慢性心力衰竭的诊断与治疗指南

慢性心力衰竭的诊断与治疗指南（2005年修订版）欧洲心脏学会目录前言第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学第二节流行病学第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰（二）收缩性与舒张性心衰（三）心衰的其它描述性术语（四）慢性心衰的定义第四节欧洲心衰的病因识别潜在的可逆转诱因的重要性第五节与诊断相关的心衰症状的病理生理表现第六节临床实践中诊断心衰的可能方法（一）症状和体征在心衰诊断中的作用（二）症状和心衰的严重程度（三）心电图（四）胸部X线检查（五）血液学和生化检查（六）利钠肽（七）超声心动图（八）其它可考虑的非侵入性检查（九）肺功能检查（十）运动试验（十一）侵入性检查（十二）除利钠肽外评价神经内分泌的检查（十三）动态心电图（Holter）和长时间ECG记录（LTER）（十四）临床实践中心衰诊断的必备条件（十五）预后第二章心衰的治疗第一节绪论第二节心衰的治疗目的第三节心衰的预防第四节慢性心衰的处理第五节非药物治疗（一）一般建议和措施（二）休息、锻炼和锻炼训练第六节药物治疗（一）血管紧张素转换酶抑制剂（二）利尿剂（三）保钾利尿剂（四）β-肾上腺素受体阻滞剂（五）醛固酮受体拮抗剂（六）血管紧张素II受体阻断剂（七）强心甙（八）血管扩张剂（九）正性肌力药物治疗（十）抗栓治疗（十一）抗心律失常治疗（十二）氧疗第三章外科手术和相关器械治疗第一节血运重建术、二尖瓣手术和心室重建（一）血运重建术（二）二尖瓣手术（三）左心室重建第二节起搏器治疗第三节心脏替代治疗：心脏移植、心室辅助装置和人工心脏第四节超滤治疗第四章药物治疗的选择和时机第一节左室射血分数正常心衰的治疗第二节老年患者心衰的治疗第三节心律失常的治疗第五章有症状的左室收缩功能异常合并心绞痛或高血压的治疗第六章护理与随访前言指南和专家共识文件的目的是把关于某一特定问题的相关证据综合起来，帮助医生评价某一特定诊断或治疗措施的益处和风险，帮助其制定临床方案。

近年来，欧洲心脏病协会（ESC）和不同的组织及其它有关协会已经制定了许多指南和专家共识文件，如果指南的制定过程没有严格的质量控制保证，这种泛滥就会使指南失去权威性和真实性，这就是ESC和其它组织建议对指南进行规范和发布的原因之一。

尽管已确立了高质量指南和专家共识文件的标准，最近对1985~1998年间发表于有影响杂志上的指南和专家共识文件进行的调查发现，许多情况下这些标准并未被遵守。

因此，指南和建议采用易解读的形式非常重要，随后还必须对指南的执行过程进行很好的指导。

评价指南是否提高临床实践质量和卫生资源有效利用的工作也已进行。

ESC实践指南委员会（CPG）指导和协调专家工作组完成新指南的准备工作。

要求所有入选写作组的专家提供其可能涉及的具有实质性或潜在性利益冲突关系的公开声明，这些资料在ESC总部存档。

委员会也负责这些指南、专家共识文件和声明的最终确定。

工作组对所推荐的措施和／或治疗的有效性或效果以及证据的等级分类如下：Ⅰ类：有证据和／或共识证实采取的诊断措施／治疗实用并有效。

Ⅱ类：采取的措施／治疗的实用性和有效性的证据有矛盾和／或观点有分歧。

Ⅱa类：证据／观点倾向于实用／有效。

Ⅱb类：证据／观点不倾向于实用／有效。

Ⅲ类：有证据和／或共识证实采取的措施／治疗无实用性／无效并且在某些病例可能有害。

证据等级：A级：资料来自多项随机临床试验或荟萃分析；B级：资料来自单个随机临床试验或大的非随机研究；C级：资料来自专家共识文件和／或小的研究，回顾性研究，注册登记。

