢淋巴结清扫：解剖学上对根治性肾输尿管切除时的淋巴结清扫的 区域还没有准确的定义。相对于清除淋巴结的数量，淋巴结清扫区 域的可能对患者的生存影响更大。对Ta/T1的UTUC淋巴结清扫可能 是不必要的，因为相对于T2-4 16%的淋巴结转移，Ta/T1只有2.2%. 目前还不能有一个明确的淋巴结清扫指征或者淋巴结清扫的范围.然 而，根据淋巴回流的淋巴结清扫在一些情况下可以施行：盆腔段输 尿管肿瘤时：清扫输尿管内侧淋巴结。高位输尿管肿瘤和/或肾盂肿 瘤清扫腹膜后淋巴结（右侧： 腔静脉旁，左侧：腹主动脉旁）。
预后因素
➢分期、分级：肌层浸润的UTUC预后差。T2/T3期肿瘤5年特异性生存 率<50%，T4<10%。 5年生存率：Ta/Tis 100%、T1 91.7%、T2 72.6%、T3 40.5% ➢年龄、性别（女性UTUC癌症死亡率比男性高25%） ➢种族 ➢肿瘤位置：输尿管癌以及多发肿瘤比肾盂肿瘤预后差 ➢吸烟 ➢淋巴（脉）管浸润：20% ➢外科切缘：病理医师应汇报切缘情况包括：输尿管断端、膀胱袖口、 肿瘤周边（T2以上） ➢其他：广泛肿瘤坏死（>10%）；肿瘤形态（无蒂比乳头的预后差）； 局限在器官内的肿瘤合并原位癌复发几率和肿瘤特异性死亡率较高（独 立预后因素），ASA评分与RNU切除后肿瘤特异性生存率有关，但是 Eastern Cooperative Oncology Group认为仅与总生存率相关。肥胖 和BMI与肿瘤特异性生存率呈负相关。
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肿瘤TNM分期
组织学分类
➢针对T3肿瘤：镜下 浸润肾实质为T3a； 肉眼浸润肾实质或肾 盂周围脂肪组织为 T3b，T3b复发风险 更高。 ➢淋巴结包括：肾门、 腹主动脉旁、腔静脉 旁淋巴结；输尿管癌 还应该考虑骨盆内淋 巴结。对侧淋巴结不 影响N分期。
组织学分类
肿瘤分级 ➢低恶性潜能的乳头状尿路上皮瘤 （neoplasia）（几乎没有） ➢低级别癌 ➢高级别癌
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RNU治疗
腹腔镜手术
腹腔镜下肾输尿管切除术安全性尚未完全被证明。早期有报道指出气腹状 态时较大的肿瘤可能出现腹膜后播散还有在会沿着trocar的通道播散转移可 能。应该有一些必要的防范措施，包括： ➢ 手术不能进入集合系 ➢ 避免手术器械直接接触肿瘤 ➢ 腹腔镜下肾输尿管切除术必须在一个封闭的环境下进行，肿瘤不能粉碎， 还需要一个腔镜病理袋来取出肿瘤 ➢ 肾和输尿管必须被完整的切除，同时膀胱要袖状切 ➢ 侵蚀性或体积大（T3/T4、N+/M+）的肿瘤对腹腔镜下肾输尿管切除来说 常见的恶性肿瘤，仅次于前列 腺肿瘤（乳腺）、肺癌、结直肠癌。膀胱肿瘤发病率 约占尿路上皮癌的90%-95%，是最常见的泌尿道恶性 肿瘤。相反尿路上皮肿瘤在上尿路罕见，发生率仅为 5%-10%。西方国家每年估计的新发病例约为 2/100000。
危险因素
暴露于烟草环境下增加UTUC发病风险2.5-7倍。
