呼吸系统疾病常见症状的护理评估
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12
【护理评估】
1、咳嗽的性质
干性或刺激性咳嗽 慢性连续性咳嗽 夜间咳嗽明显 犬吠样咳嗽 金属音调咳嗽 嘶哑性咳嗽
疾病
上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎 慢性支气管炎、支气管扩张 左心衰竭、肺结核 会厌、喉部疾患、气管受压或异物 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
13
【护理评估】
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ19
呼吸困难
弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎
20
【护理评估】
性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或
屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病
老年人：肺癌、COPD
混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液 等；
22
吸气性呼吸困难（三凹征）
23
呼气性呼吸困难
端坐呼吸
张口呼吸
24
病人呼吸困难时的表现
25
【护理评估】
轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但
按 不能同样的登高或上台阶；
程 中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的
度 分
行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息；
面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头 呼吸、口唇发绀 ——呼吸困难、缺氧
28
护理 评估
身体评估
呼吸：频率、深度、节律
呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或
CO2↑↑—浅而快的呼吸→呼吸肌疲劳—↓ ↓↓ O2和或CO2↑ ↑↑——浅而慢的呼吸→呼吸停止
→机械通气
29
护理 评估
身体评估
21
【护理评估】
胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙吸气时显著凹陷。
吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调
按
哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻 塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；
性
质
呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现 呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，
分
如支气管哮喘、慢阻肺等；
重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外
出活动。
26
【护理评估】
评估呼吸困难程度的方法： 数单字法：正常人一口气可说10-20字，严
重呼吸困难只能说1-2字。 端坐呼吸时需要支撑的枕头数。 呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。
如：35°角时呼吸困难缓解。
27
护理 评估
身体评估
神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 ——肺性脑病、呼吸衰竭
10
一、咳嗽与咳痰
概念
咳嗽是一种反射性防御动作， 借以清除呼吸道分泌物及气 道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物 从口腔排出体外的动作。 痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成
11
【护理评估】
（一）病史
？有无气道、肺实质、胸膜疾病 ？有无受凉、气候变化、粉尘吸入 ？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽
呼吸系统疾病常见症状 的护理评估
1
呼吸系统疾病是我国的常见病：
1、发病率逐渐增加，明显高于其他系 统 2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%
在农村：第1位，占22. 46%
2
本课内容
呼吸系统生理基础知识 呼吸系统疾病常见症状 ★常见症状的评估要点
3
呼吸系统生理基础知识
4
呼吸系统解剖
上呼吸道——鼻、咽、喉
胸部：桶状胸、双肺呼吸音 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳
潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。
30
护理 评估
心理-社会状况
呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、 烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。
随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、 沮丧等心理。
31
特别关注
呼吸困难突然发生——急性肺栓塞、气胸、 急性左心衰
作用
6
呼吸系统解剖
胸廓——支撑和保护肺脏 呼吸肌——膈肌、肋间外肌 参与呼吸运动
7
呼吸系统的功能
❖ 呼吸系统的主要 功能是进行气体交 换，并具有防御功 能、免疫功能和内 分泌、代谢功能。
8
呼吸过程
呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换过程。
9
呼吸系统疾病常见症状
咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛
三凹征——大气道狭窄
呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率
关注卧位，当床头抬高超过30°时，注意因剪切
力和摩擦力增加引起的皮肤损伤
32
三、咯血
概念
凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳 出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。
咳嗽、咳痰的性状——提供疾病的相关信息
进食时咳嗽警惕误吸的发生
咳大量痰时注意痰液引流，防止窒息
剧烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性晕厥
18
二、肺源性呼吸困难
概念
指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客 观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端 坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运 动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
↓
湿化和净化空气的作用
喉 ——会厌、声门、声带
↓ 保护性反射，发音、防止误吸
下呼吸道—气管、左右主支气管、二级支气管
↓ 气体通过的通道、纤毛活动气道防御
终末呼吸单位——终末支气管、肺泡管、肺泡
参与气体交换
5
呼吸系统解剖
右肺——上、中、下叶 左肺——上、下叶 肺表面为脏层胸膜覆盖 和肺接触的胸腔部位 为壁层胸膜覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正 常为负压 ，有少量液体起润滑
1、一般状态：体温、血压、意识障碍 2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位 3、胸部：呼吸音
16
【护理评估】
（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽
或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、 注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活 和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚 至恐惧。
17
特别关注
注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力
3、伴随症状
咳嗽伴呼吸困难
咳嗽伴发热 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量脓性痰 咳嗽伴胸痛
可能提示的疾病
喉水肿、慢性阻塞性肺、重症肺炎 肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 常见于肺脓肿、支扩等。 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。
15
【护理评估】
（二）身体评估
2、痰的颜色及性状
可能提示的疾病
大量黄脓痰
肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）
铁锈色痰
肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）
红棕色胶冻样痰
肺炎克雷白杆菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
咖啡样痰
肺阿米巴病
果酱样痰
肺吸虫病
灰黑色痰
吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟
▲痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感
染加重的客观指标。
14
