个案护理报告(肱骨髁上粉碎性骨折)

到博爱医院诊治给予石膏外固定术。为求进一步治疗，转入我院就 诊。
专科查体： 患侧外院带入高分子夹板外固定制动，石膏完整、松紧适宜， 皮肤完整，局部压痛明显，桡动脉搏动弱，指关节活动度好，肿胀 明显。
入院诊断： 左侧肱骨髁上粉碎性骨折
病例介绍---相关检查
DR
心电图
血常规、尿常规、传染 四项、凝血四项、肝肾功、 血脂、葡萄糖测定
病例介绍---相关检查
病例介绍---治疗经过
日期
2019.7.12 08：26
治疗经过
入院，高分子夹板固定尚可，给予疼痛及相关危险因素评估，无高危风 险、精神尚可。介绍入院环境及石膏托固定注意事项。
2019.7.13 16：00 2019.7.13 20：40 2019.7.14 08： 35
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
臂丛麻醉下行左侧肱骨骨折切开复位内固定术，术前准备完善，焦虑明显， 给予相关指导宣教。
出院指导
1.为患者制定出院康复计划单，告知患者坚持功 能锻炼的重要性，通过门诊复查和电话随访，掌 握患者骨折愈合情况。 2.指导患者注意对患肢的保护，避免意外情况的 发生。患肢负重需在去除内置物后开始。 3.协助患者办理出院手续，进行出院带药指导及 饮食指导。
疾病相关知识
肱骨髁上粉碎性骨折是肘部比较复杂 和严重的关节内骨折。
健康教育
以患肢的肌肉舒缩活动为主,目的是促进患肢血液循 环,减轻肿胀,防止关节僵硬,利于骨痴生长。功能锻 应循序渐进,以不感到疲劳和疼痛为主。
1.手术6小时后,指导患者进行主动或被动的手指屈伸运动。 2.术后第1-2天开始指导患者进行患肢肩关节及腕关节运动及手指握拳运动 3.术后第3-5天可逐渐进行肘关节的屈伸运动,动作轻柔,被动逐渐转为主动活动。 同时可进行全身的功能锻炼。 4.术后7~10日后,骨折基本稳定时,可加强肘关节屈伸运动。每日活动数次,以促 使肘关节产生轻度屈伸及旋转运动,如此可防止关节之粘连,并对关节面有“自 身模造”作用。可由别人用一手扶住肘窝,另一手握住患者腕关节,给与加强肘关 节屈伸及前臂的旋转。骨折基本连接后,即可主动锻炼膝屈伸,直至功能恢复正 常。 5.进行负重活动须待骨折牢固愈合后,一般不少于6~8周。
1.因周围血管神经比较丰富，易损伤。局部血运丰富， 易发生骨筋膜室综合征。 2.因骨折块粉碎，骨折线侵犯关节，治疗及康复锻炼要 求高，易出现创伤性关节炎及遗留肘关节活动障碍。 3.术后护理比较复杂，常影响肘关节功能，对术后病人 必须运用科学合理的护理方法，做正确有序护理指导， 为提高治疗效果做保证。
措施
1.介绍疾病相关知识及石膏外固定注意事项。 2.进行康复锻炼的相关指导，告知术前、术后的相关注意事项。 3.给予饮食相关指导，嘱患者进食低盐、低脂、低嘌呤饮食。 4.交待患者各导管防脱注意事项。 5.给予心理疏导，了解焦虑原因，介绍医疗水平及成功案例，做好家属工作， 给予亲情支持。
评价 患者了解注意事项、焦虑好转
感谢聆听！
安返病房，术后体征平稳，患处引流通畅、渗血量少，肢体末梢血供良好， 肿胀明显，给予抗炎（克林）、消肿（甘露醇）、补液治疗，给予冷敷护 理，相关评估完善，重点监测皮肤血运及疼痛情况及用药反映
术后一日，重点监测伤口及末梢血运情况，早期开展术后康复指导。
2019.7.15 —— 2019.7.25
完善患者康复锻炼指导计划单，重点进行血运状况及活动度监测，精神尚 可，指导循序有效。
肱骨髁上粉碎性骨折
目的：通过学习此类骨折的观察要点及正确有效的护理，为患者快速康复 提供依据。 骨二科 桑敏
病例介绍
一般资料：
姓名：曹昌玉
性别：女
年龄：65岁
生命体征：
T:36.1℃，P84次/分，BP140/90mmHg，R:20次/分
既往史：
高血压病史8年余，无其他既往病史，过敏史。
现病史：
患者于14日前在下楼时不慎摔倒，当即感疼痛伴活动受限，
评 患者主诉疼痛缓减 价
护理程序
二、生活自理缺陷：与活 动障碍有关
1.给予日常生活能力评定。
措 2.“四送”至床头。 3.将患者的生活用品放于易取之处
施 4.了解患者的生活习惯，给予生活护理。 5.鼓励患者自己洗漱、进食，下床大小便。
评 患者生活基本自理 价
护理程序 三、知识缺乏、焦虑：与对疾病不了解有关
护理程序
四、潜在并发症：肺部感 染、深静脉血栓。
1.指导患者深呼吸及有效咳嗽。
措 2.鼓励患者下床活动。 3.观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程
施 度、感觉及运动情况，发现异常及时报告。 4.告知患者及家属血栓形成的原因及预防措 施。鼓励早期活动指、腕关节。 5.观察药物的疗效及副作用。
评 患者未出现潜在并发症 价
体温平稳，伤口愈后过程尚可，无感染及深静脉血栓形成。
2018.7.26 09：00 患者出院
围手术期护理路径单
护理程序 一、疼痛：与骨折有关
1.给予疼痛综合评定。
措 2.指导患者正确体位安放。 3.心理疏导，鼓励患者下床病区走
施 廊活动、看电视等，分散注意力。 4.保持病室安静，调节光线，舒缓患者心情。 5.给予止疼泵药物干涉，联合镇痛。