呼吸系统疾病常见症状的护理评估
呼吸系统疾病护理评估
常见症状与表现
咳嗽
咳嗽是呼吸系统疾病最 常见的症状之一，可能 伴随咳痰、胸闷等症状。
呼吸困难
患者感到空气不足，呼 吸费力，严重时可出现 鼻翼煽动、端坐呼吸等
症状。
胸痛
胸痛可由肺部炎症、胸 膜炎或肺癌等疾病引起， 疼痛性质和部位各异。
用药情况
了解患者用药的种类、剂量和时间，评估治 疗效果和副作用。
04 特殊情况下的护理评估
机械通气的护理评估
机械通气适应症
评估患者是否符合机械通气适 应症，如呼吸衰竭、严重呼吸 困难等。
机械通气参数设置
根据患者病情和生理需求，合 理设置通气参数，如潮气量、 呼吸频率、吸氧浓度等。
机械通气方式选择
用药情况
了解患者用药的种类、剂量和时间， 评估治疗效果和副作用。
生活方式和环境因素
了解患者的饮食、运动、生活习惯以 及居住环境等，指导其改善生活方式 和环境。
肺炎的护理评估
体温变化
咳嗽、咳痰情况
监测患者体温，判断是否出现发热或高热 。
观察患者咳嗽的频率、痰液的性质和量， 了解病情变化。
呼吸频率和呼吸困难程度
康复期患者评估
评估患者康复期病情状况、自理能力、心理状态 等。
康复效果评估
定期评估患者康复效果，包括日常生活能力、运 动能力、生活质量等方面。
ABCD
康复计划制定
根据患者具体情况制定个性化的康复计划，包括 康复目标、康复内容、康复时间等。
康复指导与支持
给予患者康复指导与支持，包括日常生活习惯、 运动方式、心理调适等方面的指导。
等。
02 护理评估方法
呼吸系统的评估与护理讲解
呼吸系统的评估与护理讲解呼吸系统是人体的重要机能之一，负责人体的气体交换和呼吸道的清洁功能。
在临床工作中，对呼吸系统的评估和护理是非常重要的，可以帮助护士及早发现患者的问题并采取相应的干预措施。
本文将对呼吸系统的评估与护理进行讲解。
一、呼吸系统的评估1.病史询问：询问和了解患者的呼吸症状及病史，包括有无咳嗽、咳痰、胸痛等症状，是否有呼吸困难、气喘等情况，以及是否有过敏史、家族呼吸道疾病史等。
2.体征观察：观察患者的呼吸频率、呼吸深浅、呼吸节律，是否有胸廓异常、呼吸肌肉使用过多等。
同时观察口唇、指甲床是否有发绀，皮肤是否有汗湿等迹象。
3.肺部听诊：通过听诊器在患者背部和胸部不同部位进行听诊，观察有无异常呼吸音，如哮鸣音、湿啰音等，并记录呼吸音的性质、部位及强度等。
4.呼吸功能检查：包括肺活量、呼气峰流速、最大呼气流量等检查，以评估肺功能和呼吸道通畅程度。
5.辅助检查：根据患者的情况可进行X光胸片、血气分析、呼吸道标本培养等辅助性检查，以获取更全面的呼吸系统评估信息。
二、呼吸系统的护理1.定期监测患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等生命体征，并记录变化情况，及时发现异常现象并及时采取干预措施。
2.卧床护理：要保持患者尽量保持平卧位，避免因仰卧或俯卧造成胸廓受压或呼吸道阻塞。
对于行动不便的患者，可适时更换体位，减少肺部局部压力积聚。
3.维持呼吸道通畅：定期清理患者口腔、鼻腔的分泌物，保持呼吸道通畅。
对于有分泌物较多的患者，可采用物理疗法（如吸痰机等）辅助清理呼吸道。
4.给氧治疗：根据患者的需求，及时给予氧气治疗，保持患者的血氧饱和度在正常范围内。
5.做好肺气肿患者的护理：肺气肿患者由于肺弹性减弱而容易发生气胸，应定期观察胸廓变化，密切注视呼吸困难等症状，并及时采取相应护理措施。
6.健康教育：对患者进行呼吸系统相关的健康教育，如正确的深呼吸方法、呼吸道清洁等，帮助患者养成良好的生活习惯和呼吸方式。
综上所述，呼吸系统的评估与护理是护理工作中非常重要的一项工作内容。
(全本)呼吸系统护理诊断及其相应措施
（全本）呼吸系统护理诊断及其相应措施全本：呼吸系统护理诊断及其相应措施一、前言呼吸系统是人体的重要组成部分，其功能状态直接影响到人体的健康和生命质量。
为了确保呼吸系统疾病患者的护理质量，准确的护理诊断和相应的护理措施至关重要。
本文档旨在提供一份全面的呼吸系统护理诊断及其相应措施，以指导临床护理工作。
二、呼吸系统常见护理诊断1. 呼吸困难诊断依据：- 患者主观感受呼吸费力、呼吸频率增加、呼吸深度改变。
- 客观表现为呼吸运动异常、呼吸音异常、辅助呼吸肌参与呼吸。
相应措施：- 评估呼吸困难程度，监测生命体征。
- 保持室内空气清新，适当增加氧流量。
- 指导患者进行呼吸训练，提高呼吸效率。
2. 咳嗽诊断依据：- 患者主观感受咳嗽频率和程度的改变。
- 客观表现为咳嗽声音、痰液性质及量的改变。
相应措施：- 评估咳嗽的原因和程度，监测病情变化。
- 保持室内湿度适宜，指导患者进行有效的咳嗽。
- 给予祛痰药物，必要时进行雾化吸入。
3. 咳痰诊断依据：- 患者主观感受痰液的量和质的变化。
- 客观表现为痰液的颜色、黏稠度及量的改变。
相应措施：- 评估痰液的量和质，监测病情变化。
- 保持室内湿度适宜，鼓励患者多饮水。
- 给予祛痰药物，必要时进行雾化吸入。
4. 喘息诊断依据：- 患者主观感受喘息或哮鸣音的出现。
