护理文书评价标准

30.根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。
31.每班每位护士书写时间不得﹥30分钟。
护
理
计
划
单
32.评估病人，找出护理问题。
10
查看病历一项不符合要求扣2分
制定不完整扣5分计划制定不及时扣3分计划不符合实际一项扣2分
33.根据护理问题及潜在并发症确定护理目标。
64.评分≥8分，将评分登记于护理质量持续改进本相应处行管道滑脱重点健康教育及预防措施，发放管道相关宣教资料并请患者或家属签字，并将评分登记于交班本上，每日重点交接班，每周二，周六复评，需在管道拔除后及转科或出院前由护士长完成评价。管道滑脱高危因素及监测评价记录表需根据病情变化动态填写及复评。
56.评分≧10分的患者，出院后打印评估表和措施表，随病历归档。姓名、住院号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整
压
疮
评
估
单
57.所有患者（新生儿、婴幼儿另行规定）入院均需建立压疮风险评估电子表格。
10
查看病历一项不符合要求扣2分
58.如评分＞18分，不需填写压疮高危病人记录单，将评分分数填写至首次护理记录单皮肤栏即可，出院时不打印压疮风险评估电子表。
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
10
现场查看
查看病历
一项不符合要求扣2分
39.麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》要求内容，依次对病人身份、手术方式、手术部位与标识等内容，核对无误，三方同时签全名。
40.手术开始前（切开皮肤前）：按《手术安全核查表》要求内容，依次对病人身份、手术方式、手术部位与标识等内容，核对无误，护士及麻醉师签全名（手术医生可在手术结束后补签）。
护理文件书写质量评价标准
项目
检查内容
分值
评价方法
体
温
单
1.眉栏填写正确、完整、无遗漏。
10
查看病历一项不符合要求扣2分3天以上未绘制体温，每次扣0.5分,拒测一次扣1分
2.入院日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整。
3.体温绘制点线清晰。
4.在40～42℃之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。
防
管
道
滑
脱
单
61.如果仅为氧管，可不填写管道滑脱高危因素及监测评价记录表。
5
查看病历一项不符合要求扣2分
62.评分≤4分，为管道滑脱低危患者，行管道滑脱健康教育及预防措施，需在管道拔除后及转科或出院前由护士长完成评价，每周二复评。
63.评分5-7分，为管道滑脱中危患者，每周二复评，行管道滑脱重点健康教育及预防措施，并发放相关管道宣教资料，需在管道拔除后及转科或出院前由护士长完成评价
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
41.病人离开手术间前：三方共同核查病人身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式等，三方同时签全名。
42.手术安全核查项目必须落实，且核查单上的各项内容须填写正确、完整、及时，每个核对环节均须核对者亲自签署命名，要求字迹清晰、规范。
手
术
清
点
单
43.楣栏填写完整，所有的管道都要记录。
5
现场查看
查看病历
一项不符合要求扣2分
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护
理
记
录
单
21.正确选择记录单：① 告病重、病危者；② 病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其它特殊情况者。
20
查看病历一项不符合要求扣2分
22.签名正规。
23.按要求改错，签时间和签名。
24.生命体征观察及时、准确，不得修改。
25.不得以他人工号进入系统进行修改。
26.入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和。
10.脉搏短绌按要求记录。
医
嘱
单
11.姓名、住院号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整。
10
查看病历一项不符合要求扣2分
12.重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线。
13.护士不得开医嘱及更改医嘱。
14.无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名。
15药物过敏试验结果按要求及时书写。
16.医嘱作废时按要求书写。
评
估
单
17.科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规。
10
查看病历一项不符合要求扣2分
18.各“口”填写准确，首次评估记录在4h内完成，所有病历均有住院患者首次护理评估单及根据病情进行各类高危风险评估。
19.资料收集属实，字迹清楚。
20.按规定修改，签全名。
44.术中输血的血型、血液成份名称、血量记录填写准确、完整。
45.术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。
46.术中护理情况填写真实、完整。
47.字迹清晰、签名正规。
跌
倒
坠
床
评
估
单
48.所有患者(包括入院和转科患者，3个月以下另行规定)都必须在入院/转科4小时内进行跌倒/坠床评估， 并在电脑上建立评估表和措施表。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
5.在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、脉搏、大便次数、入量、出量、尿量。
6.当日18：00以后入院的病人可不填大便次数。如体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格。
7.新入院、手术后，体温≥37.5℃，三日内每天绘制四次体温。
8.正常体温每天绘制一次。
9.体温≥39℃，4小时记录1次体温，物理降温，按要求记录。
27.出入量每24h于次日7时总结一次，并记录到前1日体温单相应栏内。
28.各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义。
29.抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记。