第一章慢性心衰的诊断第一节绪论方法学本指南主要根据1995和1997年公布的诊断治疗指南2001年修订版1-3，对有新资料的部分进行更新，而其它部分不变或仅作有限改动。

本指南的目的在于为临床心衰的诊断、评估、治疗以及流行病学调查和临床试验提供最新的实践指南，尤其重视心室舒张功能和代偿性心衰（preserved left ventricular ejection fraction,PLVEF），此目的将先前的工作组报告和本次更新融合在一起4。

本指南意在为从事心衰病人治疗的临床医师和其它卫生保健专业人员提供支持，并对如何治疗这些病人提供建议，其主要根据是文献和已公布的有关诊断、疗效、安全性的证据。

ESC指南涉及不同经济状况的49个成员国，因此，一般避免有关基于花费－效益的建议，国家卫生政策和临床判断将决定有关建议的优先执行次序。

考虑到有些措施在一些国家并不是所有适合的病人都能负担得起，因此，指南中的建议必须结合国家政策和当地对诊断程序、医药、设备管理的具体要求综合考虑。

本报告由ESC所属CPG任命的写作工作组起草，草稿被送到委员会，由委员会复核后批准发行，这里公布的是指南的全文，附加的执行摘要发表在欧洲心脏病杂志。

循证医学方法被应用于指南的评价，包括建议证据的分级，然而，对诊断来说，证据是不完全的，总体上根据专家的一致意见。

2001年修订版中已经决定在该部分不应用证据分级，本指南使用同样的方法。

主要的结论或建议用符号加以强调。

第二节流行病学在欧洲心衰的流行病学已经相当清楚，但心衰的表现和病因在不同的国家存在差异，对这种差异尚知之较少。

估计在欧洲总体人口中有症状心衰的发生率为％～2％5。

随着年龄的增加心衰的发病率快速上升6，心衰患者的平均年龄为74岁，心衰发生率的上升部分是由于老龄人口比例的上升7－10。

与其它常见的心血管疾病不同，经年龄校正的心衰死亡率也表现出上升的趋势。

ESC代表的国家有9亿多人，提示在那些国家至少有1000万心衰患者。

许多心衰患者具有症状和PLVEF11，而无症状心脏收缩功能异常的患者占有大约相同的发生率5，12。

若基础病因未被纠正，心衰的预后均较差，有一半诊断为心衰的病人在4年内死亡，严重心衰患者的1年死亡率＞50％7,9，许多研究已经证实长期预后不良13－15。

最近苏格兰提供的一个1986～1995年间心衰患者出院生存率的报告提示，随着时间的推移，心衰的预后有所改善16，瑞典和英国报道了类似的和更确定的心衰预后改善的证据17,18。

单靠临床手段进行准确的诊断是不充分的，尤其在女性、老年人和肥胖患者19,20。

为了准确研究心衰的流行病学和预后，并提供最佳的治疗，这些诊断相关的不确定因素必须降到最低程度或彻底避免。

第三节描述心衰的术语（一）急性与慢性心衰急性心衰（AHF）主要指新发生的急性心衰或慢性心衰（CHF）失代偿，表现为肺水肿和／或周围水肿，伴或不伴外周低血压等以肺和／或周围循环淤血的症状。

