抗生素相关性腹泻-张翔
重症肺炎与抗生素相关性腹泻临床认识
发病机制肠道菌群紊
乱
• 抗生素使肠道菌群紊乱是发生和发展的基础
• 度失调：抗生素抑制或杀灭一部分细菌，促进 了另一部分细菌生长，造成正常菌群在组成上 和数量上的异常变化或移位，在诱发原因去掉 后可逆转为正常比例；
• 度失调：不可逆的比例失调，在度失调基础上 菌群由生理波动转为病理波动；
• 度失调：原来的正常菌群大部分被抑制，少数 机会菌成为优势状态，条件致病菌数量异常增 多，肠道粘膜屏障损伤，消化吸收代谢受到影 响，从而导致。
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
第3代头孢
喹诺酮类
30
青霉素类
20
碳青霉烯类
%
第4代头孢
10
第2代头孢
0
大环内酯类
其他 郑松柏 等。《上海医学》，，（）。
• 发病机制 • 流行病学 • 诊断 • 治疗与预防
流行病学
发生率视不同抗生素而异，约为～ 危险因素： 抗生素种类 应用抗生素时间长短 病人的年龄(<岁或>岁) 基础疾病和原发病的严重度，过去有否
•重型：患者指在严重肠道菌群紊乱基础上继发特殊 条件致病菌感染（如难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡 萄球菌、白色念珠菌等）；
还必须排除以下情况： 各种类型的感染性腹泻 （如细菌性痢疾、
伤寒、食物中毒等） 肠道器质性疾病 （如结肠直肠癌、溃疡性
结肠炎） 肠道功能性疾病 （肠易激综合征） 其他有除抗生素以外明确原因的腹泻
• 抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜损 害和肠上皮纤毛萎缩；
• 引起细胞内酶（双糖酶）的活性降低，从而导致吸收障 碍性腹泻；
发病机制 药理学效应致肠道动力的
改变
• 某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂；
老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻的临床特征与治疗策略研究
老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻的临床特征与治疗策略研究【摘要】老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻是临床常见并且容易被忽视的并发症。
本研究旨在探讨这种腹泻的临床特征与治疗策略。
通过对患者临床特征的分析发现，腹泻常伴有腹痛、腹胀等症状，严重影响患者生活质量。
抗生素相关性腹泻的发病机制主要与抗生素破坏肠道菌群平衡相关。
在治疗方面，采用调整抗生素种类、联合益生菌等策略能有效缓解症状。
建议在用药前进行菌群检测以个体化给药，并在治疗过程中严格监测患者肠道状态。
本研究有助于提高对老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻的认识，并针对性地制定治疗方案，有望在临床实践中发挥积极作用。
【关键词】老年重症、细菌性肺炎、抗生素、腹泻、临床特征、危害性、发病机制、治疗策略、预防措施、研究结论、临床意义、局限性分析。
1. 引言1.1 研究背景肺炎是老年重症患者常见的严重疾病之一，而细菌性肺炎则是老年重症患者中最常见的类型之一。
抗生素是治疗细菌性肺炎的主要药物，但是抗生素的使用也常常会引发一系列不良反应，其中最常见的就是抗生素相关性腹泻。
抗生素相关性腹泻对老年重症患者的恢复和康复造成了严重影响，甚至可能导致更严重的健康问题。
了解老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻的临床特征以及有效的治疗策略对于提高患者的治疗效果和生存率具有重要意义。
本研究旨在深入探讨老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻的临床特征与治疗策略，为临床医生提供更科学、有效的治疗方案，从而提高患者的生存质量和康复速度。
通过本研究可以为临床实践提供一定的参考价值，同时也为未来进一步深入研究老年重症患者抗生素相关性腹泻提供基础。
1.2 研究目的老年重症细菌性肺炎患者抗生素相关性腹泻的临床特征与治疗策略研究的目的是为了深入探讨该群体中抗生素相关性腹泻的特点及治疗策略，为临床医生提供更有效的诊疗方案，减少患者的不良反应和并发症发生，提高患者的生存率和生活质量。
一例抗生素相关性腹泻的病例分析
一例抗生素相关性腹泻的病例分析前言抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。
Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。
AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %～25 %。
结合本病例对AAD的发病原因及治疗原则进行分析。
一、病史摘要患者：黎XX，女性，88岁，身高160cm，体重62kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发两天”入院，两天前患者于气候变化后再次出现咳嗽咳痰，咳少量白痰，无黄脓痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，活动后加重，尚能平卧，无胸痛心悸，今于我院就诊，为进一步诊治收入院。
病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。
按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。
患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。
二、治疗经过该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。
患者住院期间具体治疗药物包括：(1)盐酸左氧氟沙星注射液0.4g + 果糖注射液12.5g，静滴，qd 12.29-1.2；(2)注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 12.29-1.2；(3)注射用美罗培南 0.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.3-1.12(4)盐酸氨溴索注射剂120mg+0.9%N.S.10ml，静推，qd 12.29-1.12；患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。
结合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考虑耐药G-杆菌感染，更换抗生素为“美罗培南”。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展抗生素是遏制细菌繁殖的一种有效方法，但同时也会对肠道微生态产生影响。
抗生素与肠道微生物群的变化可能导致腹泻的发生。
抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指抗生素使用后引起的腹泻，其中严重程度不一。
近年来，AAD的发病率不断增加，已成为临床上常见的不良反应之一，其治疗方法也逐渐升级。
1. 治疗原则AAD的治疗原则是解除症状、缓解腹泻、维持水和电解质平衡和保护肠道生态系统。
AAD患者若合并其他消化系统疾病，如高胆汁酸血症、消化酶缺乏症、乳糖不耐受等，则需针对原疾病的治疗。
因此，在选择治疗方案时应考虑到患者的个体差异及具体情况。
2. 治疗药物2.1. 益生菌益生菌是一种微生物菌群，在肠道中发挥着维持肠道微生态平衡、促进营养物质吸收及促进消化等作用。
因此，益生菌常常被作为治疗AAD的主要药物。
有研究表明，益生菌具有显著的预防和治疗AAD的作用。
常用的益生菌包括嗜酸乳杆菌、双歧杆菌、乳杆菌等。
临床中，常用的益生菌组合包括双歧乳杆菌+嗜酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌+古生菌、乳酸菌+双歧杆菌等。
2.2. 保护肠粘膜药物由于抗生素的使用可能破坏肠道黏膜，从而增加肠道细菌的侵袭和感染，加重了腹泻的程度和持续时间，因此保护肠道黏膜就成为了治疗AAD的一个重要环节。
常用的保护肠道黏膜药物主要有鱼油、黄芪、复方芦荟凝胶、西洋参、甘草酸二钾等。
这些药物可以增加肠道黏膜抗损伤能力，促进肠道上皮细胞的修复。
2.3. 消化酶AAD的发病机制涉及肠道微生态平衡紊乱和肠道消化酶活力下降。
因此，适当使用消化酶也能缓解腹泻症状。
常用的消化酶药物有胃蛋白酶、牛胰酶等。
常规抗生素治疗不当，可能导致肠道中的毒素聚积、休克和败血症等严重并发症，此时需要病区加强对症治疗，对相关症状采取积极有效的对策。
可以适当应用抗菌药物，如甲硝唑、莫西沙星等。
3. 功效及适用人群针对不同的病情，选择不同的治疗方法能够有效改善患者症状。
抗生素相关性腹泻
龙源期刊网 抗生素相关性腹泻作者：王世成来源：《家庭医学》2009年第05期顾名思义，抗生素相关性腹泻就是使用抗生素后引起的腹泻。
自英国微生物学家弗莱明在1928年偶然发现了青霉素后，1943年开始大规模工业化生产并用于临床。
青霉素的神奇疗效和接种疫苗预防传染病，成为当年医学领域的两大突破性成果。
1945年，弗莱明与英国的钱恩、澳大利亚的弗洛里因此获得了诺贝尔医学奖。
此后，抗生素如雨后春笋般的不断涌现，至今已有数以百计的不同抗生素问世。
