抗生素相关性腹泻中国医科大学附属盛京医院药学部
抗生素相关性腹泻的临床分析
抗生素相关性腹泻的临床分析
王亚丽;林静
【期刊名称】《中国医药》
【年(卷),期】2008(18)7
【摘要】目的：探讨抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）的发病率、危险因素、临床特点及防治措施。
方法：对我院2007．1～2007．12间在我科住院的患者进行回顾性调查分析。
结果：使用抗生素的423例患者有26例发生AAD，发病率为6．1％，AAD的发生与患者高龄、基础疾病严重情况、
抗生素使用种类、联合用药数量及疗程等危险因素相关。
所有AAD患者，经停用、换用抗生素，服用微生态制剂，加强支持治疗后均好转。
结论：合理使用抗生素，严格控制广谱抗生素的使用，保护机体正常的微生态环境，是预防控制医院感染抗生素相关性腹泻的关键措施。
【总页数】2页(P1393-1394)
【作者】王亚丽;林静
【作者单位】清华大学第一附属医院消化内科
【正文语种】中文
【中图分类】R516.1
【相关文献】
1.神经重症患者抗生素相关性腹泻的临床分析 [J], 高琳本;李连弟
2.双歧杆菌三联活菌胶囊联合布拉酵母菌散治疗儿童\r肺炎抗生素相关性腹泻的临
床分析 [J], 万群访;邱文娟;张芬
3.重症监护病房患者抗生素相关性腹泻临床分析 [J], 李沛
4.抗生素相关性腹泻(AAD)的流行病学及临床分析 [J], 解思友
5.重症肺炎临床特点及其并发抗生素相关性腹泻的临床分析 [J], 徐元平;杨辉;魏继红;梅海霞;唐玉珍
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12.)1例抗生素相关性腹泻患者的病例分析 - 栗芳
1例抗生素相关性腹泻患者的病例分析栗芳北京世纪坛医院药剂科一、病例资料：患者男，84岁，70kg，2010.5.17 因“右腹股沟可复性包块3年，不能还纳10小时”入院。
患者3年前无明显诱因出现右腹股沟包块，卧位可消失，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。
10小时前右腹股沟包块再次出现，不能用手还纳，伴下腹痛，无发热，入我院急诊。
患者既往有高血压、冠心病、脑栓塞病史，血压最高170/110mmHg，服药控制在150/90mmHg左右。
入院查体：T 36.3℃，P 76次/分，RR 16次/分，BP 150/90mmHg。
腹软，右腹股沟可见大小约10X8cm包块，质韧，压痛（+），无反跳痛，下腹部压痛（+），无反跳痛，肌紧张。
腹平片示：腹部肠管多发气液平；B超示：右腹股沟可见肠管及液性暗区。
化验：2010.5.17 WBC 8X109/L，NEUT 7.10 X109/L，HGB 146g/L。
入院诊断：右腹股沟嵌顿疝。
二、治疗过程：患者入院后于2010年5月17日行“右腹股沟嵌顿疝松解+疝环充填式无张力修补术”。
后又因“小肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎”予2010年5月19日行“部分小肠切除、肠吻合术”。
术后转入普外ICU。
术后患者禁食，予中心静脉营养等对症支持治疗。
5.20 患者发热T 38℃，考虑可能为术后吸收热，予物理降温。
5.21患者仍发热，T38.7℃，诉腹痛，血常规示：WBC6.31x109/L， LYMPH% 3.8%，MONO% 8.14%，NEUT% 88.1%，考虑腹腔感染重，予抗感染治疗，给予头孢曲松2g，qd，奥硝唑0.25g，q12h 静脉滴注。
5.24 患者发热，查体T 38.7℃，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿罗音，胸片示“双下肺感染可能”，考虑合并肺部感染，继续抗炎等治疗。
5.25患者神清，精神可，查体 T37.9℃，双肺呼吸音粗，双下肺少许湿罗音。
昨日大便次数增多，为9次，密切观察，治疗不变。
抗生素相关性腹泻
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抗生素相关性腹泻
龙源期刊网 抗生素相关性腹泻作者：王世成来源：《家庭医学》2009年第05期顾名思义，抗生素相关性腹泻就是使用抗生素后引起的腹泻。
自英国微生物学家弗莱明在1928年偶然发现了青霉素后，1943年开始大规模工业化生产并用于临床。
青霉素的神奇疗效和接种疫苗预防传染病，成为当年医学领域的两大突破性成果。
1945年，弗莱明与英国的钱恩、澳大利亚的弗洛里因此获得了诺贝尔医学奖。
此后，抗生素如雨后春笋般的不断涌现，至今已有数以百计的不同抗生素问世。
但是，与抗生素显著疗效相伴而行的，是耐药菌株的层出不穷和抗生素的毒副作用。
1970年，口服克林霉素研发成功，成为治疗耐药性金黄色葡萄球菌感染的特效药物。
但在随后的几年里，人们发现克林霉素与致死性伪膜性肠炎有关。
当时对这种肠炎的病原菌并不了解，也无特效治疗方法。
直到1977年，人们才发现其病因是一种梭状芽孢杆菌及其外毒素，抗生素相关性腹泻由此而确立。
