肝脏的CT检查方法及正常表现

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肝脏的CT检查方法及正常表现

医学影像学检查近些年发展很快,为肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的诊断提供了良好的手段,对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献。

关键字:CT 医学影像肝脏造影

医学影像学检查近些年发展很快,为肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的诊断提供了良好的手段,对这些器官疾病的外科治疗发展提高作出了巨大的贡献。CT虽然是较为昂贵的影像学检查,对占位病变诊断价值较大,肝脏疾病在B 超检查提示占位而定性困难时,选用CT检查可提供清晰的图像,有助于诊断和指导治疗方法的选择。

一、肝脏CT检查方法

检查方法近年有许多进展,包括多排探测器的使用和计算机后处理软件的升级。在CT检查中,不经静脉给予造影利的CT扫描称为平扫。一般正常盯组织和病变组织间CT值至少相差10Hu才有可能明确显示肝内病灶,否则应采用增强的方法进行检查。

1、平扫扫描范围自膈顶至肝下缘,包括整个肝脏,层厚10mm,对小的病灶可加薄层扫描,层厚2~5mm无间隔连续扫描,认真调节窗宽、窗位,增加对比度,以利于病灶的检出。

平扫对显示肝内有高、低密度改变的病灶是很有价值的,如肝内的肿瘤、脂肪变、钙化、出血、结石、铁沉积、囊肿、血管瘤等。平扫未发现病变而临床或B超等其他影像学检查疑有病变者或CT平扫发现了病变需要做鉴别诊断时,应做增强检查。

2、增强检查从静脉(或动脉)内在人造影剂来增加上常肝组织与病变组织之间的密度差,叫做增强检查它可以发现平扫时未发现病变,区分肝内、外血管结构与非血管结构,区别关质性病艾‘J妻儿俩分。根据病’生强化的特点做定性诊断及鉴别诊断。

(1)团住法非动态CT 为最常用的方法,用1-2分钟的时间,将60%~76%泛影葡胺溶液100~150ml(1.5~2ml/kg)注人静脉内,注完立即进行自膈至肝下缘的全肝扫描,可根据需要再2于10-15分钟后重复扫描,即延迟扫描。若要避免扫描后期血液内造影剂浓度偏低,可采用先以2-3ml/s的速度注入50ml,再以1ml/s的速度滴注,即团注与滴注相结合,效果更好。

(2)团注动态扫描分为两种:一种是进床式动态扫描,扫描范围包括全肝3~5个层面为一组,需13~22秒,这组之间间隔10秒,扫完全肝需3~4组,这种扫描的目的旨在发现肝内病变;另一种是床固定式单层动态扫描,只选择一

个带有病变的层面,快速注入造影剂后,以特定的程序,间隔一定的时间,反复扫描这一层面以观察病变区造影剂的动态充盈情况,主要用于肝癌和血管瘤的鉴别。

(3)动脉造影CT(CTA)为血管造影与CT相结合的方法。尤其对肝内小肿瘤的发现率明显增高,目前应用越来越多。方法:经股动脉穿刺插管,导管置于固有动脉内,注射造影剂,由于肝癌多为动脉供血易于增强,甚至小于1cm 的病灶亦可发现。尚可做CT门静脉造影(CTAp),即将导管置于脾动脉或肠系膜上动脉内,注入定量的造影剂(150~180ml),肝脏的75%~80%由门静脉供血,所以造影剂进人门静脉使肝实质强化,而衬托出动脉供血的低强化病灶。而螺旋CT血管造影(spiral CT angiography,SCTA)具有度快、损伤小、射线量低的特点,在很大范围内可替代有创伤的血管造影。

(4)延迟CT扫描近年来,一些作者报道一次大量注人造影剂后,经过4~6小时再重复扫描,可以发现肝内的小病灶。这是因为造影剂大多经肾脏排泄,只有小部分(约10%)经肝脏排泄,但正常的肝细胞具有排泄和再吸收有机碘的功能,4~6小时后人T值略有提高,而肝癌不具备这种功能,利用二者的密度差,亦可发现早期肝癌。

二、正常肝脏的CT表现

肝脏大部分位于右侧季肋部,仅小部分超越前正中线而达左侧季胁部。肝脏的上界相当于右侧锁骨中线第5肋间,下界与右胁缘平行。后面相当于第6至第12肋骨,前面相当于第6至第9肋软骨。肝脏的左侧达第6肋软骨平面正中线左侧5crn处、剑突下约3crn。肝脏的位置可随呼吸上下移动。肝脏呈模形,其右侧厚,左侧薄,外观可分为左、右、前、后四个缘和脯、脏两个面。隔面光滑隆突,大部分与横膈贴,前上面有镰状韧带与膈相连,前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与腹壁相连;镰状韧带向后上方延伸并向左、右贴附横隔而形成冠状韧带,冠状韧带又向左、右伸展形成左、右三角韧带,在右冠状韧带前、后叶之间,有一部分肝脏的表面没有腹膜覆盖,称肝裸区。肝裸区可被用来区分胸腹水。在CT横断面图像上,腹水向内止于肝裸区,而胸水分布于整个肝周后间隙。肝脏的脏面凹凸不平,有两个纵沟和一个横沟,构成”H”形。右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成,其后上端为肝静脉进入下腔静脉处,即第二肝门所在。左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带沟组成。横沟连接于两纵沟,为第一肝门所在。在横沟右端伸向肝右外方,常见一侧沟,称右切迹,其位置在相当于下腔静脉与胆囊窝的连线上。在肝的脏面有肝胃韧带和肝十二指肠韧带。肝胃韧带亦称小网膜,一般只含细小的血管支、肝十二指肠韧带向上直达肝门横沟,内含门静脉、肝动脉和胆管等。另外,在脏面的右侧还有肝结肠和肝肾韧带。肝的前缘有时可见到三个切迹,在左侧有脐切迹,是左叶间裂的标志;中间有胆囊切迹,是正中裂的标志;右侧有时可见右下缘切迹,可作为右叶间裂的标志。在不同层面的CT横断面图像上,肝脏的形态各异。在靠近横脑的肝顶部,肝脏呈类圆形或椭圆形,面积较小,占据左、右侧腹腔前内侧1/4区域;在肝中部,肝脏近似模形,面积较大,占据腹腔的右半;在肝的下部,肝脏近似梭形或半月形,依次向下其面积逐渐缩小。CT 清楚地显示肝脏各叶的结构。依据肝门和肝内三条裂隙(左叶间裂、横裂和正中

