EACTS关于心肌血管重建术的临床指南(一)
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４．１稳定型心绞痛或无症状性心肌缺血患者的血 运重建适应证 下列情况为改善预后推荐血运重
建：①左主干病变狭窄＞５０％（有明确的心肌缺血，
或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流储备分数≤
ｏ．８）（Ｉ
Ａ）；②前降支近段狭窄＞５０％（有明确的心
肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流储备 分数≤Ｏ．８）（Ｉ Ａ）；③两支或三支狭窄＞５０％的冠脉 病变合并左室功能受损（左室射血分数＜４０％）（两 者均有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变 而冠脉血流储备分数≤０．８）（Ｉ Ａ）；④大面积心肌 缺血（＞１０％左室）（Ｉ Ｂ）：⑤仅存的单支血管狭窄＞ ５０％（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变 而冠脉血流储备分数≤０．８）（Ｉ
ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ
临床实践心脏手术，对进行ＣＡＢＧ手术的特殊人群 显示具有的价值，与起初版本相比，ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ ＩＩ 预测死亡的效力更好。 （３）胸外科医师协会（ＳＴＳ）计分是一种风险预测 模式，对进行心脏手术的患者进行了验证，是 ＣＡＢＧ和ＣＡＢＧ联合瓣膜手术的特异性预测模式， 可用于预测住院期间或３０天的死亡率，以及住院 期间并发症的发生率。 （４）ＳＹＮＴＡｘ积分的开发，用于左主干和三支病
（Ｉ
依据冠脉病变程度的推荐
推荐证据 级别等级
推荐证据 级别等级
Ｃ）。③推荐可行直接ＰＣＩ的中心提供每日２４小
时、每周７天的服务模式，确保直接ＰＣＩ尽快进行， 以及最晚在到达医院６０分钟内实施（Ｉ Ｂ）。④转院 分＞１４０。次要标准：糖尿病、肾功能不全（肾小球滤 过率的估算值ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ・ｍｉｎ一．・１．７３ｍ五）、左室功 能减低（左室射血分数＜４０％）、梗死后早期心绞痛、 近期ＰＣＩ、既往ＣＡＢＧ、ＧＲＡＣＥ风险评分中到高危
ＮＳＴＥ—ＡＣＳ有创性评价和血运重建的推荐
①极高危患者（难治性心绞痛、合并相关的心力衰
竭、心源性休克、威胁生命的室性心律失常或血流 动力学不稳定）推荐紧急冠状动脉造影（２小时内）
Ｃ）。②合并至少一项主要高危标准，推荐早期有 创性策略（＜２４小时）（Ｉ Ａ）。③合并至少一项高危
（Ｉ
标准或症状复发的患者，适宜于有创性策略（首次 就诊后７２小时内）（１ Ａ）。④无症状复发的低危患 者，决定有创性评价前，建议进行无创性检查确证 可诱发性心肌缺血（１ Ａ）。⑤按照当地心脏团队协 议方案，依据临床病情、伴发病以及冠脉病变的严 重性如冠脉分布和冠脉病变特点（如ＳＹＮＴＡＸ积 分），决定血运重建策略（造影后联台进行罪犯病变 ＰＣＩ／多支血管ＰＣＩ／ＣＡＢＧ）（Ｉ ｃ）。⑥新一代药物支 架（ＤＥＳ）适合用于急性冠脉综合征患者冠脉显著 狭窄病变的经皮介入治疗（Ｉ Ａ）。
万方数据
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａ口＇ｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ
２０１５，ｙ。Ｌ１３，Ｎｏ．１
．１９．
为３～２４小时（１Ｉ
ａＡ）。
优于ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑤多支血管病变以及ＳＹＮＴＡＸ评 分≤２２分的稳定冠心病患者，作为ＣＡＢＧ的替代 治疗应该考虑ＰＣＩ（ＩＩ ａＢ）。⑥推荐新一代ＤＥＳ优于
．１６．
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ
２Ｄ巧，ｙ。ＬＪ３，舶・Ｊ
２０１４年ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ关于心肌血管重建术的 临床指南（一）
２０１４ ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｏｎ
ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｒｅｖａｓｃｕｉａｒｉｚａｔｉｏｎ
ＩＩ是ｌｏｇｉｓｔｉｃ ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ模
式的更新，来源于更现代的数据，更好地反映现代
万方数据
！里！竺竺皇！奎２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲＰ５ｅａｒｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５，Ｖ０１．１３，Ｎｏ～
．１７．
变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是ＰＣＩ后患 者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而 非ＣＡＢＧ患者。其通过识别ＰＣＩ后不良事件发生风 险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。 虽然开发了无创性评价可简化ＳＹＮＴＡＸ积分的估 测，但观察者之间ＳＹＮＴＡＸ积分的变异仍然明显。 （５）ＮＣＤＲ ＣａｔｈＰＣＩ风险计分开发用于预测ＰＣＩ 患者的风险，而且仅用于该种临床情况。 （６）ＡＣＥＦ为年龄、肌酐、射血分数计分模式，包 含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人 群资料开发，但证实其同样可预测ＰＣＩ患者死亡率。 （７）Ｊｌ备床ＳＹＮＴＡＸ积分是ＡＣＥＦ和ＳＹＮＴＡＸ积 分的联合模式。起初作为一种相加模式确立，随后 ｌｏｇｉｓｔｉｃ临床ＳＹＮＴＡＸ模式的开发可提供更个体化 的风险评价。 （８）ＳＹＮＴＡＸⅡ积分是解剖和ｌ临床因素的联合模 式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性 肺疾病及周围血管病），并预测复杂三支病变或左 主干冠脉病变患者的死亡率。在ＳＹＮＴＡＸ试验中 发现其对指导ＣＡＢＧ和ＰＣＩ决策的选择，优于传统 的ＳＹＮＴＡＸ积分，并在药物支架治疗左主干病变的 ＤＥＬＴＡ注册试验中得以验证。 （９）ＡＳＣＥＲＴ研究、ＮＣＤＲ和ＳＴＳ两项大规模数 据库的运用，开发了多种模式，预测ＣＡＢＧ和ＰＣＩ 后不同时间的死亡率。 ２患者知情和决策的制订过程
冠状动脉旁路移植术；
冠状动脉疾病；
心肌血管重建术；
经皮冠状动脉介入治疗
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｃｕｔｅ
ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ
ｇｒａｆｔｉｎｇ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａ—
梁峰胡大一方全沈珠军
基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（项目编号：２００９—３—６８）； 首都医学发展科研基金（项目编号：２００９—３２６１） 作者单位：１０２６００北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）： 中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军） 通讯作者：沈珠军，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｕｊｕｎ６６ｓｈｅｎ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ 【关键词】 急性冠脉综合征；
（ｈｔｔｐ＂／／ｗｗｗ．ｇｒａｃｅｓｃｏｒｅ．ｏｒｇ）。 ５．２
到可行直接ＰＣＩ中心的患者，应绕过急诊室直接转 运至导管室（ＩＩ ａＢ）。 推荐（策略和技术）
６．２淝ＭＩ直接ＰＣＩ心肌再灌注治疗介入过程的
策略推荐：①除心源性休克和
罪犯病变ＰＣＩ后仍持续缺血外，直接ＰＣＩ应只限于 处理罪犯病变（ＩＩ ａＢ）。②多支血管病变的ＳＴＥＭＩ 患者，直接ＰＣＩ后几天至几周出现症状或缺血时， 应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（ＩＩ ａＢ）。③直 接ＰＣＩ过程中，对部分患者非罪犯的严重血管病 变，可以考虑同时进行血运重建治疗（ＩＩ ｂＢ）。④持 续缺血但梗死相关动脉不能行ＰＣＩ患者，应该考虑 ＣＡＢＧ治疗（ＩＩ ａＣ）。