- 客观表现为呼吸音异常，特别是在呼气期。
相应措施：- 评估喘息的程度，监测生命体征。
- 保持室内空气清新，避免过敏原刺激。
- 给予解痉平喘药物，必要时进行氧疗。
三、呼吸系统疾病患者的特殊护理措施1. 氧疗- 根据患者病情选择合适的氧疗方式，如鼻导管、面罩、头罩等。
- 监测氧疗效果，调整氧流量，确保患者舒适和安全。
2. 呼吸机辅助治疗- 严格掌握呼吸机的使用指征，监测患者生命体征。
- 保持呼吸机管道通畅，定期进行消毒和更换。
3. 胸腔闭式引流- 严格无菌操作，确保引流管通畅。
- 观察引流液的颜色、性质和量，及时调整引流管位置。
呼吸系统疾病常见护理诊断
呼吸系统疾病常见护理诊断常见的呼吸系统疾病护理诊断包括：1.患者出现呼吸困难呼吸困难是呼吸系统疾病的常见症状，护理人员要通过观察患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标，确定患者的呼吸困难程度，并采取相应的护理措施。
如，协助患者改变体位，保持呼吸道通畅，给予辅助通气，以提高患者的呼吸功能。
2.患者出现咳嗽和咳痰咳嗽和咳痰也是呼吸系统疾病的常见症状，护理人员要观察患者咳嗽的性质、咳痰的颜色和黏稠度，并根据观察结果确定患者的咳嗽和咳痰的程度，然后采取相应的护理干预措施。
如，给予患者合适的咳嗽训练，促进痰液排出，以减轻患者的咳嗽和咳痰症状。
3.患者出现发热发热是呼吸系统感染性疾病的常见症状，护理人员要通过监测患者的体温，评估患者的发热程度，并根据评估结果采取相应的护理措施。
如，给予患者退热药物，必要时给予物理降温措施，以降低患者的体温，减轻其不适感。
4.患者出现氧饱和度降低氧饱和度降低是呼吸系统功能障碍的常见表现，护理人员要通过监测患者的氧饱和度，评估患者的氧合情况，并根据评估结果采取相应的护理措施。
如，给予患者氧疗，提高其氧饱和度，改善其呼吸功能。
5.患者出现胸痛胸痛是肺部疾病的常见症状，护理人员要通过观察患者的疼痛部位、疼痛性质等指标，确定患者的胸痛程度，并采取相应的护理措施。
如，给予患者疼痛缓解药物，保持患者的安静和舒适，以减轻其胸痛症状。
6.患者出现呼吸窘迫呼吸窘迫是呼吸系统疾病严重程度的重要指标，护理人员要通过观察患者的面色、嘴唇颜色等指标，确定患者的呼吸窘迫程度，并采取相应的护理措施。
如，及时采取呼吸急救措施，提供辅助通气，以保证患者的呼吸功能。
综上所述，呼吸系统疾病的常见护理诊断包括患者出现呼吸困难、咳嗽和咳痰、发热、氧饱和度降低、胸痛、呼吸窘迫等。
护理人员要根据患者的具体情况，进行合理的护理干预，以提高患者的呼吸功能，减轻其不适症状。
呼吸系统疾病常见症状护理和相关措施
正常情况：胸廓对 称，呈椭圆形。 异胸常廓情扩况张：度扁平胸 正异正桶胸部语胸常常常状廓隆音膜叩叩呼胸一起震摩诊诊吸、 侧 、颤 擦音音音脊变佝感：：：柱形偻清浊气畸、病音音管形局胸、、 实音呼吸呼音吸音吸、音、运过、肺动清支 泡音气 呼、管 吸鼓呼 音 异常呼吸音：干啰 音、湿啰音
恶臭味
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
2.病人和家属能正确进行或配合进行有效咳 嗽、体位引 流，胸部叩 击等处理。
3.焦虑程度减少。
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
【护理措施】
1.一般护理 （1）环境及体位 （2）饮食护理 2.病情观察 3.对症护理：促进排痰措施 4.用药护理 5.心理护理
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
【护理诊断】
清理呼吸道无效 与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导 致咳嗽无效等有关。
有窒息的危险 与意识障碍、呼吸道分泌物阻塞大 气道有关。
焦虑 与剧烈咳嗽、咳痰影响 休息及睡眠 ，病情 加重有关。
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
【护理目标】
1.病人能 保持呼吸道通畅 ，呼吸 道分泌物 潴 留减少或 清除。
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
分类及特点
1．肺源性呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难：喉头水肿、肿瘤压迫、异物
特点：吸气显著费力，重者有“三凹征
（2）呼气性呼吸困难：支气管哮喘、COPD
（3）混合性呼吸困难：重症肺炎、重症肺结核、肺纤维化、大量胸腔 积液
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
吸气性呼吸困难（三凹征）
呼吸系统疾病常见症状的护理和相关措施
【护理评估】
（一）病史
4．咳嗽的持续的时间 急性咳嗽：时间小于3周 慢性咳嗽：时间大于3周
呼吸系统疾病患者的常见护理诊断及目标