但是，与抗生素显著疗效相伴而行的，是耐药菌株的层出不穷和抗生素的毒副作用。
1970年，口服克林霉素研发成功，成为治疗耐药性金黄色葡萄球菌感染的特效药物。
但在随后的几年里，人们发现克林霉素与致死性伪膜性肠炎有关。
当时对这种肠炎的病原菌并不了解，也无特效治疗方法。
直到1977年，人们才发现其病因是一种梭状芽孢杆菌及其外毒素，抗生素相关性腹泻由此而确立。
近年来，随着抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻不断在世界各地发生。
也不断有致死病例报道。
抗生素相关性腹泻已成为令人关注的公共卫生事件。
虽然人们已经确定，梭状芽孢杆菌是一种革兰染色阳性厌氧菌，能产生外毒素A与外毒素B，引起腹泻，但其发病机制至今仍不明确。
学术界有两种看法，一种认为是内源性致病。
该菌在正常人及新生儿粪便中均能分离出来，很可能是肠道正常菌群之一；滥用抗生素导致菌群失调，使该菌大量繁殖并产生外毒素而致腹泻。
另一种看法是外源性致病。
该菌与痢疾杆菌、沙门氏菌、霍乱弧菌等均属肠道致病菌，一旦侵人人体便可致病。
现已证实，除万古霉素和某些氨基糖甙类抗生素外，几乎所有的抗生素均可诱发抗生素相关性腹泻，其中首推克林霉素，其他还有头孢霉素、氯霉素、新霉素等，青霉素也偶见报道。
抗生素相关性腹泻的临床表现有轻有重，十分悬殊。
从健康的病菌携带者，到一般性的腹泻、结肠炎、伪膜性肠炎、爆发性结肠炎，都可发生。
尤其是后两种疾病，可致肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症、中毒性休克等，病情危重，死亡率高。
抗生素相关性腹泻
抗生素相关性腹泻
一、概述
抗生素相关性腹泻（AAD）是指应用抗菌药物后发生的与抗菌药物有关的腹泻。
1.发病率为5%～25%。
多发生于应用抗生素后5～10天，早可在用药第1日，迟可至停药后6周。
2.多为水样便、糊样便、常伴有痉挛性腹痛，重者可出现发热、腹部绞痛、血便、假膜性肠炎。
3.各年龄组均可发病，但老年人居多。
4.几乎所有抗生素均可诱发AAD，包括万古霉素、甲硝唑，以广谱青霉素最常见，其次是头孢菌素类、氨基糖苷类。
二、诊断要点
1.任何患者在接受抗生素治疗2个月内或住院72小时以后发生腹泻。
2.粪便为水样、糊样，每日≥3次，连续2日以上。
3.应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
三、病原学特点
常见致病菌包括：难辨梭状芽孢杆菌、产酸克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、白念珠菌、变形杆菌属、假单胞菌属等。
其中难辨梭菌最为常见，20%～25%AAD和95%的假膜性肠炎均能检测出该菌。
四、控制措施
1.合理应用抗生素
（1）严格控制广谱抗生素的使用，保护肠道正常菌群。
（2）尽早进行病原学送检，并根据结果调整抗菌药物。
（3）根据经验治疗与微生物检测结果尽可能转换使用窄谱抗菌药物。
（4）每天评估抗菌药物使用的必要性。
2.补充微生态制剂
（1）循证证据表明益生菌能有效预防抗生素相关性腹泻，可使其危险性下降50%左右。
（2）常用的益生菌制剂包括乳酸杆菌、双歧杆菌、嗜热链球菌、保加利亚乳杆菌等。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展近年来，随着抗生素的广泛应用，与抗生素相关的腹泻问题日益凸显。
抗生素相关性腹泻（AAD）是指在接受抗生素治疗后出现的腹泻症状，其发生率高达5%至35%，严重者甚至会影响患者的生活质量，甚至危及生命。
如何有效地预防和治疗AAD成为临床工作者和研究人员关注的焦点之一。
目前，针对抗生素相关的腹泻问题，已有不少研究取得了一定的进展。
下面将就抗生素相关性腹泻治疗的研究进展进行综述。
一、预防措施1. 选择合适的抗生素部分抗生素易导致肠道微生态失衡，从而引发AAD。
一些研究表明，广谱抗生素如头孢菌素、喹诺酮类抗生素易导致肠道菌群紊乱，从而增加患者发生AAD的风险。
在临床应用抗生素时，应根据患者病情和病原体特点选择合适的抗生素，以减少对肠道菌群的损害。
2. 联合应用益生菌益生菌能够改善肠道微生态，增强肠道黏膜屏障功能，减少有害菌的生长，从而降低患者发生AAD的风险。
目前一些研究建议在应用抗生素的同时联合应用益生菌，以减少抗生素对肠道微生态的损害，进而降低患者发生AAD的概率。
3. 控制抗生素使用过量、滥用抗生素是导致AAD的重要原因之一。
在临床应用抗生素时，应严格控制使用指征，合理使用抗生素，从而减少患者因抗生素使用而发生腹泻的可能性。
二、治疗方法1. 停止使用抗生素一旦患者出现AAD症状，应立即停止使用引起腹泻的抗生素，选择其他适当的抗生素进行治疗。
2. 应用止泻药物若患者的AAD症状较为严重，可考虑使用止泻药物进行治疗。
