肝脏的CT检查方法及正常表现

肝脏的CT检查方法及正常表现医学影像学检查近些年发展很快，为肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的诊断提供了良好的手段，对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献。

关键字：CT 医学影像肝脏造影医学影像学检查近些年发展很快，为肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的诊断提供了良好的手段，对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献。

CT虽然是较为昂贵的影像学检查，对占位病变诊断价值较大，肝脏疾病在B 超检查提示占位而定性困难时，选用CT检查可提供清晰的图像，有助于诊断和指导治疗方法的选择。

一、肝脏CT检查方法检查方法近年有许多进展，包括多排探测器的使用和计算机后处理软件的升级。

在CT检查中，不经静脉给予造影利的CT扫描称为平扫。

一般正常盯组织和病变组织间CT值至少相差10Hu才有可能明确显示肝内病灶，否则应采用增强的方法进行检查。

1、平扫扫描范围自膈顶至肝下缘，包括整个肝脏，层厚10mm，对小的病灶可加薄层扫描，层厚2～5mm无间隔连续扫描，认真调节窗宽、窗位，增加对比度，以利于病灶的检出。

平扫对显示肝内有高、低密度改变的病灶是很有价值的，如肝内的肿瘤、脂肪变、钙化、出血、结石、铁沉积、囊肿、血管瘤等。

平扫未发现病变而临床或B超等其他影像学检查疑有病变者或CT平扫发现了病变需要做鉴别诊断时，应做增强检查。

2、增强检查从静脉（或动脉）内在人造影剂来增加上常肝组织与病变组织之间的密度差，叫做增强检查它可以发现平扫时未发现病变，区分肝内、外血管结构与非血管结构，区别关质性病艾‘J妻儿俩分。

根据病’生强化的特点做定性诊断及鉴别诊断。

（1）团住法非动态CT 为最常用的方法，用1-2分钟的时间，将60%～76%泛影葡胺溶液100～150ml（1.5～2ml/kg）注人静脉内，注完立即进行自膈至肝下缘的全肝扫描，可根据需要再2于10-15分钟后重复扫描，即延迟扫描。

若要避免扫描后期血液内造影剂浓度偏低，可采用先以2-3ml/s的速度注入50ml，再以1ml/s的速度滴注，即团注与滴注相结合，效果更好。

（2）团注动态扫描分为两种：一种是进床式动态扫描，扫描范围包括全肝3～5个层面为一组，需13～22秒，这组之间间隔10秒，扫完全肝需3～4组，这种扫描的目的旨在发现肝内病变；另一种是床固定式单层动态扫描，只选择一个带有病变的层面，快速注入造影剂后，以特定的程序，间隔一定的时间，反复扫描这一层面以观察病变区造影剂的动态充盈情况，主要用于肝癌和血管瘤的鉴别。

（3）动脉造影CT（CTA）为血管造影与CT相结合的方法。

尤其对肝内小肿瘤的发现率明显增高，目前应用越来越多。

方法：经股动脉穿刺插管，导管置于固有动脉内，注射造影剂，由于肝癌多为动脉供血易于增强，甚至小于1cm 的病灶亦可发现。

尚可做CT门静脉造影（CTAp），即将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉内，注入定量的造影剂（150～180ml），肝脏的75%～80%由门静脉供血，所以造影剂进人门静脉使肝实质强化，而衬托出动脉供血的低强化病灶。

而螺旋CT血管造影（spiral CT angiography，SCTA）具有度快、损伤小、射线量低的特点，在很大范围内可替代有创伤的血管造影。

（4）延迟CT扫描近年来，一些作者报道一次大量注人造影剂后，经过4～6小时再重复扫描，可以发现肝内的小病灶。

这是因为造影剂大多经肾脏排泄，只有小部分（约10%）经肝脏排泄，但正常的肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能，4～6小时后人T值略有提高，而肝癌不具备这种功能，利用二者的密度差，亦可发现早期肝癌。

二、正常肝脏的CT表现肝脏大部分位于右侧季肋部，仅小部分超越前正中线而达左侧季胁部。

肝脏的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间，下界与右胁缘平行。

后面相当于第6至第12肋骨，前面相当于第6至第9肋软骨。

肝脏的左侧达第6肋软骨平面正中线左侧5crn处、剑突下约3crn。

肝脏的位置可随呼吸上下移动。

肝脏呈模形，其右侧厚，左侧薄，外观可分为左、右、前、后四个缘和脯、脏两个面。

隔面光滑隆突，大部分与横膈贴，前上面有镰状韧带与膈相连，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与腹壁相连；镰状韧带向后上方延伸并向左、右贴附横隔而形成冠状韧带，冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带，在右冠状韧带前、后叶之间，有一部分肝脏的表面没有腹膜覆盖，称肝裸区。