呼吸系统疾病患者的常见护理诊断及目标呼吸系统疾病是指影响肺部或相关结构的各种疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、肺炎等。
针对这些疾病患者的特殊需求和护理要求，合理的护理诊断与目标制定显得尤为重要。
本文将为您介绍呼吸系统疾病患者的常见护理诊断及目标，帮助护士和医护人员更好地提供专业的护理服务。
一、呼吸系统疾病患者的常见护理诊断1. 气道清晰度受损相关于分泌物潴留2. 气体交换障碍相关于肺部功能损害3. 有效气道清除受阻相关于呼吸道痉挛或分泌物潴留4. 活动耐受减少相关于气体交换障碍和全身疲劳5. 抗感染力降低相关于免疫系统功能低下6. 焦虑相关于疾病状态和治疗过程7. 疼痛相关于炎症刺激和呼吸肌无力8. 疾病知识不足相关于对疾病了解不足二、呼吸系统疾病患者的护理目标1. 确保气道通畅，保持呼吸道清洁- 目标：患者无明显气道梗阻，呼吸正常，痰液排出顺畅- 实施：定期清洁呼吸道，及时吸痰，维持气道通畅，观察痰液性状2. 改善气体交换，增强肺部功能- 目标：提高患者的氧合情况，减轻呼吸困难- 实施：给予氧疗、按时给药，监测氧饱和度，进行适当的物理治疗3. 促进有效的气道清除- 目标：改善患者的咳嗽和痰液排出能力- 实施：鼓励患者多喝水，进行有效的咳嗽和气道清除训练，必要时可辅助进行胸部按压和姿势引流4. 提高活动耐受性，减轻疲劳感- 目标：患者能够进行一定程度的活动而不出现疲劳或呼吸困难 - 实施：制定适合患者的个体化运动计划，定期锻炼呼吸肌肉，增强体力和耐力5. 加强抗感染能力，减少并发症发生- 目标：降低感染风险，减少并发症的发生- 实施：详细观察患者感染症状，加强手卫生，提供个体化的预防接种和抗感染治疗6. 减轻焦虑情绪，提高生活质量- 目标：患者情绪稳定，积极应对疾病- 实施：倾听患者的心理需求，提供情绪支持和心理疏导，教授放松训练和应对策略7. 缓解疼痛感，提高患者的生活质量- 目标：减轻疼痛症状，改善患者的睡眠质量- 实施：给予有效的镇痛治疗，如药物镇痛、物理治疗等，提供舒适的环境，帮助患者放松8. 提供全面的疾病知识，增强自我管理能力- 目标：患者全面了解自身疾病，有效管理和控制疾病- 实施：为患者提供相关的健康教育，如疾病的病因、发展过程、治疗方法、预防措施等结语呼吸系统疾病患者的常见护理诊断及目标是护理工作的重要组成部分，通过合理的诊断和制定明确的目标，可以更好地提供个体化的护理服务，改善患者的生活质量和治疗效果。
呼吸系统常见症状体征的护理
呼吸系统常见症状体征的护理一、咳嗽与咳痰咳嗽是机体的一种保护性反射动作，借咳嗽可排出呼吸道内的分泌物和异物。
咳痰是借咳嗽将呼吸道黏膜的分泌物或肺泡的渗出物排出体外的动作。
咳嗽、咳痰是呼吸系统疾病最常见的临床表现之一，亦可由循环系统疾病（如左心衰竭）、纵隔疾病（如纵隔肿瘤）、胸膜疾病（如胸膜炎）和神经精神因素（如脑炎、痣症）等引起。
咳嗽虽为一保护性反射动作，但剧烈、频繁、持久的咳嗽使肺泡内压力增加，影响呼吸和循环功能，对机体产生不利影响。
【护理评估】1.病史（1）观察咳嗽的性质、音色、时间，咳嗽无痰谓之干性咳嗽，见于气管异物、支气管肿瘤、纵隔疾病、胸膜疾病等；咳嗽有痰谓之湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、左心衰竭等。
咳嗽声音嘶哑见于喉部病变；伴金属音见于气管支气管受压；伴鸡鸣音见于百日咳；犬吠样咳嗽见于白喉。
慢性支气管炎的咳嗽常见于寒冷季节，晨起为重；左心衰竭、百日咳的咳嗽多为夜间发作；肺脓肿的咳嗽常与体位改变有关。
（2）观察痰液的性状、量、气味，痰的性状可分为浆液性、黏液性、脓性、血性等，一般急性上呼吸道感染咳浆液性或黏液性痰；支气管扩张、肺脓肿咳大量脓性痰，静置后有分层现象；心源性肺水肿咳粉红色泡沫样痰。
痰量增多常提示病情恶化；痰量突然减少多提示支气管引流不畅。
痰有恶臭提示厌氧菌感染。
（3）其他：剧烈而频繁的咳嗽可致呼吸肌疲劳和疼痛、咽喉疼痛，使病人不敢或不能进行有效咳嗽。
剧烈咳嗽可致年老体弱者尿失禁、脱肛，手术后病人伤口裂开。
2.身体评估监测病人的生命体征和意识状态；观察病人有无发给、杵状指（趾）；呼吸的类型；呼吸频率、幅度和节律有无改变；颈静脉是否充盈；气管是否居中；胸廓的形状；肺部呼吸音是否正常，有无啰音等。
3.心理社会评估经久不愈的咳嗽尤其是夜间咳嗽者，常使病人疲乏、失眠、情绪不稳、焦虑、抑郁等，此外具有传染性的疾病（如肺结核）可通过咳嗽咳痰排出病原体，对周围人群的健康构成威胁，亦会使病人产生压力和自卑感。
呼吸系统疾病病人的护理
【护理措施】
（四）心理护理
帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知 识，增强病人战胜疾病的信心。指导病 人家属理解和满足病人的心理需求，给 予心理支持。
【护理措施】
有窒息的危险 减少窒息发生的危险 病情观察 做好抢救准备
【护理评估】
（二）身体评估
2．伴随症状 伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及
