第五章 胆碱能系统激动药和阻断药

2. 3. 4.
治疗术后腹气胀和尿潴留 治疗阵发性室上性心动过速 非去极化型肌松药 (竞争性神经肌肉阻滞药)中毒的解救。
吡斯的明(pyridostigmine)
主要用于重症肌无力，也用于术后腹胀和
尿潴留。
特点： 1.作用弱、起效慢、维持久(6~8h)； 2.不良反应少，安全范围大。很少引起胆碱能 危象。
思考题：
1.重症肌无力患者出现呼吸困难、缺氧、应迅速用 何药改善症状？ 2.中度有机磷中度的病人应选用那些解毒药？
1. 氯磷定与磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的 磷酰基结合，形成磷酰化氯磷定（无毒）， 使AchE游离（复活）。 2. 直接与有机磷酸酯结合，形成磷酰化氯 磷定，由尿排出。 [使用原则 ] 及早、足量、反复用药.
【临床应用】
各种急性有机磷酸酯类中毒，能迅速解除 N样症状。
解毒特点： 1.解毒效果因不同有机磷酸酯类而异 对内吸磷、马拉硫磷和对硫磷中毒的疗效较好 对敌百虫、敌敌畏中毒的疗效稍差 对乐果中毒则无效。 2.对骨骼肌作用最明显，迅速制止肌束颤动。 3.碘解磷定不能对抗乙酰胆碱，应与阿托品合用 4.对老化酶无效，应及早用药 其他药物：氯磷定，双解磷，双复磷
颜面潮红、瞳孔中度扩大、心跳增加等。
（2）必须和胆碱酯酶复活药合用
（3）对症治疗：吸氧、人工呼吸、输液、用升
压药及抗惊厥药等。
【常用解毒药 】
阿托品 碘解磷定 肟类化合物
（派姆 PAM）
氯磷定
（PAM-Cl）
氯解磷定（ PAM—Cl ）
水溶性高，溶液稳定，可iv或im给药，价格低廉。
【药理作用】
常自小肌肉如眼睑始，严重者呼吸肌麻痹死亡
中枢症状：脑内Ach含量升高，先兴奋，后抑制， 可因血压下降及呼吸中枢麻痹而死亡。
２.慢性毒性表现：神经衰弱征候群和腹胀、多 汗等
【解救原则】
1. 清除毒物 : 清洗皮肤；洗胃；导泻。 2. 应用特效解毒药 （1）必须及早、足量、反复使用阿托品， 阿托品化
阿托品化的主要表现：病人出现口干、皮肤干燥、
案例讨论：
• 某男,24岁.患者因20 min前口服敌敌畏15ml而入院治疗.体 检:嗜睡状,大汗淋漓,呕吐数次.全身皮肤湿冷,无肌肉震颤. 双侧瞳孔直径2～3 mm,对光反射存在.体温,脉搏,呼吸及血 压基本正常.双肺呼吸音粗.化验:WBC14.2×109/L,中性 93%.余未见异常.诊断为急性有机磷农药中毒.入院后,用 2%碳酸氢钠水洗胃,静脉注射阿托品10 mg/次,共3次.另静 注山莨菪碱l0 mg,碘解磷定1g,并给青霉素,庆大霉素及输 液治疗后,瞳孔直径为5～6 mm,心率72次/min,律齐,皮肤干 燥,颜面微红.不久痊愈出院. 讨论: (1)对口服有机磷中毒的病人洗胃时应注意哪些问题 (2)如何正确使用阿托品 (3)为什么在使用M受体阻断剂时,又给予碘解磷定治疗
慢（30min） 快（5min）
问题 新斯的明的主要作用有（ ）最强的是（） A．兴奋胃肠道平滑肌 B．兴奋骨骼肌 C．兴奋膀胱平滑肌 D．增加腺体分泌 E．缩小瞳孔
（二）
难逆性抗胆碱酯酶药
有机磷酸酯类包括：
(1)农药：甲拌磷（3911）、对硫磷（parathion， 1605）、内硫磷（systox，1059）、马拉硫磷 （malathion，4049）、乐果（rogor）、敌敌畏 （DDVP）、敌百虫（dipterex）
乙 酰 胆 碱 的 水 解
第二节 抗胆碱酯酶药