５非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ—ＡＣＳ）的 血运重建
５．１有创性治疗适应证的高危标准主要标准包 括：缺血相关的肌钙蛋白升高或下降；动态性ＳＴ段 或Ｔ波的改变（症状相关或无症状性）；ＧＲＡＣＥ评
表２疑似冠心病或症状稳定患者诊断性检查的适应证推荐
万方数据
．１８．
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
ｏｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—５３０１．２０１５．０１．００５
中图分类号Ｒ５４２．２
文献标识码Ａ
文章编号１６７２—５３０１（２０１５）０１—００１６－－０４
在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）５０ 习年及首例冠脉介入治疗３７周年之际，欧洲心脏 芮学会／欧洲心胸外科协会（ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ）指南工作 且系统回顾了１９８０年以来的所有随机对照试验 ：ＲＣＴ），即不同血管重建策略的头对头对比试验， 虱括ＣＡＢＧ、球囊血管成形术，使用裸支架和药物 芝架的经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ），与药物及不同再 血管化策略比较，检索到１００项ＲＣＴ，涉及９３
５５３
表１各种风险评分模式评估短期Ｉ住院或３０天） 预后的推荐
列患者和２６２ ０９０人年的随访，综合考虑了多种其 也因素，制定了该项以患者为中心、证据为主导的 心肌血管重建术临床指南。
Leabharlann Baidu
ｌ评分系统和风险分层
无论药物治疗、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ，何者优先推荐， 立依据这些治疗策略的风险一获益比。当今多种评 分模式用于风险分层，主要评价冠脉解剖的复杂性 阳临床风险，并显示其在制定治疗策略中具有重要 介值。各种评分模式预测ＣＡＢＧ或ＰＣＩ后短期预后 拘推荐见表１。 （１）ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ计分模式预测外科手术的死亡 孳，其依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应 耳使用。 （２）Ｔｈｅ
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｒｅｓｅｎｒｃ＿Ｉｌ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５，Ｖ０１．１３，Ⅳｏ・Ｊ
出现，适宜于直接ＰＣＩ（Ｉ ｃ）。④由于ＳＴＥＭＩ发生急
表３冠脉解剖对ＣＡＢＧ和ＰＣＩ均合适并且预测 手术死亡率低的ＳＣＡＤ患者血运重建类型的推荐
ＣＡＢＣ ＰＣＩ
性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时 间延误如何，适宜于直接ＰＣＩ（Ｉ Ｂ）。⑤症状发作后 就诊较晚（１２～４８小时）的患者，应该考虑直接ＰＣＩ 再灌注治疗（ＩＩ ａＢ）。 后勤保证体系：（！）ＳＴＥＭＩ患者的院前治疗，推 荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为 了提供及时有效的再灌注治疗，以及为尽可能多的 患者提供直接ＰＣＩ（Ｉ Ｂ）。②推荐所有医疗急救系 统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新 的ＳＴＥＭＩ治疗方案，最好在区域性联络系统共享
６急性ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的血运重建
６．１直接ＰＣＩ对ＳＴＥＭＩ进行心肌再灌注治疗的适 应证和后勤保证体系
适应证：①症状发作持续＜
１２小时以及持续ＳＴ抬高或新发左束支传导阻滞 （ＬＢＢＢ）的所有患者，适宜于再灌注治疗（Ｉ Ａ）。② 直接ＰＣＩ如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐 的再灌注治疗手段，优于纤溶治疗（Ｉ Ａ）。③症状 发作后持续＞１２小时的患者，但缺血仍持续、出现 威胁生命的心律失常或疼痛和心电图变化仍间断