支扩等。 伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、
肺梗死及二狭等。 伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热
及血液病等。 伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。
【护理评估】
（二）身体评估
3．窒息表现 大咯血时，病人出现情绪紧张、面色
【护理评价】
病人能否进行有效咳嗽，痰量是否 逐渐减少。
二、肺源性呼吸困难
呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸
不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇 动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼 吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起
的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳 潴留引起。
【护理评估】
（二）身体评估
1．咳嗽的性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性
咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。
湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管
炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺估
2．咳嗽的时间 突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上
困难。
一、咳嗽与咳痰
概念 咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除
呼吸道分泌物及气道内异物。
咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌
物从口腔排出体外的动作。
呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理
呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理一．咳嗽与咳痰1．概述：咳嗽本质上是一种保护性反射活动，但过于频繁且剧烈的咳嗽会引起其他并发症。
咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽，前者为无痰或者痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支气管扩张症。
2．护理评估：A．病史：诱因；咳痰，主要为痰液的量、颜色、及性状；黄绿色脓痰提示铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎，痰有恶臭味是厌氧菌感染的特征。
B．身体评估：主要看胸部：两肺呼吸运动的一致性，呼吸音是否异常，有无干、湿啰音。
C．实验室及其他检查：痰液检查，血气分析，X线胸片，纤支镜检查，肺功能检查。
3．护理诊断：清理呼吸道无效。
4．护理措施：A．清理呼吸道无效：病情观察观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量、性质。
B．环境与休息：室温18-20度，湿度50%-60%。
C．饮食：适当增加蛋白质和维生素；给予充分水分，使每天饮水量达到1.5L-2L。
D．促进有效排痰：a. 有效咳嗽：适用于神志清醒的病人，方法：病人采取坐位，腹式呼吸5-6次，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢呼气，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，进行2-3次短促有力的咳嗽。
如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，使伤口两侧的皮肤及软组织向伤口处皱起，避免牵拉疼痛。
b. 胸部叩击：适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者。
c.胸部叩击：适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者。
d.体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅时。
e.机械吸痰：适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工气道者。
