支付方式改革后医院如何运行..

（3）医保机构的主要管理工作：确定单元付费标准， 其方法与前一种付费方式一致，只不过把获取每一住院病 人既往数据换算成每一单元（住院日等）；排除住院日数 因素，可以较准确地获得药费、诊疗费、材料费等因素对 费用增长影响的信息；由于按住院日付费的标准已经事先 确定，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下， 努力降低诊疗支出，从而达到减少费用开支，增加经济效 益的目的；医保机构管理的焦点集中到患者的投诉、监测 医疗服务质量和分析病种分布变化等工作上，通过准入制
用，患者入院时一次缴清费用，超支不补，结余不退
的一种医疗费用综合管理模式。
单病种（组）定额付费，不是简单的、单一 的医疗费用支付过程、形式、标准。它是系统
的医疗费用综合管理模式。它能科学的规范医
疗行为；它需要科学的测算医疗费用；它可促
使科学的规范就诊过程；它能够充分体现公开
、公正、公平；它更需要严格实行监督、及时
度和协议等方式调整医疗机构的医疗行为。
5、按病种付费
即按疾病诊断付费方案。它的出发点是基于患
者所接受的治疗，与患者的病情有关 ，用大量的临
床数据，采用量化的办法，核算每种条件下资源消
耗的正常值（或平均消耗量）建立起来的。预付标
准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及
有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住
4、按服务单元付费
与按人头付费方式相比，按单元付费 更进一步，它把患者每次住院分解成每天 或其他单元来付费，相对科学一些。
（1）优点：方法比较简便，利于保险人操作，医疗 机构易于接受；有利于鼓励医疗机构提高工作效率； 费用控制效果比较明显；管理成本可以接受。 （2）缺陷：与按人头付费方式一样，同样有诱导医 院选择性收治患者的可能，医院乐于延长患者的住院 日，也可能出现分解患者住院次数的行为，从而达到 增加住院日总数或单元数的目的；医疗机构可能不太 关心服务质量，竞争意识减弱。
收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服
务项目；四是管理成本极高；五是审查工作量大。
（3）医保机构的主要管理工作：几种付费方式中，
按疾病付费可能是最复杂的一种方式，目前只有美国
使用最全面，诊断分类多达近500种，其他国家研究
的多，采用的少。主要管理工作首先是要建立一套科
学的、合理的诊疗规范，在规范的基础上核定各项服
新农合支付方式改革与医院改革
福建医科大学公共卫生学院
郑振佺教授
医 院 补 偿 缺 陷
医疗 劳务 常规 技术 高新 装备
药品 差价
？ ？ 财政补助 业务收入
？
补偿机制
目前业务收入多采用按项目收费（后付制），且以成本的一定 加成为定价依据。
P = C×(1 + r)
L = P-C = C×rwk.baidu.com
P= C+R
二、新农合单病种（组）付费模式简介
（一）单病种（组）定额付费概念
所谓单病种（组）定额付费，是有关部门根据同级 医疗机构同一病种（组）在同一诊断标准、治愈标准 ，一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析
，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物
价变化，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费
进行评估。
单病种（组）定额付费的实质
新农合的单病种（组）付费应该是以按单病种（组）定额 付费，即在定点医疗机构提供医疗服务前，对各病种（组
）确定一个定额的付费标准，当定点医疗机构为参合农民
提供医疗服务后，合作医疗基金和参合农民根据事先已经 确定的单个病种（组）的定额费用支付标准、以病例为单 位对提供服务的机构实行费用支付。 特点：费用支付的标准是在疾病治疗前事先确定的；实际 费用的支付只与病种（组）及事先确定的费用标准相关而 不与实际治疗费用相关。
务价格，据此为按病种支付费用奠定依据，然后根据 每年的经验数据调整支付标准，平衡各医疗机构的利 益关系。审查有特殊理由超标准的案例。
以上五种费用支付方式可以归结为后付制和预付 制。按服务项目付费是典型的后付制形式，其他四种 都为预付制。简便易行的方法，科学性较差，费用控 制效果有限，要么损害患者利益，要么调动不了医疗 服务提供者的积极性。按疾病诊断付费方案的出发点 和科学性是不容质疑的，但要建立起这套体系的难度 也是很大的，调整和完善这套体系更是一项长期的工 作，而且成本极高。此外，推行这种付费方式还必须 得到法律层面的支持，否则，支付标准将成为医保机