近年来，随着抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻不断在世界各地发生。
也不断有致死病例报道。
抗生素相关性腹泻已成为令人关注的公共卫生事件。
虽然人们已经确定，梭状芽孢杆菌是一种革兰染色阳性厌氧菌，能产生外毒素A与外毒素B，引起腹泻，但其发病机制至今仍不明确。
学术界有两种看法，一种认为是内源性致病。
该菌在正常人及新生儿粪便中均能分离出来，很可能是肠道正常菌群之一；滥用抗生素导致菌群失调，使该菌大量繁殖并产生外毒素而致腹泻。
另一种看法是外源性致病。
该菌与痢疾杆菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等均属肠道致病菌，一旦侵人人体便可致病。
现已证实，除万古霉素和某些氨基糖甙类抗生素外，几乎所有的抗生素均可诱发抗生素相关性腹泻，其中首推克林霉素，其他还有头孢霉素、氯霉素、新霉素等，青霉素也偶见报道。
抗生素相关性腹泻的临床表现有轻有重，十分悬殊。
从健康的病菌携带者，到一般性的腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎、爆发性结肠炎，都可发生。
尤其是后两种疾病，可致肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性休克等，病情危重，死亡率高。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展近年来，随着抗生素的广泛应用，与抗生素相关的腹泻问题日益凸显。
抗生素相关性腹泻（AAD）是指在接受抗生素治疗后出现的腹泻症状，其发生率高达5%至35%，严重者甚至会影响患者的生活质量，甚至危及生命。
如何有效地预防和治疗AAD成为临床工作者和研究人员关注的焦点之一。
目前，针对抗生素相关的腹泻问题，已有不少研究取得了一定的进展。
下面将就抗生素相关性腹泻治疗的研究进展进行综述。
一、预防措施1. 选择合适的抗生素部分抗生素易导致肠道微生态失衡，从而引发AAD。
一些研究表明，广谱抗生素如头孢菌素、喹诺酮类抗生素易导致肠道菌群紊乱，从而增加患者发生AAD的风险。
在临床应用抗生素时，应根据患者病情和病原体特点选择合适的抗生素，以减少对肠道菌群的损害。
2. 联合应用益生菌益生菌能够改善肠道微生态，增强肠道黏膜屏障功能，减少有害菌的生长，从而降低患者发生AAD的风险。
目前一些研究建议在应用抗生素的同时联合应用益生菌，以减少抗生素对肠道微生态的损害，进而降低患者发生AAD的概率。
3. 控制抗生素使用过量、滥用抗生素是导致AAD的重要原因之一。
在临床应用抗生素时，应严格控制使用指征，合理使用抗生素，从而减少患者因抗生素使用而发生腹泻的可能性。
二、治疗方法1. 停止使用抗生素一旦患者出现AAD症状，应立即停止使用引起腹泻的抗生素，选择其他适当的抗生素进行治疗。
2. 应用止泻药物若患者的AAD症状较为严重，可考虑使用止泻药物进行治疗。
目前常用的止泻药物包括酚苄啶、沙丁胺醇、地芬诺酯等，这些药物能够有效减少腹泻症状，减轻患者的不适感。
3. 注意饮食调理在治疗过程中，患者需遵循“清淡易消化、多餐少量、少油少糖”的饮食原则，避免进食刺激性食物，以减轻肠道的负担，缓解腹泻症状。
三、新的治疗策略1. 益生菌移植疗法益生菌移植疗法是近年来备受关注的一种治疗策略，该方法通过将健康人的粪便中富含益生菌的部分注入患者体内，恢复患者肠道菌群的平衡，从而减轻或治愈患者的腹泻症状。
最新一例抗生素相关性腹泻的病例分析
一例抗生素相关性腹泻的病例分析前言抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。
Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。
AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %～25 %。
结合本病例对AAD的发病原因及治疗原则进行分析。
一、病史摘要患者：黎XX，女性，88岁，身高160cm，体重62kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发两天”入院，两天前患者于气候变化后再次出现咳嗽咳痰，咳少量白痰，无黄脓痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，活动后加重，尚能平卧，无胸痛心悸，今于我院就诊，为进一步诊治收入院。
病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。
按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。
患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。
二、治疗经过该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。