二．肺源性呼吸困难1．概述：呼吸困难是呼吸时有异常的不舒服感，病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上可能有呼吸频率、节律的改变及辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。
肺源性呼吸困难是由于呼吸系统疾病引起通气和（或）换气功能障碍，造成机体缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。
呼吸系统护理评估单
呼吸系统护理评估单护理评估目的本护理评估单的目的在于对患者的呼吸系统进行全面的评估，以了解患者的呼吸状况、呼吸功能及可能的风险因素，为合理制定个性化的护理计划提供基础依据。
护理评估内容1. 呼吸状况评估在患者入科时、每班交接班、患者病情变化时进行呼吸状况评估。
具体包括：- 呼吸频率：测量患者的呼吸频率，正常呼吸频率为每分钟12-20次。
- 呼吸节律：观察患者的呼吸节律，正常呼吸应该是规则的。
- 呼吸深度：观察患者的呼吸深度，正常呼吸应该是自然的不需额外用力。
- 呼吸幅度：评估患者的呼吸幅度，正常呼吸幅度应该是一致的。
- 呼吸声音：听诊患者的胸廓和气管是否有异常呼吸音。
- 氧饱和度：使用脉搏血氧饱和度仪测量患者的血氧饱和度，正常饱和度应该在95%以上。
2. 呼吸功能评估针对患者的具体疾病或相关因素进行呼吸功能评估，常见评估项目包括：- 肺活量和呼气峰流速：使用峰流速仪和肺活量仪来评估患者的呼气峰流速和肺活量，帮助了解患者的肺功能。
- 气管插管或气管切开评估：对于有气管插管或气管切开的患者，需定期评估患者的导管通畅性、气囊充气状态及有无分泌物堵塞等情况。
3. 呼吸相关风险评估了解患者的呼吸相关风险因素，以制定有效的护理措施，评估项目包括：- 吸痰频次和肺部雾化评估：对于有分泌物问题的患者，定期吸痰和肺部雾化治疗的次数及效果评估。
- 肺部感染评估：观察患者的体温、白细胞计数及呼吸道感染症状，如咳嗽、咳痰等，以判断是否存在肺部感染风险。
- 吸氧治疗评估：记录患者的吸氧方式、吸氧浓度及治疗效果。
评估记录方式护理人员应根据实际情况进行详细记录，并及时交流和共享评估数据。
评估记录包括患者基本信息、评估时间、护理者姓名、评估项目、评估结果、存在问题及对应的护理措施等。
护理措施制定根据呼吸系统护理评估的结果，护理人员应制定相应的护理措施，并根据患者的具体需求制定个性化的护理计划。
护理措施包括但不限于：- 维持通畅呼吸道：加强吸痰和肺部雾化治疗，及时清除分泌物。
呼吸系统疾病病人的护理评估
1.一般情况：注意营养状况、皮肤、淋巴结、肌肉发育和骨 骼发育情况。
2.发绀：舌头和口唇粘膜是观察中心性发绀的最佳部位。 3.口腔卫生状况 4.胸部检查
• (三)实验室及其他检查
1. 血常规 2. 痰液检查 (1)一般性状检查：注意痰量、颜色及性状、气味。 (2)显微镜检查 (3)痰培养：用自然咳痰法采集标本最常见。 3．临床免疫学检测 4．胸部影像学检查 5．纤维支气管镜检查 6．肺功能检查 7．胸腔积液 8．胸腔或肺穿刺活组织检查 9．呼吸系统放射性核素扫描
缺氧：主要表现为气短、胸闷、心悸、食欲低下和疲乏无力， 严重时出现紫绀。
CO2潴留：当PaCO2＞50mmHg时，有头胀、头痛、多汗等， CO2潴留严重时表现为失眠、嗜睡、幻觉、神志恍惚等神经 系统症状。
（三）心力衰竭症状
P2亢进，三尖瓣区SM、剑突下心脏搏动，下肢浮肿，晨消 昏重 ;肝肿大，肝颈回流征（+）
• 加强营养
制定适宜的饮食计划，保证足够的营养，提高免疫力
• 适量运动
共同制定活动休息计划，适量运动，增强体力
• 定期随访
三、原发性支气管肺癌
概述
• 是指起源于支气管粘膜或腺体的肺部恶性 肿瘤简称肺癌。
• 发病情况
– 是最常见的肺部原发性恶性肿瘤 – 发病年龄在50岁后迅速增高，70岁达高峰 – 世界上癌症死因中肺癌为第一位，我国为第三
– 焦虑
与伴随年龄增长而逐步加重的临床症状以及住院次数增加和康复时间 延长等因素有关
• 【护理目标】
• 【护理措施】
（一）清理呼吸道无效
– 一般护理：环境、生活、避免诱因 – 病情观察 – 保持呼吸道通畅：
促进排痰：（1）指导咳嗽排痰：让病人取坐位上身前倾， 深吸气后用力咳嗽，同时用手按压上腹部，以协助咳嗽。 （2）湿化气道：主要适用于痰液粘稠不易咳出者。临床常 用生理盐水加入抗生素和平喘的药物等。（3）协助排痰： 可采用胸部叩击、胸部震荡等方法，必要时可用机械吸痰。 – 药物护理：抗生素、祛痰药、镇咳药 – 去除诱因 – 知识宣教
呼吸系统常见护理诊断及护理措施
呼吸系统常见疾病的护理诊断1.肺部感染1.体温升高与感染有关。
2.气体交换受损与肺部感染引起呼吸面积减少有关。
3.疼痛与胸膜反应有关。
4.焦虑与病情重，病人对疾病不了解有关。
5.潜在的并发症感染性休克。
2.支气管炎1.清理呼吸道无效或低效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。