基础上测算各病种（组）的费用，对每一病种（
组）的费用补偿标准进行测算，确定参合农民和
合作医疗基金费用的分担比例； 第三步，制定、落实、完善相应的监管制度。
2、单病种（组）定额付费的病种选择
选择的基本程序是通过基线调查，由医疗技术 专家对疾病的诊断及名称进行规范，了解疾病 病种（组）的分布及费用情况，根据确定病种 的原则来选择病种。
总额的相关数据；界定“合理支出”的界线，显
然这项工作必须依赖专业医学权威机构才能完成； 协调患者与医院之间的纠纷。
3、按人头付费 这是在没有完整、高效的管理系统前，
常被社会保险采用的一种方法。按照既往数
据，测算出每一住院人次的花费，再考虑地
域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费
标准。
（1）优点：方法简便易行，医保机构和医疗机构均 易操作；医疗费用控制有效；管理相对简单，管理成 本不高。 （2）缺陷：诱导医疗机构选择性接收病人，如接收 症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者；分 解患者住院次数，以获取更多的“人头”；医院缺乏 竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致 使医疗服务质量下降。
与以下几种不同的付费模式与相关概念比较
单病种限额付费 单病种定额补偿 临床路径(CP)
疾病诊断相关分组（ DRGs ）
疾病诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS）
（二）单病种（组）定额付费的测算 1、基本过程
第一，通过基线调查、病种（组）构成的分析，确 定将要进行定额付费的病种（组） ；
第二步，对所确定病种（组）制定诊疗规范，在此
3、单病种（组）定额标准的确定
应遵循的原则：
（1）兼顾三方的原则。单病种（组）定额支付涉及 到参合农民、定点医疗机构、合作医疗基金等三方的 利益，因此，单病种（组）住院定额付费的实施需要
取得三赢。
（2）参合农民利益保障的原则。新型农村合作医疗 最终的目的是解决农民疾病经济负担的问题，支付方 式的改革首先应有利于减轻农民疾病负担，以保障其
（6）费用相对稳定的原则。
4、单病种（组）定额付费标准确定的方法
单病种（组）费用支付标准应该以标准成本消耗为基础 ，但在实际测量中成本的核算存在很多的难度。对高层次
医疗机构、信息系统完备、条件较好的地区，可以通过制
定临床路径、并测算标准成本来确定费用支付标准。 对于大多数地区，应该首先制定单病种（组）诊疗规范 、临床路径，在此基础上根据每个项目的收费标准和项目 使用频次，扣除不合理费用、加上漏费，测算疾病基本费 用，再在与定点医疗机构协商、谈判的基础上确定最后的 付费标准。
项目付费
相对值付费 点数法、系数法
总定额付费
1、按服务项目付费
这是一种运用最早而又最常用的一种付 费方式。其通常做法是：医疗保险机构根据 参保患者在医院接受服务所花费的费用按收 费单据报销。我国现阶段许多医疗保险仍采 用这种付费方式。
（1）优点：患者方便，容易操作；医保机构、参保人和
医疗机构关系简单。 （2）缺陷：医疗服务价格定价困难；无法约束医疗机构
构和医疗机构永远争论不休的问题。
几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应
根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的
方法运用得当，同样能收到预期效果。纯粹地使
用一种方式的情形也是极少数，现实情况是，把
两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免了很
多困难和问题。总的来说，预付制方法正逐渐成
为付费方式的主流，与后付制相比，预付制更能 调动医疗机构参与风险管理的积极性，同时又容 易达到控制费用增长的目的。
（1）优点：不需要复杂的测算，医疗机构非常容易
接受；管理成本低；医疗费用容易得到控制。
（2）缺陷：医疗机构会主动减少医疗服务的供给，
盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣；确
定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以
界定；弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医