患者住院期间具体治疗药物包括：(1)盐酸左氧氟沙星注射液0.4g + 果糖注射液12.5g，静滴，qd 12.29-1.2；(2)注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 12.29-1.2；(3)注射用美罗培南 0.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.3-1.12(4)盐酸氨溴索注射剂120mg+0.9%N.S.10ml，静推，qd 12.29-1.12；患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。
结合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考虑耐药G-杆菌感染，更换抗生素为“美罗培南”。
抗生素相关性腹泻
结论
1.AAD的致病菌主要有大肠杆菌，念珠菌，和难辨梭状芽孢杆菌 2.引起成年人ADD的抗生素主要是β-内酰胺酶复合物和头孢菌素类
3.AAD的危险因素包括：年龄≥65 岁、禁食、使用抑酸剂、血清白 蛋白水平≤30 g/L、侵袭性操作、入住ICU、住院时间≥10 d、使用 抗生素种类≥3 种和抗生素用药时间≥10 d
腹泻原因：考虑为哌拉西林他唑巴坦诱发肠道菌群失调，继而导致抗生素相关性腹泻
PART2 文献综合分析
文献综合分析
文献1：老年肺炎继发抗生素相关性腹泻患者的粪便病原学特点及相关危险因素分析
文献综合分析
文献1：老年肺炎继发抗生素相关性腹泻患者的粪便病原学特点及相关危险因素分析
肺炎严重程度 是否应用机械通气
文献综合分析
文献2：我院近二年 161 例抗菌药物相关性腹泻影响因素及肠道感染菌群特征性研究
年龄（≥65岁） 住院时间≥15d
应用时间≥10d
抗生素联用
有创操作
药学监护
禁食
文献综合分析 文献3：我国成人患者抗生素相关性腹泻危险因素的Meta分析
文献综合分析 文献3：我国成人患者抗生素相关性腹泻危险因素的Meta分析
成人AAD患者的粪便病原学特 点及危险因素的分析
汇报人姓名 汇报日期
主要内容
一、选题背景 二、文献综合分析 三、 结论与小结 四、参考文献
03
PART射剂
选题背景
AAD发病 率为530%
选题背景
临床实践：患者AECOPD诊断明确，2.1日入院时大小便正常，给予氨溴索化痰，多索茶 碱扩张气道，布地奈德雾化吸入抗炎，哌拉西林他唑巴坦（4.5g/次,q8h）进行抗感染治疗， 2.4日晚排大便5-6次，为糊样便，无腹痛，无恶心呕吐的情况。给予蒙脱石散，枯草杆菌 二联活菌肠溶胶囊对症处理，考虑患者病情，未停用哌拉西林他唑巴坦。后未再出现腹泻。
抗生素相关性腹泻
发病机制
易引起AAD的抗生素： 林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖甙类或喹诺酮类等
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 % 20 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28（12）。
治 疗
微生态制剂的作用机制 ： 影响肠道局部吞噬细胞功能 增强免疫应答 影响致病菌在肠道定植
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
预 防
合理使用抗生素 要补充微生态制剂，维持正常肠道 生态系统
谢 谢！
•细菌毒素（CD的毒素A、B） 测定证实
病原学
诊 断
还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢疾 、伤寒、食物中毒 等） 肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃疡 性结肠炎 ） 肠道功能性疾病 （肠易激综合征 ） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
发病机制 流行病学 诊断
抗生素相关性腹泻
朱红柳 豫西协和医院肾内科
定 义
抗生素相关性腹泻（antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
发病机制
流行病学 诊断 治疗与预防
发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群0多种
流行病学
致病菌： 1、难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile， CD）：革兰阳性专性厌氧菌 导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD）。 CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
一例抗生素相关性腹泻病例分析
一例抗生素相关性腹泻病例分析一、案例背景知识简介抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的医源性腹泻，5%～30%的患者在抗生素治疗期间或治疗结束后会发生AAD。
老年患者由于存在诸多特殊因素，是ADD的多发高危人群。