技术推荐：①直接ＰＣＩ推荐支架植入（优于球 囊成形术）（Ｉ Ａ）。②直接ＰＣＩ推荐植入新一代
ＤＥＳ，优于裸支架（ＢＭＳ）（Ｉ Ａ）。③桡动脉途径操作 经验丰富的术者，应该首选桡动脉径路，优于股动
脉径路（ⅡａＡ）。④部分患者可以考虑使用血栓抽吸
治疗（ⅡｈＡ）。
６．３纤溶治疗后患者的治疗和血运重建①纤
溶治疗后２４小时内，所有患者宜转至可行ＰＣＩ的 中心（Ｉ Ａ）。②症状发作２４小时内，纤溶治疗成 功后，适宜行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉 的再血管化治疗（Ｉ Ａ）。③纤溶治疗后心源性休 克或急性严重心力衰竭患者，适宜急诊冠脉造影 并进一步再血管化治疗（Ｉ Ｂ）。④纤溶治疗失败 后（６０分钟ｓＴ段下移＜５０％或持续胸痛），适宜急 诊补救ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑤最初纤溶成功后，缺血复发、 血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常或 证据显示血管再闭塞，适宜急诊ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑥纤 溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间
医疗团队制订自己院内协作方案，实施合理的血运 重建策略。不能行心脏外科手术的ＰＣＩ中心，院内 方案应组建合作医院提供外科手术支持（Ｉ Ｃ）。④ 对决策制订困惑复杂或院内方案不能解决的患者， 心脏医疗团队进行讨论（Ｉ Ｃ）。
３诊断、功能学检测和影像学检查方案推荐
见表２。
４稳定型冠心病（ＳＣＡＤ）的血运重建治疗
Ｃ）。
出现活动受限的心绞痛或心绞痛等同症状，对 药物治疗无反应，冠脉任何部位狭窄＞５０％（有明确 的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流 储备分数≤Ｏ．８），为改善症状，推荐行血运重建治 疗（Ｉ Ａ）。 ４．２稳定型冠心病血运重建方式的选择见表３。
择期介入治疗患者的知情和决策制订推荐：①
进行冠脉造影的患者，术前推荐告知其造影的益处 和风险，以及介入治疗可能的治疗后果（Ｉ Ｃ）。②患 者对血管重建术的短期和长期获益和风险情况以 及治疗选择，应充分知情；给予足够的时间使患者 明白治疗的合理决策（Ｉ ｃ）。③依据现代指南，心脏
建：①左主干病变狭窄＞５０％（有明确的心肌缺血，
或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流储备分数≤
ｏ．８）（Ｉ
Ａ）；②前降支近段狭窄＞５０％（有明确的心
肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流储备 分数≤Ｏ．８）（Ｉ Ａ）；③两支或三支狭窄＞５０％的冠脉 病变合并左室功能受损（左室射血分数＜４０％）（两 者均有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变 而冠脉血流储备分数≤０．８）（Ｉ Ａ）；④大面积心肌 缺血（＞１０％左室）（Ｉ Ｂ）：⑤仅存的单支血管狭窄＞ ５０％（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变 而冠脉血流储备分数≤０．８）（Ｉ
ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ
临床实践心脏手术，对进行ＣＡＢＧ手术的特殊人群 显示具有的价值，与起初版本相比，ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ ＩＩ 预测死亡的效力更好。 （３）胸外科医师协会（ＳＴＳ）计分是一种风险预测 模式，对进行心脏手术的患者进行了验证，是 ＣＡＢＧ和ＣＡＢＧ联合瓣膜手术的特异性预测模式， 可用于预测住院期间或３０天的死亡率，以及住院 期间并发症的发生率。 （４）ＳＹＮＴＡｘ积分的开发，用于左主干和三支病
（Ｉ
依据冠脉病变程度的推荐
推荐证据 级别等级
推荐证据 级别等级
Ｃ）。③推荐可行直接ＰＣＩ的中心提供每日２４小
时、每周７天的服务模式，确保直接ＰＣＩ尽快进行， 以及最晚在到达医院６０分钟内实施（Ｉ Ｂ）。④转院 分＞１４０。次要标准：糖尿病、肾功能不全（肾小球滤 过率的估算值ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ・ｍｉｎ一．・１．７３ｍ五）、左室功 能减低（左室射血分数＜４０％）、梗死后早期心绞痛、 近期ＰＣＩ、既往ＣＡＢＧ、ＧＲＡＣＥ风险评分中到高危