目前常用的止泻药物包括酚苄啶、沙丁胺醇、地芬诺酯等，这些药物能够有效减少腹泻症状，减轻患者的不适感。
3. 注意饮食调理在治疗过程中，患者需遵循“清淡易消化、多餐少量、少油少糖”的饮食原则，避免进食刺激性食物，以减轻肠道的负担，缓解腹泻症状。
三、新的治疗策略1. 益生菌移植疗法益生菌移植疗法是近年来备受关注的一种治疗策略，该方法通过将健康人的粪便中富含益生菌的部分注入患者体内，恢复患者肠道菌群的平衡，从而减轻或治愈患者的腹泻症状。
最新一例抗生素相关性腹泻的病例分析
一例抗生素相关性腹泻的病例分析前言抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。
Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。
AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %～25 %。
结合本病例对AAD的发病原因及治疗原则进行分析。
一、病史摘要患者：黎XX，女性，88岁，身高160cm，体重62kg；因“反复咳嗽咳咳痰气喘十余年，再发两天”入院，两天前患者于气候变化后再次出现咳嗽咳痰，咳少量白痰，无黄脓痰，无咯血及痰中带血，伴胸闷气喘，活动后加重，尚能平卧，无胸痛心悸，今于我院就诊，为进一步诊治收入院。
病程中无畏寒发热，无盗汗、消瘦，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无尿少及下肢浮肿，食纳欠佳，睡眠可，大小便如常。
按慢性阻塞性肺疾病急性加重收入我院治疗。
患者既往无其他长期用药史，否认食物及药物过敏史。
二、治疗经过该患者慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断基本明确，治疗过程以抗感染、化痰治疗为主。
患者住院期间具体治疗药物包括：(1)盐酸左氧氟沙星注射液0.4g + 果糖注射液12.5g，静滴，qd 12.29-1.2；(2)注射用哌拉西林他唑巴坦4.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 12.29-1.2；(3)注射用美罗培南 0.5g + 0.9% N.S. 100ml，静滴，q8h 1.3-1.12(4)盐酸氨溴索注射剂120mg+0.9%N.S.10ml，静推，qd 12.29-1.12；患者入院后先给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天后，患者咳嗽咳痰未见明显改善，痰少不易咳出，复查痰涂片示G+球菌、G-球菌各少许。
结合患者既往有“糖尿病、慢性阻塞性肺病”病史，考虑耐药G-杆菌感染，更换抗生素为“美罗培南”。
一例抗生素相关性腹泻病例分析
一例抗生素相关性腹泻病例分析一、案例背景知识简介抗生素相关性腹泻（antibiotic associated diarrhea，AAD）是指应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的医源性腹泻，5%～30%的患者在抗生素治疗期间或治疗结束后会发生AAD。
老年患者由于存在诸多特殊因素，是ADD的多发高危人群。
国外报道AAD患病率老年患者可高达40%。
本病例患者为80岁高龄，故为ADD的高危人群，通过本病例的学习，应了解抗生素相关性腹泻的鉴别及处理，提高用药安全性。
二、病例内容简介患者，男性，80岁，2007年8月14日体检时经胸部CT发现右下肺结节影。
2007年12月胸部CT平扫+增强检查示：右肺尖段结节影，考虑有部分支气管肺泡癌成分的混合型腺癌可能性大，与2007年8月14日CT片比较病灶增大。
患者拒绝手术治疗。
2008年3月13日行CT引导下肺内肿物穿刺活检，病理示穿刺肺组织见少量肺泡上皮，增生明显，有轻度异型性，高度可疑为细支气管肺泡癌。
3月28日患者行氩氦刀治疗，过程顺利。
2008年5月23日骨扫描（ECT）检查示：胸7椎体及右第4、5前肋异常浓聚，结合病史不除外骨转移病变浓聚病灶。
2008年6月4日起口服盐酸吉非替尼，250mg，每日1次靶向治疗，并给予帕米磷酸二钠控制骨转移。
患者于2008年9月24日、12月31日、2009年3月28日、2009年5月2日全面复查，评价疗效SD，继续口服吉非替尼治疗至今。
2009年6月5日为进一步检查治疗入院。
既往史：患高血压16年，血压最高160/100mmHg，规律服用酒石酸美托洛尔片、硝苯地平缓释片，服药后血压控制满意。
患缺血性心脏病17年，服用复方丹参滴丸，病情稳定。
患糖尿病1年余，服用阿卡波糖，血糖控制满意。
否认食物药物过敏史。
个人史：吸烟50余年，每天20支左右。