国外报道AAD患病率老年患者可高达40%。
本病例患者为80岁高龄，故为ADD的高危人群，通过本病例的学习，应了解抗生素相关性腹泻的鉴别及处理，提高用药安全性。
二、病例内容简介患者，男性，80岁，2007年8月14日体检时经胸部CT发现右下肺结节影。
2007年12月胸部CT平扫+增强检查示：右肺尖段结节影，考虑有部分支气管肺泡癌成分的混合型腺癌可能性大，与2007年8月14日CT片比较病灶增大。
患者拒绝手术治疗。
2008年3月13日行CT引导下肺内肿物穿刺活检，病理示穿刺肺组织见少量肺泡上皮，增生明显，有轻度异型性，高度可疑为细支气管肺泡癌。
3月28日患者行氩氦刀治疗，过程顺利。
2008年5月23日骨扫描（ECT）检查示：胸7椎体及右第4、5前肋异常浓聚，结合病史不除外骨转移病变浓聚病灶。
2008年6月4日起口服盐酸吉非替尼，250mg，每日1次靶向治疗，并给予帕米磷酸二钠控制骨转移。
患者于2008年9月24日、12月31日、2009年3月28日、2009年5月2日全面复查，评价疗效SD，继续口服吉非替尼治疗至今。
2009年6月5日为进一步检查治疗入院。
既往史：患高血压16年，血压最高160/100mmHg，规律服用酒石酸美托洛尔片、硝苯地平缓释片，服药后血压控制满意。
患缺血性心脏病17年，服用复方丹参滴丸，病情稳定。
患糖尿病1年余，服用阿卡波糖，血糖控制满意。
否认食物药物过敏史。
个人史：吸烟50余年，每天20支左右。
入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/76mmHg，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻
第26页
AAD诊疗关键点----
辅助检验
（2）血常规及生化检验: 血常规可见白细胞计数升高,甚至出现类白血
病反应。
因为有穿孔风险,故暴发性重度腹泻患者行结 肠镜检验属相对禁忌。
抗生素相关性腹泻
第30页
AAD诊疗关键点----
辅助检验
（4）影像学检验 X线腹部平片可显示肠麻痹或轻至中度肠管扩
张。 钡灌肠检验对怀疑AAD患者无助于明确诊疗,
且有可能使病情加重危险。 CT扫描可发觉肠壁水肿或炎症表现,对暴发性
抗生素相关性腹泻
第28页
艰难梭菌便培养和毒素检测呈阳性腹泻患者中, 大约50%患者能够经过内镜发觉伪膜。
伪膜多局限于直肠或乙状结肠,也可位于结肠 其它部分。
早期伪膜呈斑点状跳跃分布,深入扩大,隆起,周 围红晕,红晕周围黏膜正常或水肿。
抗生素相关性腹泻
第29页
伪膜可呈黄白色、灰色、灰黄色或黄褐色,隆 起于黏膜,周围绕以红晕,重症病例伪膜可相互 融合成片,甚至可形成伪膜管型。
抗生素相关肠炎(Antibiotics associated colitis,AAC)
艰难梭菌相关性腹泻(Clostridium difficile associated diarrhea,CDAD)
伪膜性肠炎(Pseudomembranous colitis, PMC)
抗生素相关性腹泻
第5页
抗生素相关性腹泻
第13页
AAD危险原因
抗生素种类 患者原因 医疗干预办法及药品 其它
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻——临床表现与实验室检查抗生素会攻击肠道菌群，使得肠道菌群失衡，从而导致抗生素相关性腹泻（AAD）的发生。
那么使用抗生素后出现的腹泻都属于抗生素相关性腹泻吗？抗生素相关性腹泻和其他腹泻病的临床表现有什么不同？如何区别抗生素相关性腹泻与其他腹泻病？AAD的定义及危险因素AAD的定义：在抗生素使用2小时至2个月的过程中，发生的无法用其他原因解释的腹泻——这种腹泻持续时间超过2天，腹泻次数每日在2次以上，大便性状主要为不成形稀便或水样便。
使用抗生素后儿童出现AAD的发病率在6.2%~80%，其中早产儿、婴幼儿（年龄≤3岁）和奶粉喂养的宝宝更容易发生AAD。
几乎所有的抗生素均可引起AAD，其中以广谱抗生素——头孢菌素类（尤其是第三代头孢菌素类）、大环内酯类（如阿奇霉素）和青霉素类（如阿莫西林）最为常见。
此外，联合用药和长疗程使用抗生素出现AAD的风险会更高。
AAD的临床表现儿童AAD的潜伏期一般为2~6天，多数患儿在使用抗生素期间起病，仅有8%~15%在停用抗生素后出现症状。
根据临床表现可以分为以下4型：轻型：最常见，仅表现为每日排2~3次稀便，无全身症状，病程持续2~7天，停用抗生素后腹泻缓解。
中型：明显的腹痛、腹泻，可出现发热、乏力等全身症状，持续时间较长，并且腹泻容易反复。
重型：由于严重菌群失调，可继发条件致病菌感染（如艰难梭菌、白假丝酵母菌），症状重，每日排稀便次数可达30次，同时可伴有发热、腹痛、里急后重等表现。
极重型：除了腹泻症状外，还伴有脱水、电解质紊乱、低蛋白血症等并发症，甚至会出现中毒性巨结肠、肠穿孔、休克等危及生命的情况。
由上可知AAD的临床表现缺乏特异性，需与肠道感染（如鞭毛虫、弧菌、葡萄球菌等）所致急慢性腹泻、慢性胃肠道疾病（如结肠癌、炎症性肠病）、非抗生素药物副作用（泻药、化疗药、非类固醇类抗炎药）等因素相鉴别。
可以通过以下实验室检查来区分。