【护理评估】
【护理评估】
1、咳嗽的性质
干性或刺激性咳嗽 慢性连续性咳嗽 夜间咳嗽明显 犬吠样咳嗽 金属音调咳嗽 嘶哑性咳嗽
疾病
上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎 慢性支气管炎、支气管扩张 左心衰竭、肺结核 会厌、喉部疾患、气管受压或异物 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
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【护理评估】
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ19
呼吸困难
弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎
20
【护理评估】
性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或
屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病
老年人：肺癌、COPD
混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液 等；
22
吸气性呼吸困难（三凹征）
23
呼气性呼吸困难
端坐呼吸
张口呼吸
24
病人呼吸困难时的表现
25
【护理评估】
轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但
按 不能同样的登高或上台阶；
程 中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的
度 分
行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息；
面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头 呼吸、口唇发绀 ——呼吸困难、缺氧
28
护理 评估
身体评估
呼吸：频率、深度、节律
呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或
CO2↑↑—浅而快的呼吸→呼吸肌疲劳—↓ ↓↓ O2和或CO2↑ ↑↑——浅而慢的呼吸→呼吸停止
→机械通气
29
护理 评估
身体评估
21
【护理评估】
胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙吸气时显著凹陷。
吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调
按
哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻 塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；
性
质
呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现 呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，
分
如支气管哮喘、慢阻肺等；
重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外
出活动。
26
【护理评估】
评估呼吸困难程度的方法： 数单字法：正常人一口气可说10-20字，严
重呼吸困难只能说1-2字。 端坐呼吸时需要支撑的枕头数。 呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。
如：35°角时呼吸困难缓解。
27
护理 评估
身体评估
神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 ——肺性脑病、呼吸衰竭
10
一、咳嗽与咳痰
概念
咳嗽是一种反射性防御动作， 借以清除呼吸道分泌物及气 道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物 从口腔排出体外的动作。 痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成
11
【护理评估】
（一）病史
？有无气道、肺实质、胸膜疾病 ？有无受凉、气候变化、粉尘吸入 ？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽
呼吸系统疾病常见症状 的护理评估
1
呼吸系统疾病是我国的常见病：
1、发病率逐渐增加，明显高于其他系 统 2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%
在农村：第1位，占22. 46%
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本课内容
呼吸系统生理基础知识 呼吸系统疾病常见症状 ★常见症状的评估要点
3
呼吸系统生理基础知识
4
呼吸系统解剖
上呼吸道——鼻、咽、喉
胸部：桶状胸、双肺呼吸音 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳
潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。
30
护理 评估
心理-社会状况
呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、 烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。
随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、 沮丧等心理。
31
特别关注
呼吸困难突然发生——急性肺栓塞、气胸、 急性左心衰
作用
6
呼吸系统解剖
胸廓——支撑和保护肺脏 呼吸肌——膈肌、肋间外肌 参与呼吸运动
7
呼吸系统的功能
❖ 呼吸系统的主要 功能是进行气体交 换，并具有防御功 能、免疫功能和内 分泌、代谢功能。
8
呼吸过程
呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换过程。
9
呼吸系统疾病常见症状
咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛
三凹征——大气道狭窄
呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率
关注卧位，当床头抬高超过30°时，注意因剪切
力和摩擦力增加引起的皮肤损伤
32
三、咯血
概念
凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳 出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。
咳嗽、咳痰的性状——提供疾病的相关信息
进食时咳嗽警惕误吸的发生
咳大量痰时注意痰液引流，防止窒息
剧烈咳嗽注意安全，防止咳嗽性晕厥
18
二、肺源性呼吸困难
概念
指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客 观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端 坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运 动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
↓
湿化和净化空气的作用
喉 ——会厌、声门、声带
↓ 保护性反射，发音、防止误吸
下呼吸道—气管、左右主支气管、二级支气管
↓ 气体通过的通道、纤毛活动气道防御
终末呼吸单位——终末支气管、肺泡管、肺泡
参与气体交换
5
呼吸系统解剖
右肺——上、中、下叶 左肺——上、下叶 肺表面为脏层胸膜覆盖 和肺接触的胸腔部位 为壁层胸膜覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正 常为负压 ，有少量液体起润滑
1、一般状态：体温、血压、意识障碍 2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位 3、胸部：呼吸音
16
【护理评估】
（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽
或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、 注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活 和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚 至恐惧。
17
特别关注
注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力
3、伴随症状
咳嗽伴呼吸困难
咳嗽伴发热 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量脓性痰 咳嗽伴胸痛
可能提示的疾病
喉水肿、慢性阻塞性肺、重症肺炎 肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 常见于肺脓肿、支扩等。 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。
15
【护理评估】
（二）身体评估
2、痰的颜色及性状
可能提示的疾病
大量黄脓痰
肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）
铁锈色痰
肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）
红棕色胶冻样痰
肺炎克雷白杆菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
咖啡样痰
肺阿米巴病
果酱样痰
肺吸虫病
灰黑色痰
吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟
▲痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感
染加重的客观指标。
14
【护理评估】