2.体温过高与慢支并发感染有关。
3.慢性阻塞性肺疾病1.气体交换受损与呼吸道阻塞、肺组织弹性降低、残气量增加引起通气和换气功能障碍有关。
2.清理呼吸道无效或低效与呼吸道炎症、阻塞、痰液过多、痰液粘稠、无力咳嗽有关。
3.营养失调：低于机体需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、消耗量增加有关。
4.知识缺乏：缺乏对疾病的基本知识与康复知识4.支气管扩张1.清理呼吸道无效与痰多粘稠、咳嗽无力、咳嗽方式无效有关。
2.有窒息的危险与痰液粘稠有关。
3.体温升高与感染有关。
4.营养失调：低于机体的需要量与慢性感染导致机体消耗增多有关。
5.焦虑、恐惧与长期感染、病程迁延有关。
5.支气管哮喘1.低效性呼吸型态与支气管狭窄、气道阻塞有关。
2.气体交换受损与支气管炎症和气道高反应性有关。
3.有体液不足的危险与哮喘发作时间长，病人体液消耗过多，不能进食有关。
4.恐惧与哮喘发作时出现呼吸困难、濒死感有关。
5.知识缺乏缺乏使用气雾剂的知识和技能。
常见护理诊断的护理措施：一.清理呼吸道无效：1.保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪-70﹪，每天开窗通风1-2次，每次15-30分钟。
2.指导患者正确咳嗽，扣背排痰。
3.正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
4.非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
5.听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
6.密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀、烦躁不安等。
二. 气体交换受损：1.给予病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等。
2.鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
护理学中的呼吸系统评估技巧
护理学中的呼吸系统评估技巧呼吸系统评估是护理学中非常重要的一项技巧，对于准确了解患者的呼吸状况以及及时发现呼吸问题至关重要。
本文将介绍护理学中的呼吸系统评估技巧，并探讨其在临床实践中的应用。
一、胸部观察法胸部观察法即通过仔细观察患者的胸部来评估呼吸系统。
在进行观察时，护士应注意以下几个方面：1. 胸廓形态：观察胸廓的形态，包括胸骨突出度、胸廓对称性和变形等。
不对称性可能表明患者存在胸腔积液或气胸等问题。
2. 呼吸频率：观察患者的呼吸频率，正常成人每分钟呼吸频率为12-20次。
如果呼吸频率明显升高或降低，可能提示患者存在呼吸窘迫或呼吸抑制等问题。
3. 呼吸节律：观察患者的呼吸节律，正常情况下，呼吸应该是有规律的深浅一致，没有间歇。
如果患者存在呼吸不规则，如Cheyne-Stokes呼吸，可能表明中枢神经系统功能异常。
二、听诊法听诊法是通过使用听诊器来评估呼吸系统的一个重要技巧。
护士应该熟悉正常和异常的呼吸音，以便及时发现异常。
1. 呼吸音：正常呼吸音包括清晰的吸气音和相对较长的呼气音。
异常呼吸音可能包括哮鸣音、啰音和湿啰音等，这些都可能提示患者存在气道阻塞或肺部感染等问题。
2. 平均呼吸时间：使用计时器计算患者在一分钟内的平均呼吸时间。
正常成人每分钟平均呼吸时间为4-5秒，如果明显大于或小于正常范围，可能表明患者存在呼吸异常。
三、血氧饱和度监测血氧饱和度监测是检测患者氧合状态的一种简单而有效的方法。
通过将氧饱和度探头放置在患者的指尖或耳垂上，可以实时监测患者的氧合水平。
在监测血氧饱和度时，护士应注意以下几点：1. 正常血氧饱和度：正常情况下，血氧饱和度应该在95%以上。
如果患者的血氧饱和度明显低于正常范围，可能表明患者存在缺氧问题。
2. 连续监测：在需要连续监测的患者上，可以将血氧饱和度监测设备与监护仪相连接，以便随时掌握患者的氧合水平。
四、呼气二氧化碳监测呼气二氧化碳监测是衡量呼吸道通气状态的一种方法。
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呼吸系统疾病是我国的常见病：
1、发病率逐渐增加，明显高于其他系 统 2、死亡率：在城市：第4位，占13.36%
在农村：第1位，占22. 46%
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本课内容
呼吸系统生理基础知识 呼吸系统疾病常见症状 ★常见症状的评估要点
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呼吸系统生理基础知识
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呼吸系统解剖