1.便常规：轻型AAD便常规可无异常，中型、重型、极重型AAD便常规可见白细胞和/或红细胞增多；此外，白假丝酵母菌致病者可镜检发现真菌（注意：使用布拉氏酵母菌散治疗后大便镜检亦可发现真菌）。
2022抗生素相关腹泻(AAD)易误诊
2022抗生素相关腹泻（AAD ）易误诊（全文）抗生素相关腹泻（AAD ）属于药物相关性腹泻的一种，指伴随着抗生素的使用而发生的、无法用其他原因解释的腹泻。
几乎所有抗生素均可引起腹泻，目前临床上AAD的发生常与应用广谱抗生素如头孢菌素类、喹喏酮类和亚胺培南类等有关。
AAD 的临床表现临床常按是否有致病菌与将AAD分为非感染性和感染性。
AAD 发生时间可为应用抗生素初期至停用抗生素2〜6周内，临床表现差异较大。
非感染性AAD较常见，通常临床表现较轻，往往仅有腹泻的表现，对全身状态影响较小。
感染性AAD临床表现通常较重，病人除了腹泻症状外，常可存在发热、腹痛、腹胀、呕吐、低白蛋白血症、血白细胞增高等，亦可存在休克、低钾血症、肾功能不全、中毒性巨结肠、结肠穿孔等严重并发症，甚至出现多器官功能障碍综合征及死亡。
不同病原体引起AAD 的特异表现1、艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，除以上肠道局部症状及全身表现外，结肠镜检查可见肠黏膜上存在黄色或绿色突起样假膜。
2、产酸克雷伯杆菌引起的AAD病人可有血水样便、腹部痉挛、结肠镜检查可见以右半结肠为主的纵行溃疡等。
3、金黄色葡萄球菌致AAD病人常排绿色稀水便，且易合并其他部位金黄色葡萄球菌感染或菌血症，多数病人腹部影像学检查表现为小肠扩张，其内有大量液体积聚。
遇到AAD 如何处理？1、停用或更换抗生素怀疑为AAD 的病人首先应停用抗生素，或更换应用致AAD 风险较低的抗生素。
2、应用止泻剂应用止泻剂影响AAD的临床症状，可影响肠腔内病原体及毒素排出，导致AAD临床症状加重。
如临床必须应用止泻剂，须同时联用抗生素治疗。
3、抗生素治疗轻、中度艰难梭菌AAD 可肠道内应用甲硝唑；重度艰难梭菌AAD 或对甲硝唑治疗反应较差的病人可肠道内应用万古霉素。
对于金黄色葡萄球菌（或MRSA ）AAD 可肠内应用万古霉素，念珠菌AAD 可选用抗真菌药物。
4、肠道菌群调节治疗微生态制剂的作用机制为：重建肠道内正常菌群，恢复其天然屏障功能；免疫调节作用；抑制病原菌生长；调节肠道消化酶与肠道神经系统等。
一例抗生素相关性腹泻病例分析
病例病情发展分析
症状表现
患者最初表现为轻微的腹泻，随着病情发展，腹泻症状逐渐加重， 出现水样便、腹痛等症状。
并发症
长期腹泻可能导致营养不良、脱水、电解质紊乱等并发症，影响 患者的生命健康。
治疗反应
患者经过抗生素治疗，病情一度得到控制，但停药后腹泻症状再 次出现，提示肠道菌群失调未得到根本改善。
病例预防与控制建议
05 总结与展望
病例总结
抗生素使用情况
使用的抗生素种类、剂量、使 用时间等。
诊断与治疗过程
诊断依据、治疗方案、治疗效 果等。
患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾病等。
腹泻症状表现
腹泻次数、大便性状、伴随症 状等。
病例特点与难点
该病例与其他同类病例的异同 点，以及在诊断与治疗过程中 遇到的难点和挑战。
体生长。
诊断过程
询问病史
详细了解患者近期用药史、腹泻症状出现的时间、伴 随症状等。
体格检查
检查患者的一般状况，如体温、脉搏、血压等，以及 腹部检查，观察是否有压痛、反跳痛等。
实验室检查
采集粪便样本进行常规检查和培养，以排除其他常见 病因。
诊断结果
根据患者近期使用抗生素的病史、腹 泻症状和实验室检查结果，综合考虑 诊断为抗生素相关性腹泻。
治疗效果评估
在治疗过程中，定期评估治疗效果，根据评估结 果及时调整治疗方案。
治疗结果
症状缓解
经过及时有效的治疗， 患者的腹泻症状得到明 显缓解，大便次数和性
状恢复正常。
肠道功能恢复
肠道菌群逐渐恢复平衡， 肠道蠕动功能得到改善， 消化吸收功能恢复正常。
病情控制
患者的病情得到有效控 制，未出现并发症或复
抗生素相关性腹泻
发病机制-干扰 代谢
抗生素干扰糖和胆汁酸代谢：抗生素的使用， 肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成短链 脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞 留于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使 具有去羟基作用的细菌数量减少，特别是具有 7α去羟基功能的细菌数量很低时，致使鹅脱 氧胆酸的浓度增加，强烈刺激大肠分泌，常继 发分泌性腹泻。
实验室检查
大便常规检查：一般病例无异常发现， 较严重的病例可出现白细胞或红细胞， 继发霉菌感染时也可直接发现病原。
肠道菌群 的检查
使用抗生素后肠道菌群紊乱是发生AAD的基础，因此针对肠 道菌群紊乱的检查是诊断AAD的基本检查。这类检查包括：