入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/76mmHg，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常。
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展
抗生素相关性腹泻治疗的研究进展抗生素是一类广泛使用的药物，用于治疗各种细菌感染。
然而，抗生素使用也会导致一些不良反应，其中之一就是抗生素相关性腹泻（Antibiotic-Associated Diarrhea，AAD）。
AAD是指在使用抗生素后出现的腹泻，其中轻度腹泻的发生率约为5%至20%，重度腹泻的发生率约为1%至10%。
AAD的发生机制复杂，可能与抗生素对肠道微生物群的干扰有关。
治疗AAD的方法有很多，本文将对相关研究进行综述。
预防性治疗预防性治疗是指在使用抗生素前或同时使用一些药物以预防AAD的发生。
最常用的方法是使用益生菌，包括乳酸菌和双歧杆菌等。
这些微生物可以竞争性地占领肠道，减少病原菌对肠道的侵袭。
据一项研究表明，使用益生菌可以降低AAD的发生率，其中乳酸菌的效果最为显著。
另外，一些研究还发现使用益生菌可以缩短腹泻的持续时间。
除了益生菌，抗菌素类的药物也可以用于预防AAD。
最常用的是甲硝唑，它可以杀灭肠道中的厌氧菌，减少病原菌的生长。
然而，这种药物可能会导致厌氧菌的抗药性增强，使其在肠道中更难清除。
另外，使用甲硝唑也存在一定的副作用，如恶心、呕吐等，使得其并非理想的预防性治疗方法。
对症治疗对症治疗是指在AAD已经发生时采取的一系列治疗措施。
其中最基本的是补充水分、电解质和营养物质，以避免脱水和营养不良。
此外，还可以使用止泻药物，如鸦胆子、洛哌丁胺等，以减轻腹泻症状。
然而，这些药物存在一定的副作用，如便秘、头晕、口干等，不宜长期使用。
近年来，一些新型药物被用于治疗AAD。
其中最引人注目的是菌株VO1的毒素结合剂（Toxin Binder），它可以结合肠道中的众多毒素，使其失去活性，从而减轻腹泻症状。
该药物还可以减轻病原菌对肠道的侵袭，保护肠道粘膜完整性。
尽管该药物效果明显，但是其价格较高，目前仅在特定疾病的治疗中使用。
总体来说，预防性治疗可以有效降低AAD的发生率，预防腹泻的出现，而对症治疗则是针对已经出现的腹泻进行的治疗，旨在减轻症状，并保护肠道健康。
一例抗生素相关性腹泻病例分析
病例病情发展分析
症状表现
患者最初表现为轻微的腹泻，随着病情发展，腹泻症状逐渐加重， 出现水样便、腹痛等症状。
并发症
长期腹泻可能导致营养不良、脱水、电解质紊乱等并发症，影响 患者的生命健康。
治疗反应
患者经过抗生素治疗，病情一度得到控制，但停药后腹泻症状再 次出现，提示肠道菌群失调未得到根本改善。
病例预防与控制建议
05 总结与展望
病例总结
抗生素使用情况
使用的抗生素种类、剂量、使 用时间等。
诊断与治疗过程
诊断依据、治疗方案、治疗效 果等。
患者基本信息
患者年龄、性别、基础疾病等。
腹泻症状表现
腹泻次数、大便性状、伴随症 状等。
病例特点与难点
该病例与其他同类病例的异同 点，以及在诊断与治疗过程中 遇到的难点和挑战。
体生长。
诊断过程
询问病史
详细了解患者近期用药史、腹泻症状出现的时间、伴 随症状等。
体格检查
检查患者的一般状况，如体温、脉搏、血压等，以及 腹部检查，观察是否有压痛、反跳痛等。
实验室检查
采集粪便样本进行常规检查和培养，以排除其他常见 病因。
诊断结果
根据患者近期使用抗生素的病史、腹 泻症状和实验室检查结果，综合考虑 诊断为抗生素相关性腹泻。
治疗效果评估
在治疗过程中，定期评估治疗效果，根据评估结 果及时调整治疗方案。
治疗结果
症状缓解
经过及时有效的治疗， 患者的腹泻症状得到明 显缓解，大便次数和性
状恢复正常。
肠道功能恢复
肠道菌群逐渐恢复平衡， 肠道蠕动功能得到改善， 消化吸收功能恢复正常。
病情控制
患者的病情得到有效控 制，未出现并发症或复
呼吸内科患者抗生素相关性腹泻50例临床分析
呼吸内科患者抗生素相关性腹泻50例临床分析
殷学明
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2015(031)015
【摘要】目的:分析呼吸内科患者抗生素相关性腹泻(ADD).方法:2008年6月-2013年6月收治抗生素相关性腹泻患者50例,回顾性分析临床资料.结果:抗生素在常规剂量的时候,相关性腹泻的发生及严重程度与抗生素种类无关,在给药途径、预防用抗生素差异也没有其显著性.轻症患者用药 3~4 d 后,病情明显改善,用药 1 周后症状消失.重症患者用药时间较长,可达2~3周,2例患者(均为脓血便)因原发病死亡.结论:呼吸内科住院患者很容易出现抗生素相关性腹泻,应该根据患者病理生理特征、药敏实验、抗生素药理学特点等来合理选择抗生素,减少联合用药及侵袭性操作,及时补充益生菌以稳定肠道菌群.