抗胆碱酯酶药根据其与AChE结合形成复 合物后水解的难易可分为：
①易逆性抗胆碱酯酶药—新斯的明
②难逆性抗胆碱酯酶药—有机磷酸酯类
1.易逆性抗胆碱酯酶药
+
胆碱酯酶
复合物 水解较慢
2.难逆性抗胆碱酯酶药
+
胆碱酯酶
复合物 极难水解
（一） 易逆性抗胆碱酯酶药
新斯的明
作 用 机 制
1. 兴奋骨骼肌作用强大。
机制（1）抑制AchE活性，增强Ach作用；
（2）直接兴奋骨骼肌运动终板上的N2-R
（3）促进运动神经末梢释放Ach。 2. 兴奋胃肠及膀胱平滑肌作用较强。
[ 临床应用]
1. 治疗重症肌无力
重症肌无力：为神经-肌肉传导功能障碍的一种慢性疾 是一种自身免疫性疾病。
(2)神经毒剂的化学毒气：如沙林（sarin）、塔朋 （tabun）和梭曼（soman）等
胃肠道吸收
[中毒途径]
呼吸道吸收 皮肤粘膜吸收
[中毒机制]
有机磷酸酯类—P与AchE上酯解部位的
—OH呈共价键结合，形成磷酰化胆碱酯酶 （中毒酶），使AchE失去活性，体内Ach蓄 积过多而引起中毒。
【中毒症状】广泛而多样，可分为急性毒性和慢性毒性。 １.急性中毒表现：M样症状、N样症状、中枢 症状。
M样症状 ①缩瞳，严重者几乎全部出现，早期可能不出现 ②腺体分泌增多，重者可口吐白沫，大汗淋漓。 ③支气管平滑肌收缩和腺体分泌增加，致呼吸困难 ④胃肠道，恶心、呕吐、腹痛等。 ⑤泌尿系统，因膀胱逼尿肌收缩而引起小便失禁。 ⑥心血管系统，M样作用，起心率减慢和血压下降 N样作用，有时也可引起血压升高
N样症状 ①N1受体被激动，神经节兴奋。 在胃肠道、腺体、眼等方面，结果和M样一致 在心血管，心收缩力加强、血压上升。 ②N2受体被激动，骨骼肌兴奋，肌束颤动
二
抗胆碱酯酶药和 胆碱酯酶复活药
教学目标:
掌握新斯的明的作用、应用、不良反应；有 机磷酸酯类中毒机制及症状。 熟悉胆碱酯酶水解乙酰胆碱的过程以及胆碱 酯酶复活药作用和效果。
第一节 胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶(真性胆碱酯酶，AChE)主 要存在于突触间隙，也叫真性胆碱酯酶。
丁酰胆碱酯酶(也叫假性胆碱酯酶) 主 要存在于血浆和肝脏，其生理功能可能Байду номын сангаас 水解植物来源的酯类。
新斯的明（Neostigmine）
【体内过程】
脂溶性低，口服吸收少且不规则。采取皮下或肌注。
该药不易透过血脑屏障，无明显的中枢作用。
滴眼时不易透过角膜进入前房，对眼的作用较弱。
【药理作用】 抑制AchE活性，使Ach↑，间接发挥作用。
Ach AchE （ –） 新斯的明 使Ach↑↑ 胆碱 + 乙酸
体内有抗Ach受体抗体，Ach受体数目减少70-90%
发病年龄：10~40岁，女性>男性。 症状倾向于进行性加重。 给药方法：轻症：p.o;重症或急症：i.h或i.m
不良反应:较少，过量可引起“胆碱能危象” 会加重肌无力症状，应注意。
囊泡 Ach chE Ach 皱折少 突触间隙宽 受体总面 积减少 重症肌无力患者神经-肌肉接头
毒扁豆碱（依色林，Eserine）
作用特点：
1. 对眼的作用比毛果芸香碱强而持 久，但刺激性大，用于治疗青光眼。 2. 易透过血脑屏障，小剂量兴奋 ， 大剂量抑制。
毒扁豆碱与毛果芸香碱治疗青光眼的比较
毛果芸香碱
作用机制 起效 维持时间 不良反应 （+）MR 短（4-8h） 少，刺激弱
毒扁豆碱
（-）AchE 长（1-2天） 多，刺激强