1. 大便直接涂片革兰染色观察法。该法可以估计总细菌数 和观察各类细菌组成比例的大致情况，并由此判断肠道 菌群紊乱程度。该方法简便快速，可直接发现肠道细菌 量是否改变，革兰阳性菌与阴性菌的比例是否失调，球 菌和杆菌的比例是否失调，有无真菌。因此涂片检查与 培养结果对判断AAD有一定的帮助，可提供临床参考。
发病机制-直 接作用
抗生素的直接作用：抗生素所致的 变态反应、毒性作用可直接引起肠粘 膜损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞 内酶（双糖酶）的活性降低，从而导 致吸收障碍性腹泻；某些抗生素（如 大环内酯类）是胃动素受体的激动剂 ，而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦 和十二指肠收缩，引起肠蠕动改变， 导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
相关诊断
一．无腹泻患儿诊断：在使用抗生素后发生腹泻并能排除 基础疾病或其它相关原因所致的腹泻，此情况均要考虑 AAD诊断；若同时有肠道菌群紊乱证据，则诊断AAD基 本成立。
二．腹泻患儿诊断：抗生素使用后出现严重腹泻，不但有 肠道菌群紊乱证据，而且出现大量机会菌变为优势菌或 检出特殊病原菌（CD、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌） 感染证据也是诊断AAD的有力证据。
抗生素相关性腹泻和假膜性小肠结肠炎
抗生素相关性腹泻和假膜性小肠结肠炎
杨大明
【期刊名称】《交通医学》
【年(卷),期】2006(020)003
【摘要】随抗生素在临床广泛应用，发现其肠道并发症多见甚至严重。
据统计15％～25％的腹泻原因与抗生素有关，称之抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）。
引起AAD的原因可能有：抗生素的直接化学性刺激作用；红霉素及同类药物促胃肠动力作用；抗生素诱发肠道菌群失调；抗生素诱发的机会感染，如真菌性肠炎。
多数AAD患者病情呈良性、自限性经过，在停用抗生素后腹泻即止。
但重者可表现为致命性中毒性结肠炎，其中最具代表性的是假膜性小肠结肠炎（pseudomembranous colitis，PMC）。
【总页数】3页(P248-250)
【作者】杨大明
【作者单位】南通大学附属医院消化内科,江苏,226001
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.粪菌移植治疗复发性重度假膜性肠炎1例并文献回顾 [J], 张俊美;王帅;张欣宇;杨雪春
2.儿童艰难梭菌感染致假膜性肠炎1例 [J], 关俊;何磊燕;王玉环;王传清;黄瑛;俞蕙
3.抗生素致伪膜性小肠结肠炎的危险因素及治疗 [J], 干咏华;张睿花
4.抗生素相关性腹泻——伪膜性结肠炎7例临床分析 [J], 林木贤;张厚德
5.伪膜性小肠结肠炎17例临床分析 [J], 阎石;窦运修;孟晓晖
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抗生素相关性腹泻概述.
阿 奇
阿 奇
丙 球
阿 奇
丙 球 丙 球 +
PCT
阿 奇
布 拉 氏 + + 布 拉 氏 + 便 布 拉 氏 +
PCT
阿 奇
布 拉 氏
阿 奇
布 拉 氏 布 拉 氏 布 拉 氏
布 拉 氏 + 便
便
便常规：正常；便轮状病毒：阴性；便细菌培养：阴性；肠道菌群分析：重度失调＞正常
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病例资料——诊断
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病例资料
既往史及个人史：G2P1，足月剖宫产。出生时因呛奶在
门诊完善心脏彩超提示先天性心脏病(具体不清），行
染色体筛查示21-三体综合征。
过敏史及家族史：否认具体药物及食物过敏史，否认家 族遗传代谢性疾病史，否认肝炎结核等传染病接触史。
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病例资料
各菌群及宿主间保持平衡
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发病机制---A肠道菌群紊乱
Ⅰ度失调 抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进了另一部分细 菌生长，造成正常菌群在组成上和数量上的异常变化或移位， 在诱发原因去掉后可逆转为正常比例； Ⅱ度失调 不可逆的比例失调，在Ⅰ度失调基础上菌群由生理
波动转为病理波动；
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1 呋 辛
2 呋 辛
3 呋 辛
4 呋 辛
5 呋 辛
6 呋 辛
7 呋 辛
8 呋 辛
9 呋 辛
10 呋 辛
11 呋 辛
12 吡 肟
13 吡 肟
14 吡 肟
15 吡 肟
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2024抗生素相关性腹泻的预防和诊疗要点(全文)