肝裸区可被用来区分胸腹水。

在CT横断面图像上，腹水向内止于肝裸区，而胸水分布于整个肝周后间隙。

肝脏的脏面凹凸不平，有两个纵沟和一个横沟，构成”H”形。

右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在。

左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带沟组成。

横沟连接于两纵沟，为第一肝门所在。

在横沟右端伸向肝右外方，常见一侧沟，称右切迹，其位置在相当于下腔静脉与胆囊窝的连线上。

在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。

肝胃韧带亦称小网膜，一般只含细小的血管支、肝十二指肠韧带向上直达肝门横沟，内含门静脉、肝动脉和胆管等。

另外，在脏面的右侧还有肝结肠和肝肾韧带。

肝的前缘有时可见到三个切迹，在左侧有脐切迹，是左叶间裂的标志；中间有胆囊切迹，是正中裂的标志；右侧有时可见右下缘切迹，可作为右叶间裂的标志。

在不同层面的CT横断面图像上，肝脏的形态各异。

在靠近横脑的肝顶部，肝脏呈类圆形或椭圆形，面积较小，占据左、右侧腹腔前内侧1/4区域；在肝中部，肝脏近似模形，面积较大，占据腹腔的右半；在肝的下部，肝脏近似梭形或半月形，依次向下其面积逐渐缩小。

CT 清楚地显示肝脏各叶的结构。

依据肝门和肝内三条裂隙（左叶间裂、横裂和正中裂），可将肝脏分为右叶、左叶内侧段（左内叶）和左叶外侧段（左外叶）以及尾状叶=左叶间裂（此裂又称圆韧带裂或纵裂）是区分左叶内侧段和左叶外侧段的标志。

此裂起自脐切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。

在CT横断面图像上，左叶间裂表现为肝前缘至肝门呈矢状走行的低密度裂隙。

当裂隙内脂肪组织丰富时，可衬托出软组织密度的圆韧带影。

增强后扫描可显示在裂内走行的肝左静脉叶间支。

左叶间裂大多位于身体中线的右侧，少数偏于左侧。

静脉韧带和肝门共同构成横裂。

在CT横断画图像上，横裂呈一条自左后斜向右前的低密度裂隙。

其前方为左叶，后方为尾状叶。

正中裂是区分肝左叶和肝右叶的标志。

此裂在肝的踊面，起自胆囊切迹，向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。

在肝的脏面，以胆囊窝和下腔静脉连线为界。

正中裂的位置多数经过左、右门静脉干分叉点的左侧。

增强后扫描可显示在正中裂平面内经过的肝中静脉。

因此，肝中静脉可作为在肝顶部区分左、右叶的标志。

正常肝实质的密度较均匀。

采用不同的CT扫描装置因扫描能量和校准方法等因素的不同，所测得的肝的CT值有较大的差异。

平扫时其范围大约在48-80Hu，一般高于脾脏、膜腺和肾脏。

肝、脾之间CT值平均相差7-8Hua肝实质的密度相对高于其他脏器，这主要是由于肝细胞内含有高浓度糖原的结果。

因此，同一病例在饥饿和饱食时因其肝糖原含量变化可影响肝的CT值。

另外，肝的CT值还受肝细胞内脂肪含量的影响，如脂肪肝患者CT平扫，肝的CT值低于脾脏。

一般肝实质的CT值亦高于血液。

CT 平扫肝内门静脉和肝静脉系统呈略低密度的分支状结构。

在严重贫血的患者，这些血管的密度更低。

相反，在脂肪肝因血液的CT值常高于肝实质，血管可呈略高密度的分支状结构。

增强后扫描能清楚地显示三支主要肝静脉（肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉）和门静脉主干及其肝内的主要分支，这些血管强化呈高密度影，同时肝实质的密度亦增加。

三支主要肝静脉位于肝的后上缘，肝右静脉在右叶间裂的上部呈冠状走行，注入下腔静脉右侧缘，分隔肝的右前叶和右后叶。

肝中静脉在正中裂的顶端注入下腔静脉左前缘，分隔肝右叶和左叶。

肝左静脉或单独或与肝中静脉汇合后注入下腔静脉左前缘，其叶间支在左叶间裂内行走，分隔左叶内侧段和左叶外侧段。

门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。

汇合点位于膜腺头部和颈部交界的后方。

然后向右上方斜行，通过肝十二指肠韧带进入肝门，分为门静脉左、右支人肝。

成年人门静脉长约5.5-8.Oem，内径约lema 门静脉的前方可见两个圆点状结构，右侧为胆总管（或肝总管），左侧为肝固有动脉。

门静脉左支一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。

整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这4个部发出O门静脉右支可发出两支较大的分支，即右前叶门静脉和右后叶门静脉，分布在右半肝。

采用高分辨CT扫描，约40%患者可显示直径为1-3mm的肝内小胆管，这些小胆管与门静脉和肝动脉分支一起走行。

在肝门处可见左、右肝管。

左、右肝管出肝后在肝门右侧汇合成胆总管。

增强后扫描胆管的密度不变，依然接近水样密度。

CT对显示肝脏与周围脏器的关系优于其他影像学检查。

肝脏的左侧脏面与食管腹段、胃以及膜腺等器官相毗邻。

肝脏的右侧脏面与下腔静脉、十二指肠、胆囊、横结肠和右侧肾及肾上腺等器官相毗邻。

在肝的轮廓上可见呈现这些脏器相应的压迹。

尾状叶和第10、第11胸椎相对应。

在尾状叶的左后方为腹主动脉，尾状叶和腹主动脉之间是膈动脉和右膈脚。

参考文献：[ 1]《CT 灌注扫描在肝肿瘤的临床应用》，周作福、黄洪磊、徐彪，《临床放射学杂志》，2006年25期。

[2]《CT 扫描条件对C T 值和辐射剂量指数的影响》，彭永伦、郭洪涛、张莹，《中国计量》，2007年5期。

[ 3]《X 射线CT 的辐射剂量表达述评》，郑钧正，《世界医疗器械》，2007年13期。