其它形式的AHF包括高血压AHF、肺水肿、心源性休克、高输出量心衰和右心衰。

各种其它的AHF分类作为一个综合征用于CCU和ICU指导治疗，或用于临床研究过程21。

CHF是心衰最常见的表现形式，常伴急性恶化，CHF的定义将在后面描述。

本指南主要集中于CHF综合征，而不讨论AHF21，下文中心衰如无特别注明即指慢性心衰。

（二）收缩性与舒张性心衰在工业化国家缺血性心脏病是心衰最常见的原因，大多数心衰伴有左室收缩功能异常，尽管休息状态下舒张功能损害是一个常见的伴随症状。

舒张性心衰的诊断主要依据休息状态下在PLVEF时出现心衰症状和体征，舒张功能异常在年轻患者中不常见，而在老年患者中其重要性增加。

PLVEF常见于女性患者，收缩性高血压、心肌肥厚伴纤维化是其主要原因11,22。

大部分PLVEF的CHF患者根据休息状态下左室射血分数（LVEF）进行诊断11,23。

急性肺水肿的患者LVEF也可能正常24,而EF正常的心衰患者的病理生理可能存在差异。

少数病例心衰除舒张功能异常外，还有收缩期房室收缩平面位移的减小，提示轻度的收缩功能异常；或伴有动脉过度僵硬25，而且，大多数收缩功能异常的患者伴有舒张功能改变。

因此，在大多数病人，收缩性心衰和舒张性心衰常合并存在。

然而，在一些患者，主要表现为舒张功能异常，而且与LVEF相比可能是一个更敏感的心脏疾病指标。

舒张性心衰最常见的病因是高血压和/或冠心病，肥厚型心肌病是一个相对少见但很重要的病因。

（三）心衰的其它描述性术语右心衰指以体循环淤血为主的综合征，左心衰指以肺循环淤血为主的综合征，这些术语并不一定表明哪个心室损害更严重。

高输出量和低输出量心衰、前向和后向心衰、明显的心衰、控制的心衰和淤血性心衰等术语在一些场合仍在使用。

由于这些术语没有提供病因学信息，因此在现代临床心衰治疗中很少应用。

轻、中或重度心衰用作临床症状的描述，轻度心衰指能够活动，没有明显呼吸困难、疲乏等症状的患者;重度心衰指具有明显症状，经常需要治疗的患者；中度心衰介于二者之间。

（四）CHF的定义目前有许多关于CHF的定义26-29，但仅被部分强调了该综合征的复杂特征，没有一个完全令人满意。

目前尚不可能有一个简单客观的CHF定义，因为对心脏或心室功能异常、血流变化、压力、心脏三维结构或体积的变化目前尚没有可靠的临界值来识别心衰患者。

心衰的诊断主要依据病史、体格检查和适当的实验室检查等而作出。

出于实用和可操作性的目的，工作组认为，心衰作为一个综合征，应包括下面一些特征：心衰症状，出现典型的气短或乏力（无论活动或休息状态），踝部水肿和休息状态下心功能异常的客观证据（见表1）。

单纯对心衰的治疗出现临床反应亦不足以作出诊断，尽管患者对这些预期可出现较快临床改善的治疗（如：利尿剂）表现出某些症状和体征的改善。

同样，还应注意由于治疗后症状的减轻会使心衰的诊断变得模糊。

表1 心衰的定义Ⅰ心衰的症状（休息或活动时）和Ⅱ心功能异常（收缩和／或舒张）（休息状态）的客观证据（主要依据超声心动图）和（诊断可疑的患者）和Ⅲ对针对心衰的治疗发生反应所有病例均应符合标准Ⅰ和Ⅱ心功能异常、持续性心衰、通过治疗症状消失的心衰及短暂性心衰的区别见图1。

值得注意的是活动诱发的心室功能异常通常由心肌缺血引起，可导致心室充盈压的升高和心输出量的下降，从而出现心衰症状（如：气短），而休息时心功能正常。

然而这种情况的基础病理生理和治疗均与慢性心功能异常引起的心衰完全不同，这类患者不应诊断为CHF。

图1 心功能异常、心衰和无症状心衰间的关系无症状左室功能异常（ALVSD）被认为是有症状心衰的前兆，而且其本身亦有较高的病死率和病残率30，现有治疗可改善ALVSD的预后，因此，这类患者亦包括在该指南中。

第四节欧洲心衰的病因心衰决不应该是唯一的诊断在所有的患者中都必须认真考虑心衰的病因和诱因或是否存在对心衰的治疗有重要影响的疾病，判断心衰原因对心衰的影响程度应根据当地资源和诊断对治疗的可能影响做进一步检查。

CHF可由心肌功能异常、瓣膜异常、心包疾病或心律失常等原因引起，急性缺血、贫血、肾脏或甲状腺功能异常和抑制心脏的药物可使心衰加剧，少数情况下可引起心衰。

急性肺水肿和心源性休克与CHF有相同的病因种类，虽然肺水肿更常见于高血压危象而左室收缩功能正常。