2024抗生素相关性腹泻的预防和诊疗要点（全文）抗生素相关性腹泻是使用抗菌药物后出现的常见不良反应，与继发性肠道菌群紊乱所致肠道碳水化合物和胆汁酸代谢降低及条件致病菌感染等机制相关，儿童尤其是婴幼儿和危重症住院患儿是高危人群。
抗生素相关性腹泻的潜伏期一般为2~6ell，典型病例通常在停用抗菌药物期间起病。
临床上最常见的是轻型（稀便，2~3次／d,持续时间短），重型（腹泻可10~20次／d,可达30次／d,可伴有发热、腹部不适和里急后重等）是指在严重菌群紊乱基础上继发条件致病菌如艰难梭菌或白假丝酵母菌等感染。
抗生素相关性腹泻的诊断依据是近期曾使用或正在使用抗菌药物后出现无法用其他原因解释的腹泻。
产毒素型艰难梭菌才能引起艰难梭菌感染。
需取粪便样本进行病原学检查。
肠道菌群失调分为3度，1度菌群失调为细菌总数略微减少(101~500个细菌／高倍油浸镜视野）；革兰阳性杆菌略有减少；革兰阴性杆菌稍有增加或革兰阳性球菌增加。
II度菌群失调为细菌总数明显减少(11~100个细菌／高倍油浸镜视野）；革兰阳性杆菌显著减少；革兰阴性杆菌明显增加；革兰阳性球菌较正常增多；杆菌和球菌比例倒置；类酵母菌和梭菌明显增多。
田度菌群失调为细菌总数极度减少(<10个细菌／高倍油浸镜视野），仅见某种优势菌群，常见葡萄球菌、类酵母菌或艰难梭菌等。
严格掌握使用抗菌药物指征是预防抗生素相关性腹泻的根本措施，宜根据病情尽量选用对肠道菌群影响较小或窄谱或抗生素相关性腹泻发生风险低的药物。
益生菌预防适应证：(1)使用广谱类抗菌药物如B内酰胺类、大环内酣类、喳诺酮类和抗厌氧菌抗菌药物；（2）使用经肝脏代谢或胆汁排泄且在粪便中药物浓度明显增高的抗菌药物，如红霉素和克林霉素及静脉用头玸眽酮；(3)预计抗菌药物疗程较长；（4)联合使用抗菌药物；（5)其他情况，如早产儿、低出生体重儿、有并发症和曾经发生过抗生素相关性腹泻或艰难梭菌相关性腹泻。
强烈推荐布拉酵母菌CNCM1-745和鼠李糖乳杆菌GG用千预防抗生素相关性腹泻。
危重患者抗生素相关性腹泻
危重患者抗生素相关性腹泻作者：刘田来源：《医学信息》2014年第15期摘要：抗生素相关性腹泻的发生，目前多认为是抗生素的使用破坏了肠道菌群的自然生态平衡，耐药菌或条件致病菌大量繁殖，导致肠道菌群失调而出现的腹泻。
由于危重患者病情重而复杂，各种有创的诊疗操作较多，且老年患者比例大，目标性/预防性抗感染治疗多使用广谱抗生素等多个因素影响下，危重患者发生抗生素相关性腹泻的比例较高。
对于高危患者，合理使用抗生素是关键，根据患者的个体差异做积极地预防，可降低危重患者抗生素相关性腹泻的发生。
一旦出现相关临床表现，排除其他原因引起的腹泻，应尽早采取合理的治疗干预措施。
关键词：危重症；抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是抗生素应用后常见的临床并发症。
危重患者存在病情危重、自身免疫力低下、侵入性操作多等特点，严重感染者抗生素选择常常为联合用药，起点高、覆盖率广，高危患者则往往要预防性使用抗菌药物避免感染发生，应重视抗生素相关性腹泻的预防[1,2]。
本文就危重患者抗生素相关性腹泻的主要危险因素及其预防和治疗措施做一综述。
1危重患者发生AAD的相关危险因素肠道是人体最大的细菌库，正常状态下肠道菌群相互制约，形成相对稳定的微生态系统，构成宿主肠道的生物屏障。
这些正常菌群是维持肠道功能，维持肠粘膜屏障完整、抑制条件菌生长、防止菌群一位的重要因素。
当这种平衡被打破，便会引起肠道菌群紊乱。
1.1抗生素的使用几乎所有的抗生素都能诱发AAD[3]，其发生的概率取决于抗生素的抗菌谱、肠腔内抗菌药物的浓度、药物使用剂量及途径等。
危重患者多为严重的感染、休克、创伤，或合并复杂基础疾病的术后患者，且高龄患者比例高，院内感染又多为耐药菌，抗生素选择往往是使用广谱、高级的抗生素或联合使用抗生素，这是ICU内AAD发生率高的重要因素。
此外，目前抗生素使用不规范、更换频繁、2种及以上抗生素的联合应用、使用时间长等情况，更加大了AAD的发生率[4]。
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28
29
病例分析
? 患者入院第26天出现腹泻，5次/天。 ? 药师建议：考虑腹泻与长时间应用抗生素（头孢他啶）有
关，应急查便找霉菌和测定便球杆比例，进行痰培养及药 敏试验。 ? 便球杆比回报：可见多数革兰阴性（G－）杆菌和球菌， 少数革兰阳性（G+）杆菌，极少数G+球菌。 ? 患者体温为 38.7℃，加用去甲万古霉素（0.4 g，鼻饲， 每8小时1次）+地衣芽孢杆菌活菌胶囊（0.5 g，鼻饲， tid）。 ? 患者4天后排便次数减少，药敏试验回报：铜绿假单胞菌， 对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感。8天后腹泻缓解。
抗生素相关性腹泻
ICU 临床药师
1
2
3
定义
抗生素相关性腹泻 （antibiotic
associated diarrhea ,简称AAD）是指应 用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最 常见的医源性腹泻。