裂),可将肝脏分为右叶、左叶内侧段(左内叶)和左叶外侧段(左外叶)以及尾状叶=左叶间裂(此裂又称圆韧带裂或纵裂)是区分左叶内侧段和左叶外侧段的标志。此裂起自脐切迹,向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在CT横断面图像上,左叶间裂表现为肝前缘至肝门呈矢状走行的低密度裂隙。当裂隙内脂肪组织丰富时,可衬托出软组织密度的圆韧带影。增强后扫描可显示在裂内走行的肝左静脉叶间支。左叶间裂大多位于身体中线的右侧,少数偏于左侧。静脉韧带和肝门共同构成横裂。在CT横断画图像上,横裂呈一条自左后斜向右前的低密度裂隙。其前方为左叶,后方为尾状叶。正中裂是区分肝左叶和肝右叶的标志。此裂在肝的踊面,起自胆囊切迹,向后上方抵于肝左静脉进入下腔静脉处。在肝的脏面,以胆囊窝和下腔静脉连线为界。正中裂的位置多数经过左、右门静脉干分叉点的左侧。增强后扫描可显示在正中裂平面内经过的肝中静脉。因此,肝中静脉可作为在肝顶部区分左、右叶的标志。正常肝实质的密度较均匀。采用不同的CT扫描装置因扫描能量和校准方法等因素的不同,所测得的肝的CT值有较大的差异。平扫时其范围大约在48-80Hu,一般高于脾脏、膜腺和肾脏。肝、脾之间CT值平均相差7-8Hua肝实质的密度相对高于其他脏器,这主要是由于肝细胞内含有高浓度糖原的结果。因此,同一病例在饥饿和饱食时因其肝糖原含量变化可影响肝的CT值。另外,肝的CT值还受肝细胞内脂肪含量的影响,如脂肪肝患者CT平扫,肝的CT值低于脾脏。一般肝实质的CT值亦高于血液。CT 平扫肝内门静脉和肝静脉系统呈略低密度的分支状结构。在严重贫血的患者,这些血管的密度更低。相反,在脂肪肝因血液的CT值常高于肝实质,血管可呈略高密度的分支状结构。增强后扫描能清楚地显示三支主要肝静脉(肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉)和门静脉主干及其肝内的主要分支,这些血管强化呈高密度影,同时肝实质的密度亦增加。三支主要肝静脉位于肝的后上缘,肝右静脉在右叶间裂的上部呈冠状走行,注入下腔静脉右侧缘,分隔肝的右前叶和右后叶。肝中静脉在正中裂的顶端注入下腔静脉左前缘,分隔肝右叶和左叶。肝左静脉或单独或与肝中静脉汇合后注入下腔静脉左前缘,其叶间支在左叶间裂内行走,分隔左叶内侧段和左叶外侧段。门静脉主干由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成。汇合点位于膜腺头部和颈部交界的后方。然后向右上方斜行,通过肝十二指肠韧带进入肝门,分为门静脉左、右支人肝。成年人门静脉长约5.5-8.Oem,内径约lema 门静脉的前方可见两个圆点状结构,右侧为胆总管(或肝总管),左侧为肝固有动脉。门静脉左支一般可分为横部、角部、矢状部和囊部。整个左半肝和尾状叶左段的门静脉血管均由这4个部发出O门静脉右支可发出两支较大的分支,即右前叶门静脉和右后叶门静脉,分布在右半肝。采用高分辨CT扫描,约40%患者可显示直径为1-3mm的肝内小胆管,这些小胆管与门静脉和肝动脉分支一起走行。在肝门处可见左、右肝管。左、右肝管出肝后在肝门右侧汇合成胆总管。增强后扫描胆管的密度不变,依然接近水样密度。CT对显示肝脏与周围脏器的关系优于其他影像学检查。肝脏的左侧脏面与食管腹段、胃以及膜腺等器官相毗邻。肝脏的右侧脏面与下腔静脉、十二指肠、胆囊、横结肠和右侧肾及肾上腺等器官相毗邻。在肝的轮廓上可见呈现这些脏器相应的压迹。尾状叶和第10、第11胸椎相对应。在尾状叶的左后方为腹主动脉,尾状叶和腹主

动脉之间是膈动脉和右膈脚。

参考文献:

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