【总页数】2页(P48,50)
【作者】殷学明
【作者单位】214207 江苏省宜兴市十里牌医院
【正文语种】中文
【相关文献】
1.呼吸内科患者抗生素相关性腹泻探讨 [J], 刘志浩;
2.呼吸内科患者抗生素相关性腹泻探讨 [J], 刘志浩;
3.呼吸内科住院患者抗生素相关性腹泻的临床分析 [J], 张红;张琼;青措;刘茂鸿
4.呼吸系统危重症患者抗生素相关性腹泻的临床分析 [J], 刘先军;涂明利;刘为舜;
雷怀定;罗国仕;刘玉全
5.呼吸内科患者肺部真菌感染的临床分析 [J], 余卫林
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5、一例重症肺炎患者抗生素相关性腹泻患者的病例分析
一例抗生素相关性腹泻患者的病例分析抗生素相关性腹泻是指抗生素应用后出现无法解释的不成形稀便或水样便，属于肠道菌群失调症，抗生素会导致分泌、消化、吸收障碍，进而引起腹泻[1]。
引起抗生素相关性腹泻的致病菌主要有艰难梭菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气夹膜杆菌、沙门氏菌、白色念珠菌等。
危重症患者由于病情需要，抗菌药物种类多且更换频繁，加上侵入性操作较多，容易导致抗生素相关性腹泻的发生[2]。
中老年危重症患者由于机体免疫功能低下且基础疾病较多成为抗生素相关性腹泻的高发、高危人群。
抗生素相关性腹泻的发病机制有三种：应用抗生素后导致肠道碳水化合物和胆汁酸代谢降低、肠道菌群失调以及条件致病菌感染等[3]。
目前抗生素相关性腹泻的治疗主要有停用抗生素、针对性抗生素治疗、使用止泻药和微生物制剂[4]。
抗生素相关性腹泻作为一种常见的抗生素治疗并发症，合理使用抗生素，提高患者免疫力才是预防控制的关键。
1.临床资料患者慕某，男，75岁，身高170cm，体重75kg，患者以“发热，胸闷1月，加重1天”为主诉入院，患者于2022-12-25就诊于新密市第一人民医院，ct示：双肺病毒性肺炎；双肺上叶多发小钙化；冠状动脉粥样硬化；双侧胸膜炎；肝缘小钙化灶；呼吸伪影存在，请结合临床或结合相关检查。
以“肺部感染”收入我院。
给予抗病毒治疗、抗凝、抗感染、抗真菌、俯卧位通气、抗纤维化、抗炎、增强免疫、镇咳化痰、护胃治疗，患者症状较入院明显好转，缺氧明显改善后出院，1天前患者发热，胸闷再次发作，并呈进行性加重，于01-22由急诊送入呼吸科。
入院诊断为1.肺部感染2.高血压3.2型糖尿病。
入院后完善相关检查，二氧化碳分压34.0↓mmHg，氧分压76.0↓mmHg，PH值7.43，白细胞计数7.21×10^9/L，红细胞计数3.39↓×10^12/L，血红蛋白104.0↓g/L，血小板计数122↓×10^9/L，中性粒细胞百分数85.1↑%，淋巴细胞百分数9.4↓%，D-二聚体 6.15↑mg/L(FEU)，纤维蛋白(原)降解产物20.41↑ug/ml；，PCT<0.12↑ng/ml，NT-proBNP630.00ng/L，CRP82.00↑mg/L，mNGS结果回示：肺孢子菌、烟曲霉。
抗生素相关性腹泻-张翔PPT共37页
46、法律有权打破平静。——马源自格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
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抗生素相关性腹泻？ 伪膜性肠炎？ 如何诊断？ 治疗方案选择？
男性， 75岁 伪膜性肠炎
抗生素相关性腹泻
• 抗生素相关性腹泻(antibioticassociated diarrhea,AAD) 指应用抗生 素后发生的，与抗生素有关的腹泻。 • Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使 用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。 • 发生率因不同抗生素而异，约为5%～39%
流行病学
致病菌： 1、难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD ）：革兰阳性专性厌氧菌 导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻(CDAD）。 CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