ＮＳＴＥ—ＡＣＳ有创性评价和血运重建的推荐
①极高危患者（难治性心绞痛、合并相关的心力衰
竭、心源性休克、威胁生命的室性心律失常或血流 动力学不稳定）推荐紧急冠状动脉造影（２小时内）
Ｃ）。②合并至少一项主要高危标准，推荐早期有 创性策略（＜２４小时）（Ｉ Ａ）。③合并至少一项高危
（Ｉ
标准或症状复发的患者，适宜于有创性策略（首次 就诊后７２小时内）（１ Ａ）。④无症状复发的低危患 者，决定有创性评价前，建议进行无创性检查确证 可诱发性心肌缺血（１ Ａ）。⑤按照当地心脏团队协 议方案，依据临床病情、伴发病以及冠脉病变的严 重性如冠脉分布和冠脉病变特点（如ＳＹＮＴＡＸ积 分），决定血运重建策略（造影后联台进行罪犯病变 ＰＣＩ／多支血管ＰＣＩ／ＣＡＢＧ）（Ｉ ｃ）。⑥新一代药物支 架（ＤＥＳ）适合用于急性冠脉综合征患者冠脉显著 狭窄病变的经皮介入治疗（Ｉ Ａ）。
万方数据
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲｅｓｅａ口＇ｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ
２０１５，ｙ。Ｌ１３，Ｎｏ．１
．１９．
为３～２４小时（１Ｉ
ａＡ）。
优于ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑤多支血管病变以及ＳＹＮＴＡＸ评 分≤２２分的稳定冠心病患者，作为ＣＡＢＧ的替代 治疗应该考虑ＰＣＩ（ＩＩ ａＢ）。⑥推荐新一代ＤＥＳ优于
．１６．
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｒｅｓｅａｒｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ
２Ｄ巧，ｙ。ＬＪ３，舶・Ｊ
２０１４年ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ关于心肌血管重建术的 临床指南（一）
２０１４ ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
ｏｎ
ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｒｅｖａｓｃｕｉａｒｉｚａｔｉｏｎ
ＩＩ是ｌｏｇｉｓｔｉｃ ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ模
式的更新，来源于更现代的数据，更好地反映现代
万方数据
！里！竺竺皇！奎２０１５年１月第１３卷第１期
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＲＰ５ｅａｒｃｈ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５，Ｖ０１．１３，Ｎｏ～
．１７．
变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是ＰＣＩ后患 者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而 非ＣＡＢＧ患者。其通过识别ＰＣＩ后不良事件发生风 险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。 虽然开发了无创性评价可简化ＳＹＮＴＡＸ积分的估 测，但观察者之间ＳＹＮＴＡＸ积分的变异仍然明显。 （５）ＮＣＤＲ ＣａｔｈＰＣＩ风险计分开发用于预测ＰＣＩ 患者的风险，而且仅用于该种临床情况。 （６）ＡＣＥＦ为年龄、肌酐、射血分数计分模式，包 含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人 群资料开发，但证实其同样可预测ＰＣＩ患者死亡率。 （７）Ｊｌ备床ＳＹＮＴＡＸ积分是ＡＣＥＦ和ＳＹＮＴＡＸ积 分的联合模式。起初作为一种相加模式确立，随后 ｌｏｇｉｓｔｉｃ临床ＳＹＮＴＡＸ模式的开发可提供更个体化 的风险评价。 （８）ＳＹＮＴＡＸⅡ积分是解剖和ｌ临床因素的联合模 式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性 肺疾病及周围血管病），并预测复杂三支病变或左 主干冠脉病变患者的死亡率。在ＳＹＮＴＡＸ试验中 发现其对指导ＣＡＢＧ和ＰＣＩ决策的选择，优于传统 的ＳＹＮＴＡＸ积分，并在药物支架治疗左主干病变的 ＤＥＬＴＡ注册试验中得以验证。 （９）ＡＳＣＥＲＴ研究、ＮＣＤＲ和ＳＴＳ两项大规模数 据库的运用，开发了多种模式，预测ＣＡＢＧ和ＰＣＩ 后不同时间的死亡率。 ２患者知情和决策的制订过程