上呼吸道——鼻、咽、喉
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一、咳嗽与咳痰
概念
咳嗽是一种反射性防御动作， 借以清除呼吸道分泌物及气 道内异物。 咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物 从口腔排出体外的动作。 痰：是由支气管粘膜的分泌物或肺泡的渗出物所形成
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【护理评估】
（一）病史
？有无气道、肺实质、胸膜疾病 ？有无受凉、气候变化、粉尘吸入 ？有无服用血管紧张素转换酶抑制剂 ？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神 性咳嗽
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【护理评估】
1、咳嗽的性质
干性或刺激性咳嗽 慢性连续性咳嗽 夜间咳嗽明显 犬吠样咳嗽 金属音调咳嗽 嘶哑性咳嗽
疾病
上呼吸道炎症、气管异物、胸膜炎 慢性支气管炎、支气管扩张 左心衰竭、肺结核 会厌、喉部疾患、气管受压或异物 纵隔肿瘤、支气管癌压迫气管 声带炎、喉炎、喉癌、喉返神经麻痹
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【护理评估】
混合性呼吸困难：见于重症肺炎、大量胸腔积液 等；
22
吸气性呼吸困难（三凹征）
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呼气性呼吸困难
端坐呼吸
张口呼吸
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病人呼吸困难时的表现
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【护理评估】
轻度：能与相同年龄的健康人同样的行走，但
按 不能同样的登高或上台阶；
程 中度：在平地不能与相同年龄的健康人同样的
度 分
行走，但可按自己的速度行走或步行中需要不 断休息；
三凹征——大气道狭窄
呼吸的评估：实事求是测量呼吸频率
关注卧位，当床头抬高超过30°时，注意因剪切
力和摩擦力增加引起的皮肤损伤
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三、咯血
概念
凡喉部以下的呼吸道和器官病变出血经口咳 出者称为咯血。 以肺结核、支气管扩张、肺癌最常见。
咳嗽、咳痰的性状——提供疾病的相关信息
进食时咳嗽警惕误吸的发生
咳大晕厥
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二、肺源性呼吸困难
概念
指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客 观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端 坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运 动，并有呼吸频率、深度及节律异常。
1、一般状态：体温、血压、意识障碍 2、体位与皮肤黏膜：紫绀、强迫体位 3、胸部：呼吸音
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【护理评估】
（三）心理-社会状况 频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽
或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、 注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活 和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚 至恐惧。
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特别关注
注意患者的意识状态、有效咳嗽、咳痰的能力
重度：说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外
出活动。
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【护理评估】
评估呼吸困难程度的方法： 数单字法：正常人一口气可说10-20字，严
重呼吸困难只能说1-2字。 端坐呼吸时需要支撑的枕头数。 呼吸困难解除时测量床头抬高的角度。
如：35°角时呼吸困难缓解。
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护理 评估
身体评估
神志：烦躁不安、神志恍惚、谵妄或昏迷 ——肺性脑病、呼吸衰竭