? 发生率因不同抗菌药物而异 ? 5%-39%
4
发病机制
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
15.33mg/L （先前也有类似研究） ? 推荐：首剂量给予250 or 500mg ，qid，24-48h
27
安全性评估： ? 11例患者于第一日和第三日进行了血浓度
监测（1~0.77mg/L） ? 即使0.5g，qid（肾衰患者）浓度通常
1mg/L ? 接受高剂量的患者（无论是否存在肾功能
衰竭）都没有出现高血药浓度。 推荐：一般没有必要监测（除非终末期肾衰、
9
流行病学
? 致病菌 ： 难辨梭状芽孢杆菌 （Clostridium difficile ，
CD与下列并发症有关 : 20 ～30%的抗生素相关性腹泻， 50 ～75%的抗生素相关性肠炎 90% 以上的伪膜性肠炎
10
Clostridium difficile的电镜下形态
11
诊 断---医院感染诊断标准（2008试行版）
P
administered （/例）
》4
267
123（43%） 10.4±4.5
0.4
《3
187
91（49%） 7±4.1
0.15
26
讨论
吸收程度：
? 剂量与便中药量成比例。 ? 对于大多数，高剂量不一定比低剂量更有效（低
剂量也可能 500-1000times 》MIC） ? 便频次确实可以影响其便中浓度 ? 但即便如此， 100-1000 times 》MIC ? 因此，高剂量一般来说并不具备临床意义 ? 但1例患者125mg，qid，po，第一日便中浓度
? Low does：0.125g，qid，po
? High does：0.25 or 0.5g，qid，po
21
22
试验结论：
? 1.无论是否存在CDI，便中浓度无显著性差 异。
? 2.便中浓度VS 剂量范围如Figue 1.
23
24
25
便频次（ /d） Does
High does
治疗疗程
20
实验设计
? 200901~200911
? 条件：年龄》18；24h》3次腹泻；怀疑CDI，并接受Van； 用药大于48h入组；
? 时间：口服Van~出院
? 样品收集：粪便：前三日，tid；以后11日，qd收集。
?
血样：第一日、第三日（血药浓度监测）
? 分组：stool frequency during the initial 72h：》4or 《3 stools per day（median valu群及宿主间保持平衡
过 路菌
5
发病机制
抗生素的长期或 不适当应用
其他高 危因素
平衡被破坏
优势菌群的原籍菌
条件致病菌 过 路菌
菌群失调
6
平衡时菌群状态
7
菌群失衡状态
8
概念
? 抗菌药物相关性腹泻 AAD：单纯性腹泻、 结肠炎、伪膜性肠炎
? 伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis， PMC）是AAD的严重类型：难辨梭状芽孢杆菌
32
1例病毒性脑炎
? 患者在收入危重症监护室的54天 ? 发生3次严重腹泻
药物所致腹泻 抗生素相关性腹泻 肠内营养不耐受性腹泻。
33
腹泻症的诊疗流程
病史＋体格检查
感染性
是否存在如下情况 ?炎症性血性腹泻 ?严重脱水 ?高热 ?严重腹痛 ?病程>3天 ?社区爆发 ?宿主免疫力低下
非感染性 病因与对症治疗
危险 因素
临床 表现
病原学
13
14
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况第3代头孢
喹诺酮类
30
青霉素类
20 %
10
碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢
0
大环内酯类
其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28 （12）。
15
PMC的诊断
? C. difficile毒素鉴定对PMC有相当重要的意 义，只要粪便中存在毒素，即使培养阴性 亦可确定诊断。（ELSIA）
对症治疗，如口服补
无
液盐，抗腹泻药物
治愈
有
治疗无反应
补充液体和电解质
实验室检查
如全血细胞计数、血生化、粪便检查， 必要时进行肠镜检查
抗病原治疗 抗腹泻治疗
34
18
CDI是医院获得性腹泻的主要原因
? 甲硝唑优势：花费少；选择性压力低，同 万古霉素一样有效（大多数）
? 万古霉素优势：严重病例；再发病例（使 用甲硝唑复发）；高浓度（几百倍>MIC）；
? 有报道0.125 、0.5g无区别？
19
0.125g，qid，po（轻）？ 0.25 or 0.5g qid ，po（中重）？
? 内镜检查是诊断ACC、PMC快速而可靠的 方法，通过内镜不仅可直视结肠粘膜病变 特点，并可追踪判断治疗效果。
17
治疗
1、停用相关抗生素 2、腹泻的治疗 3、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天 ?口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静
脉用药 ?口服万古霉素125mg-500mg，qid 4、营养/支持治疗