冠状动脉旁路移植术；
冠状动脉疾病；
心肌血管重建术；
经皮冠状动脉介入治疗
［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ａｃｕｔｅ
ｃｏｒｏｎａｒｙ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ
ｇｒａｆｔｉｎｇ；Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｒｅｖａｓｃｕｌａｒｉｚａ—
梁峰胡大一方全沈珠军
基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（项目编号：２００９—３—６８）； 首都医学发展科研基金（项目编号：２００９—３２６１） 作者单位：１０２６００北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）： 中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军） 通讯作者：沈珠军，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｈｕｊｕｎ６６ｓｈｅｎ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ 【关键词】 急性冠脉综合征；
（ｈｔｔｐ＂／／ｗｗｗ．ｇｒａｃｅｓｃｏｒｅ．ｏｒｇ）。 ５．２
到可行直接ＰＣＩ中心的患者，应绕过急诊室直接转 运至导管室（ＩＩ ａＢ）。 推荐（策略和技术）
６．２淝ＭＩ直接ＰＣＩ心肌再灌注治疗介入过程的
策略推荐：①除心源性休克和
罪犯病变ＰＣＩ后仍持续缺血外，直接ＰＣＩ应只限于 处理罪犯病变（ＩＩ ａＢ）。②多支血管病变的ＳＴＥＭＩ 患者，直接ＰＣＩ后几天至几周出现症状或缺血时， 应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（ＩＩ ａＢ）。③直 接ＰＣＩ过程中，对部分患者非罪犯的严重血管病 变，可以考虑同时进行血运重建治疗（ＩＩ ｂＢ）。④持 续缺血但梗死相关动脉不能行ＰＣＩ患者，应该考虑 ＣＡＢＧ治疗（ＩＩ ａＣ）。
５非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征（ＮＳＴＥ—ＡＣＳ）的 血运重建
５．１有创性治疗适应证的高危标准主要标准包 括：缺血相关的肌钙蛋白升高或下降；动态性ＳＴ段 或Ｔ波的改变（症状相关或无症状性）；ＧＲＡＣＥ评
表２疑似冠心病或症状稳定患者诊断性检查的适应证推荐
万方数据
．１８．
中国心血管病研究２０１５年１月第１３卷第１期
ｏｎ；Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ
ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—５３０１．２０１５．０１．００５
中图分类号Ｒ５４２．２
文献标识码Ａ
文章编号１６７２—５３０１（２０１５）０１—００１６－－０４
在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）５０ 习年及首例冠脉介入治疗３７周年之际，欧洲心脏 芮学会／欧洲心胸外科协会（ＥＳＣ／ＥＡＣＴＳ）指南工作 且系统回顾了１９８０年以来的所有随机对照试验 ：ＲＣＴ），即不同血管重建策略的头对头对比试验， 虱括ＣＡＢＧ、球囊血管成形术，使用裸支架和药物 芝架的经皮冠脉介入治疗（ＰＣＩ），与药物及不同再 血管化策略比较，检索到１００项ＲＣＴ，涉及９３
５５３
表１各种风险评分模式评估短期Ｉ住院或３０天） 预后的推荐
列患者和２６２ ０９０人年的随访，综合考虑了多种其 也因素，制定了该项以患者为中心、证据为主导的 心肌血管重建术临床指南。
Leabharlann Baidu
ｌ评分系统和风险分层
无论药物治疗、ＣＡＢＧ或ＰＣＩ，何者优先推荐， 立依据这些治疗策略的风险一获益比。当今多种评 分模式用于风险分层，主要评价冠脉解剖的复杂性 阳临床风险，并显示其在制定治疗策略中具有重要 介值。各种评分模式预测ＣＡＢＧ或ＰＣＩ后短期预后 拘推荐见表１。 （１）ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ计分模式预测外科手术的死亡 孳，其依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应 耳使用。 （２）Ｔｈｅ