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呼吸困难
弄清5个概念： 肺源性呼吸困难： 心源性呼吸困难：左心衰、冠心病 血源性呼吸困难：贫血、大出血 中毒性呼吸困难：酸中毒、药物中毒 神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎
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【护理评估】
性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或
屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病
老年人：肺癌、COPD
↓
湿化和净化空气的作用
喉 ——会厌、声门、声带
↓ 保护性反射，发音、防止误吸
下呼吸道—气管、左右主支气管、二级支气管
↓ 气体通过的通道、纤毛活动气道防御
终末呼吸单位——终末支气管、肺泡管、肺泡
参与气体交换
5
呼吸系统解剖
右肺——上、中、下叶 左肺——上、下叶 肺表面为脏层胸膜覆盖 和肺接触的胸腔部位 为壁层胸膜覆盖 两层胸膜之间称为胸膜腔，正 常为负压 ，有少量液体起润滑
3、伴随症状
咳嗽伴呼吸困难
咳嗽伴发热 咳嗽伴咯血 咳嗽伴大量脓性痰 咳嗽伴胸痛
可能提示的疾病
喉水肿、慢性阻塞性肺、重症肺炎 肺结核、大量胸腔积液及气胸等。 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 支扩、肺结核、肺癌及二狭等。 常见于肺脓肿、支扩等。 肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。
15
【护理评估】
（二）身体评估
胸部：桶状胸、双肺呼吸音 动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳
潴留的程度。 肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。
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护理 评估
心理-社会状况
呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、 烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。
随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、 沮丧等心理。
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特别关注
呼吸困难突然发生——急性肺栓塞、气胸、 急性左心衰
2、痰的颜色及性状
可能提示的疾病
大量黄脓痰
肺脓肿或支气管扩张（化脓性感染）
铁锈色痰
肺炎链球菌感染（大叶性肺炎）
红棕色胶冻样痰
肺炎克雷白杆菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
咖啡样痰
肺阿米巴病
果酱样痰
肺吸虫病
灰黑色痰
吸入大量煤炭粉尘或长期吸烟
▲痰量的减与增，是反应肺部炎症得到有效控制或感
染加重的客观指标。
14
【护理评估】
作用
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呼吸系统解剖
胸廓——支撑和保护肺脏 呼吸肌——膈肌、肋间外肌 参与呼吸运动
7
呼吸系统的功能
❖ 呼吸系统的主要 功能是进行气体交 换，并具有防御功 能、免疫功能和内 分泌、代谢功能。
8
呼吸过程
呼吸 ：机体与外界环境之间的气体交换过程。
9
呼吸系统疾病常见症状
咳嗽与咳痰 肺源性呼吸困难 咯血 胸痛
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【护理评估】
胸骨上窝、锁骨上窝、肋 间隙吸气时显著凹陷。
吸气性呼吸困难：上呼吸道狭窄，出现吸气相高调
按
哮鸣音，三凹征；系喉、气管、大支气管狭窄或阻 塞所致，如异物、肿瘤、水肿等；
性
质
呼气性呼吸困难：下呼吸道广泛支气管痉挛，出现 呼气性哮鸣音；系肺泡弹性减弱、小支气管痉挛，
分
如支气管哮喘、慢阻肺等；
面容与表情：表情痛苦、鼻翼煽动、点头 呼吸、口唇发绀 ——呼吸困难、缺氧
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护理 评估
身体评估
呼吸：频率、深度、节律
呼吸衰竭—↓O2和或CO2↑—深而快的呼吸—↓↓O和或
CO2↑↑—浅而快的呼吸→呼吸肌疲劳—↓ ↓↓ O2和或CO2↑ ↑↑——浅而慢的呼吸→呼吸停止
→机械通气
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护理 评估
身体评估