务人员缺乏工作积极性。
（3）医保机构的主要管理工作：收集确定费用
费病种（组）费用负担的分担机制应有利于引导农民合
理利用卫生资源、公平享受合作医疗基金的补偿，同时
要保障合作医疗基金的安全。
（5）促进卫生服务的合理利用与合理提供。合 理用药、合理检查、合理治疗的内涵是在于提供 安全、有效、适宜、经济的服务，支付水平和补
偿方案的设计必需引导各方朝向合理提供、合理
利用方向引导。
（四）审核被选病种（组）的一定
样本， 100 例以下全选， 100 例以
上随机抽100例，分别审核其费用的
合理性。
（五）计算被选病种（组）的次均住
院医疗总费用，低于次均费用的病例占
L′= P - C = R
一、介绍几种医疗保险的 支付方式及其优缺点
政府
保障人群健康 制定相关法规 维护公平公正 体现政府福利
支付医疗费用
医疗 机构
医疗保险机构
提供医疗卫生服务
缴交保费
参保 人
医 疗 保 险 基 本 框 架
医疗服务收付费制度
后付制 预付制
单元服务付费
人次均付费 床日均付费
标准病种 定额付费
5、患者与合作医疗基金支付水平的划分
方法1：根据合作医疗补偿方案设计的补偿比，划分患者
自负与合作医疗基金支付的水平。
方法2：对单病种（组）定额付费病种（组）的患者给予
倾斜，提高补偿水平，激励患者利用服务。由于选择的 病种（组）都是常见病，发病率高，给予倾斜，可以更 大限度的提高参合农民对卫生服务的可及性，促进其健
院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。
（1）优点：支付标准相对更科学，极大地遏制了医疗费用上
涨的趋势，患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内
提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。 （2）缺陷：按疾病诊断付费这种预付制形式的目的是减少过 度利用服务，最终达到费用控制的目标。但是实际操作中又出 现了下列问题：一是医疗机构为减少病人的实际住院日，增加 了门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未 得到有效控制；二是医院不愿收治危重病人；三是部分医院因
的医疗行为，容易造成服务过度；医疗机构缺乏成本控制
意识；刺激医疗机构引入尖端诊疗设备和推销高价格药物； 逆选择的风险增大，医疗费用难以控制；医保机构审查工 作量大，管理成本较高。
（3）医保机构的主要风险控制措施：针对这种付费方式，医保 机构一般采取的费用控制措施为：
一是服务项目和药物、材料按照价格分类供给；
康的发展。但按单病种（组）定额付费患者自负的比例
与按项目付费病种的自负比例差别不宜过大。
三、2011我省
按病种（组）支付改革试点的步骤
（一）选定试点县市区
（二）选定试点医院
（三）选定病种（组） 以 2010 年的数据，拟在试点医院选
择10~15个病种（组），选择病例较多、
医疗费用占较大比例的病种（组）。
二是为参保人设置费用报销免赔额； 三是为参保人设置一定的自负比例； 四是设定报销的最高限额。 这些措施都是针对参保人的，而对医疗机构则没有直接的
控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因。
2、总额付费或总额包干
这是预付制最容易想到的方法。具体 做法：以前期医疗机构总支出为依据，在剔 除不合理支出后按年度拨付给定点医疗机构 费用总额。
健康。
（3）定点医疗机构有合理利益的原则。定点医疗机构 是单病种（组）住院定额付费执行的关键环节，也是农 民能否获得及时的、较高质量服务的关键，因此支付方
式的调整应有利于定点医疗机构改进服务质量、提高服
务效率，同时能获得必要的、合理的利益补充，保障其
可持续发展。
（4）费用合理负担的原则。单病种（组）住院定额付
（3）医保机构的主要管理工作：准确获取既往资料， 时间越长越好，至少要3年；考虑更多的影响因素，除 地域、费用上涨等因素外，还应当考虑医疗技术因素， 定点医疗机构费用的平均水平。 采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医 疗机构希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效 益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。医保机构 在很大程度上要协调医患之间的关系，常通过设定医疗 机构准入制度和协议来限制其医疗行为。