Ｃｈｉｎｅｓｅ
Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｒｅｓｅｎｒｃ＿Ｉｌ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１５，Ｖ０１．１３，Ⅳｏ・Ｊ
出现，适宜于直接ＰＣＩ（Ｉ ｃ）。④由于ＳＴＥＭＩ发生急
表３冠脉解剖对ＣＡＢＧ和ＰＣＩ均合适并且预测 手术死亡率低的ＳＣＡＤ患者血运重建类型的推荐
ＣＡＢＣ ＰＣＩ
性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时 间延误如何，适宜于直接ＰＣＩ（Ｉ Ｂ）。⑤症状发作后 就诊较晚（１２～４８小时）的患者，应该考虑直接ＰＣＩ 再灌注治疗（ＩＩ ａＢ）。 后勤保证体系：（！）ＳＴＥＭＩ患者的院前治疗，推 荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为 了提供及时有效的再灌注治疗，以及为尽可能多的 患者提供直接ＰＣＩ（Ｉ Ｂ）。②推荐所有医疗急救系 统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新 的ＳＴＥＭＩ治疗方案，最好在区域性联络系统共享
６急性ＳＴ段抬高心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）的血运重建
６．１直接ＰＣＩ对ＳＴＥＭＩ进行心肌再灌注治疗的适 应证和后勤保证体系
适应证：①症状发作持续＜
１２小时以及持续ＳＴ抬高或新发左束支传导阻滞 （ＬＢＢＢ）的所有患者，适宜于再灌注治疗（Ｉ Ａ）。② 直接ＰＣＩ如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐 的再灌注治疗手段，优于纤溶治疗（Ｉ Ａ）。③症状 发作后持续＞１２小时的患者，但缺血仍持续、出现 威胁生命的心律失常或疼痛和心电图变化仍间断
技术推荐：①直接ＰＣＩ推荐支架植入（优于球 囊成形术）（Ｉ Ａ）。②直接ＰＣＩ推荐植入新一代
ＤＥＳ，优于裸支架（ＢＭＳ）（Ｉ Ａ）。③桡动脉途径操作 经验丰富的术者，应该首选桡动脉径路，优于股动
脉径路（ⅡａＡ）。④部分患者可以考虑使用血栓抽吸
治疗（ⅡｈＡ）。
６．３纤溶治疗后患者的治疗和血运重建①纤
溶治疗后２４小时内，所有患者宜转至可行ＰＣＩ的 中心（Ｉ Ａ）。②症状发作２４小时内，纤溶治疗成 功后，适宜行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉 的再血管化治疗（Ｉ Ａ）。③纤溶治疗后心源性休 克或急性严重心力衰竭患者，适宜急诊冠脉造影 并进一步再血管化治疗（Ｉ Ｂ）。④纤溶治疗失败 后（６０分钟ｓＴ段下移＜５０％或持续胸痛），适宜急 诊补救ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑤最初纤溶成功后，缺血复发、 血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常或 证据显示血管再闭塞，适宜急诊ＰＣＩ（Ｉ Ａ）。⑥纤 溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间
医疗团队制订自己院内协作方案，实施合理的血运 重建策略。不能行心脏外科手术的ＰＣＩ中心，院内 方案应组建合作医院提供外科手术支持（Ｉ Ｃ）。④ 对决策制订困惑复杂或院内方案不能解决的患者， 心脏医疗团队进行讨论（Ｉ Ｃ）。
３诊断、功能学检测和影像学检查方案推荐
见表２。
４稳定型冠心病（ＳＣＡＤ）的血运重建治疗
Ｃ）。
出现活动受限的心绞痛或心绞痛等同症状，对 药物治疗无反应，冠脉任何部位狭窄＞５０％（有明确 的心肌缺血，或直径狭窄＜９０％的病变而冠脉血流 储备分数≤Ｏ．８），为改善症状，推荐行血运重建治 疗（Ｉ Ａ）。 ４．２稳定型冠心病血运重建方式的选择见表３。
择期介入治疗患者的知情和决策制订推荐：①
进行冠脉造影的患者，术前推荐告知其造影的益处 和风险，以及介入治疗可能的治疗后果（Ｉ Ｃ）。②患 者对血管重建术的短期和长期获益和风险情况以 及治疗选择，应充分知情；给予足够的时间使患者 明白治疗的合理决策（Ｉ ｃ）。③依据现代指南，心脏