2010年美国成人艰难梭菌感染临床实践指南 • CDI的诊断应结合临床表现和实验室检查两方面 • 临床表现：腹泻,即在24h内或更短时间内排不成 形便3次或以上 • 便检产毒性C.difficile或其毒素阳性, 或结肠 镜或组织病理学检查证实为伪膜性肠炎 • 复发性CDI的诊断也依据同一标准 • 对特异性治疗的反应也可作为CDI诊断的参考标 准
伪膜性肠炎与其他病因所致腹泻 临床症状比较
其他所致腹泻 相关抗生素 克林霉素，头孢菌素 阿莫西林-克拉维酸 腹泻 毒血症 结肠镜 并发症 粪便艰难 梭菌芽孢 流行模式 停抗生素 治疗 预后 水泻，轻-中度 轻 粘膜正常或轻度充血 通常无，个别有脱水 低 散发 多数有效 对症治疗，停抗生素 较好 伪膜性肠炎 克林霉素，头孢菌素，青霉素 腹痛，发热，血便，粘血便，块状或条状假膜 失水常伴显著电解质紊乱 重，高热，以至中毒性休克 有灰黄或灰白斑块假膜 低蛋白血症，水肿，中毒性巨结肠，甲硝唑或 万古霉素治疗后复发 高（90%） 可在医院或日托机构流行 可能有效，但多数持续或进展 万古霉素或甲硝唑口服 差，病死率高达20%～ 30%
广泛弥散的灰白斑片
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诊断---医院感染诊断标准（2001试行版）
危险 因素 临床 表现 病原学
诊断
危险 因素
使用抗生素病史
抗生素种类、用药时间、给药方式
病人的年龄(<6岁或>60岁) 基础疾病和原发病的严重度 有否免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施多少 有否外伤、手术、鼻饲等 滥用抑酸药和抗肠蠕动药物
抗生素使用 肠道正常保护性菌群受到破坏 艰 难 梭 菌 通 过 粪-口 传 播 途 径 在 肠 道 繁 殖 产生毒素A和毒素B A/B: 细胞支架被破坏，失去细胞间紧密连接. A: 粘膜损伤，炎症，体液流失.
结肠炎和腹泻
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抗生素种类 应用抗生素时间长短 病人的年龄(<6岁或>60岁) 基础疾病和原发病的严重度，过去有否肠道疾病或AAD 有否免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施多少， 长期卧床 滥用抑酸药和抗肠蠕动药物 有否外伤、手术、鼻饲等
概念
• 艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI) • 艰难梭菌相关性腹泻（Clostridium difficile associated diarrhea，CDAD）
发病机制
感谢聆听!
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-参考文献：姜春燕.艰难梭菌感染的现状和防控策略.2010.
发病机制
• C.difficile为革兰阳性厌氧芽孢杆菌，可存活于 水、土壤等自然环境、动物体内及医院环境中 • 条件致病菌, 在正常人体内的细菌群中所占比例 很少，肠道的正常菌群能拮抗和制约C.difficile 在肠道定居，一般不会致病. • 产生两种主要毒素: 毒素A是一种肠毒素，主要引 起肠道炎症、液体分泌和黏膜损伤；毒素B是一种 细胞毒素，刺激单核细胞释放炎性细胞因子，产 生细胞毒性作用，毒素B的毒力较毒素A强10倍
引起CDAD的常见抗生素
较常见的 不常见的 很少发生的
6
Nosocomial diarrhea
antibiotic-associated diarrhea（5% to 39%）
CDAD（25% to 33% of AAD）
上海华东医院296例AAD抗生素使用情况
30 % 20 10 0
第3代头孢 喹诺酮类 青霉素类 碳青霉烯类 第4代头孢 第2代头孢 大环内酯类 其他
--郑松柏 等。《上海医学》，2005，28（12）
流行病学
发生率视不同抗生素而异，约为5%～39% 危险因素：
•细菌毒素（CD的毒素A、 B） 测定证实
病原学
诊断
还必须排除 • 各种类型的感染性腹泻（如细菌性痢疾、 伤寒、食物中毒等） • 肠道器质性疾病（如结肠直肠癌、溃疡性 结肠炎） • 肠道功能性疾病（肠易激综合征） • 其它有除抗生素以外明确原因的腹泻
抗生素相关性腹泻
济南市中心医院药学部 张翔
病例
• 患者，男，75岁 • 因“反复咳喘发作20+年，加重2天”于6月 3日入院。 • 入院诊断：左侧自发性气胸，慢性阻塞性 肺疾病，肺源性心脏病，心功能Ⅳ级
• 患者于7月1日出现腹泻，呈黄色稀便，约 6-9次/日，伴轻微腹痛，无便血，无黑便。 • 辅助检查： • 大便常规（7.10）：黄色稀便，红细胞0-2 个/HP，白细胞0-1个/HP