➢逆行肾盂输尿管造影术也是排查UTUC的方法。 但是因为逆行肾盂输尿管造影术可能破坏细胞学 的标本建议优先选择尿脱离细胞学。
➢FISH对筛查UTUC意义不大。
诊断
诊断性输尿管镜检：输尿管软镜可发现 和活检95%输尿管、肾盂和集合系统的 肿瘤。软镜活检可诊断90%的病例。主 要用于不确定的病例。
诊断
症状
肉眼或镜下血尿（70-80%） 腰痛（20-40%） 腰腹部包块（10-20%）
全身症状（厌食、体重下降、盗汗、发热、骨痛等） 的出现须迅速考虑转移情况的进行评估
无症状（15%）
诊断
影像学： ➢CTU：CTU是最高精度的影像学检查已经取代 泌尿系造影和超声是第一线影像学检查。敏感性 67-100%，特异性93-99%。排泄期应该在注入 造影剂后的10-15分钟。肾盂积水的出现意味着 高危的病理类型，预后较差。
流行病学
UTUC的遗传倾向与遗传性非息肉性结肠直肠癌 (HNPCC)相关，UTUC的病人病史采集时应注意筛查 HNPCC。如果一个小于60岁的UTUC患者有一个小于 50岁的HNPCC相关肿瘤的一级亲属，或者有2个 HNPCC相关肿瘤的一级亲属，则UTUC有遗传倾向。 这类病人应做DNA定序以确定为遗传性肿瘤，这类病 人应该密切随访，同时建议基因咨询。
危险因素
饮用咖啡（增加风险1.8倍） 镇痛剂（非那西汀） 慢性炎症、感染、化疗药（环磷酰胺）
组织学分类
病理类型 ➢膀胱肿瘤及UTUC95%为尿路上皮肿瘤。 ➢UTUC中单纯的非尿路上皮细胞肿瘤是不存在的 （exceptions），但是有25%的病例中可见这种改变。 ➢肾盂鳞癌<10%，输尿管鳞癌更罕见。鳞癌发病与长 期炎症刺激以及结石引起感染性疾病有关。 ➢其他病理类型：腺癌（<1%），小细胞癌，肉瘤， 纤维上皮混合瘤、神经纤维瘤
EAU上尿路尿路上皮 肿瘤诊治指南
流行病学
1.UTUC的自然病程与膀胱肿瘤有一定区别：60% 的UTUC诊断时已经发生浸润，膀胱肿瘤仅有15-25% 发生浸润。UTUC在70和80岁的人群重发病率达到峰 值，男性发病率约为女性的3倍。
2.肾盂、肾盏肿瘤的发病率约为输尿管肿瘤的2倍。 17%同时发生膀胱肿瘤。22%-47%的上尿路尿路上皮 癌（UTUCs）的病例在膀胱中复发，2-6%在对侧上尿 路复发。 70%肿瘤发生于远端输尿管；25%中段； 5%上段。
➢MRI：<2cm的肿瘤，增强MRI敏感性75%， 但是以钆作为对比剂MRU，不能用于严重肾功能 不全的患者（肌酐清除率< 30 ml/min），有导 致肾源性系统性纤维化的风险。
诊断
➢膀胱镜检、尿脱离细胞学：尿脱落细胞学阳性 高度提示UTUC（当排除膀胱、尿道、前列腺原 位癌）。即使是高级别的病变，UTUC的敏感性 也低于膀胱肿瘤，所以脱落细胞应该严格的执行。
芳香族化合物的职业暴露大约7年有可能进展为尿路上皮肿瘤，终止暴 露也有20年的潜伏期，芳香族化合物暴露发病风险约8.3倍
巴尔干地方性肾病、中草药、马兜铃酸（造成 P53基因第139密码子突变） 台湾西南海岸好发，20-25%的尿路上皮癌发生 于这个区域（乌足病、砷化物的接触？）
遗传：SULT1A1×2基因变异（降低了磺基转移酶的活 性）染色体8q24的T等位基因多态性增加UTUC患病风险。