入院后抗菌药物治疗
药物 左氧氟沙星 头孢吡肟钠 给药剂量 0.3g ivdrip qd 1.0g ivdrip bid 给药时间 6.3-6.11 6.5-6.6
头孢吡肟钠 哌拉西林钠他唑巴坦钠
氟康唑
2.0g ivdrip bid 3.375g ivdrip bid
水、电解 质的分泌
分泌性腹泻
病原微生物异 常增殖
上皮细胞 破坏、炎 症渗出 肠毒素？
渗出性腹泻
金葡菌 /MRSA、产 气荚膜杆菌、 念珠菌…
胃动素受体激动剂——红霉素
胃肠蠕动增快
动力性腹泻
直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低 ——氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽 吸收不良性腹泻
PMC的药物治疗
• 首选口服甲硝唑500mg tid，疗程10-14天 • 口服万古霉素125mg-500mg qid，疗程10-14天 • 应用微生态制剂
• 预防应用微生态制剂：尚缺乏足够的徇证医学证 据支持 • 2010年美国“成人艰难梭菌感染临床实践指南” 指出，暂不推荐将目前的益生菌制品用于预防 CDI(C-Ⅲ).
www.themegallery.c Nhomakorabeam诊断
•可伴发热≥38℃ •急性腹泻≥3次/24 小时
临床 表现
•大便性状改变 （水样便、血便、 粘液脓血便或见 斑块条索状伪膜)
•腹痛或腹部压 痛、反跳痛
•周围血白 细胞升高
诊断
•大便涂片有菌群失调或培养发现有意义 的优势菌群。 •如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁 充血、水肿、出血，或见到2～20mm灰 黄(白) 色斑块伪膜
• CDAD可表现为伪膜性肠炎 （pseudomembranous colitis，PMC)和中 毒性巨结肠(toxic megacolon) • CDAD是严重结肠炎的主要原因，也是医院 感染性腹泻的主要病因
Clostridium difficile的电镜下形态
PMC的一般治疗
• 立即停用可能诱发的抗菌药物或者改用其 它发生PMC概率较小的抗菌药物 • 维持体液和电解质平衡 • 避免使用抗蠕动制剂：会加重腹泻，促成 中毒型巨结肠的形成(C-III) • 无症状携带者不需要治疗 • 如果保守治疗无效：需要采用药物治疗
病因
几乎所有口服抗菌药物均可引起腹泻，易引起AAD 的抗生素： 林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 氨基糖甙类或喹诺酮类等
病因
• 非口服抗生素，特别是那些参与肠肝循环 的抗生素，发生率与口服药相近。 • 病原体：艰难梭菌（Clostridium difficile)、产肠毒素产气荚膜梭菌、金 黄色葡萄球菌、产酸克雷伯菌和念珠菌属 等 • 艰难梭菌是已被肯定的AAD病原体，大约 25%-33%的AAD由艰难梭菌引起
临床表现
• • • • • • • CDI的临床表现多样 无症状携带者，约7%-26% 腹泻（轻、中、重度） 结肠炎伴或不伴伪膜性肠炎（内镜表现） 中毒型巨结肠 (影像学表现) 结肠穿孔/腹膜炎 毒血症和急腹症而没有腹泻（如肠梗阻）
伪膜性肠炎典型的内镜下表现
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流行病学
• PMC于1983年由Finny首先描述，是一种主要发生于 结肠黏膜的急性渗出性、坏死性炎症，因可在坏死 的黏膜上形成伪膜，而得名 • 近年在北美、澳大利亚及欧洲等国家, 出现了 C.difficile的高毒力菌株以及CDAD的地区播散性 暴发流行 • 美国一项调查结果显示(35个州,1000家医院), CDAD的发生率从1993年的261/10万上升到2003年的 546/10万, 病死率从1999年的5.7/百万上升到2004 年的23.7/百万
0.2g ivdrip qd
6.6-6.13 6.13-7.12
7.2-
腹泻用药
药物 小檗碱片 复方苯乙哌啶片 给药剂量 0.3g po tid 1片 po tid 给药时间 7.1-7.4 7.1-7.4 7.127.12-
双歧杆菌活菌胶囊（丽珠 2片 po tid 肠乐） 甲硝唑片 0.4g po qid
（一）抗生素使用后菌群失调
肠道正常菌群500多种
优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌 过 路 菌