第六章 温里剂 - 安徽中医药高专

第十一章温里剂目的要求掌握：理中丸、小建中汤、吴茱萸汤、四逆汤、当归四逆汤、阳和汤。

熟悉：温里剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。

了解：参附汤。

概说一、概念：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉等作用，用于治疗里寒证的方剂，统称温里剂，属于“八法”中的“温法”。

［立法原则］二、分类及适应范围：温里剂适用于里虚寒证。

其成因有因素体阳虚，寒从内生者；有因外寒直中三阴，深入脏腑者；有因表寒证治疗不当，寒邪乘虚入里者；有因服药寒凉大过或过食生冷损伤阳气者。

所以本章方剂分为温中祛寒，回阳救逆，温经散寒三大类。

三、配伍原则：1．辛温辛热为主，温阳助火，散寒驱除。

2．甘温益气药为辅，使阳有所统。

3．少佐甘寒酸收，适当养阴，使阴阳相配互相维系。

4．注意反佐，配伍寒药，以除寒邪格拒之势，或热药凉服。

四、注意事项：1．辨别寒证所在部位，属于何脏腑，才能有的放矢。

2．辨明寒热真假，勿被假象迷惑举例。

3．要注意因人、因地、因时制宜。

4．反佐法的应用，少佐寒凉之品或热药冷服，以防寒热格拒。

5．多汗者忌姜，姜能散也；失血者忌桂，桂动血也；气短气怯忌保合丸以其能耗气也。

6．素体阴虚，或失血病证，不可过剂，中病即止，以免辛热之品劫阴动血。

第一节温中祛寒剂温中祛寒剂主治中焦虚寒证。

脾胃属土，位居中州，主运化而司升降。

症状若脾胃阳气虚弱，则运化无权，升降失职，势必导致寒湿内生，出现脘腹胀痛，肢体倦怠，手足不温，或吞酸吐涎，恶心呕吐，或腹痛不利，不思饮食，口淡不渴，舌苔白滑，脉沉细或沉迟等症。

药物常用温中散寒药如干姜、吴茱萸等配伍益气健脾药如人参、白术、饴糖等组成方剂。

代表方剂：理中丸小建中汤吴茱萸汤理中丸《伤寒论》〖方源〗《伤寒论》辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

”“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。

”〖组成〗人参、干姜、炙甘草、白术各三两[各9g]〖用法〗上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之。

日三四服，夜二服。

腹中未热，益至三四丸，然不及汤。

汤法：以四味依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

〘功效〙温中祛寒，补气健脾。

〖主治〗脾胃虚寒证。

脘腹冷痛，喜温欲按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细；或阳虚失血；或小儿慢惊；或病后喜唾涎沫，或霍乱吐泻，以及胸痹等中焦虚寒所致者。

〖病机与治法〗┌升降失职吐、利、满、痛┐│（冷、喜温、喜按）││┌吐衄、便血、崩漏│中焦虚寒┤统摄失权┤├舌淡、苔白、│└喜唾流涎脉沉迟或沉细。

│││└土不荣木－抽搐、目睛上视（小儿慢惊风）┘治法温中祛寒，补气健脾〘方解〙方中干姜温中祛寒，和胃止呕为君药。

人参补中益气为臣药。

白术健脾燥湿；炙甘草益气和中，调和诸药并为佐使。

君干姜──辛热，温中散寒臣人参──补脾益气佐白术──健脾燥湿使甘草──益气补中扶正以调和诸药〘临床应用〙．1。

本方是一首温补方剂，主要适用于脾胃虚寒，运化失司所致之证。

除见吐、利、冷、痛之主症外，应以畏寒，肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细为证治要点。

2．若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增助阳祛寒之力；兼气滞停饮，可加枳实、茯苓以理气化饮。

原书在方后尚有加减用法，如脐上筑动，为下焦肾寒上犯，去白术，加肉桂以平降冲逆；吐多者，去白术之壅滞，加生姜降逆和胃；利多者，仍用白术，意在健脾止泻；心悸者，为寒湿凌心，加茯苓以利湿宁心；渴欲得水，为脾不化湿，津液不布，加重白术用量，意在助脾运化。

3．急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者，均可应用。

〘注意事项〙方中药性偏于温燥，故对外感发热或阴虚者忌用。

〖方歌〗理中丸主理中乡，甘草人参术干姜，呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。

〘文献摘要〙《医方考》：“太阴者，脾也，自利渴者为热，不渴者为寒。

脾喜温而恶寒，寒多故令呕。

寒者，肃杀之气，故令腹痛。

便溏者，后便如鸭之溏，亦是虚寒所致。

霍乱者，邪在中焦，令人上吐下泻，手足挥霍而目缭乱也。

霍乱有阴阳二证，此则由寒而致故耳。

病因于寒，故用干姜之温；邪之所凑，其气必虚，故用人参、白术、甘草之补。

”临床报道：用理中丸作汤剂治疗脾阳虚多涎症42例，病程最短者20天，最长者3年。

吐涎日久，纳差，便溏者，加砂仁、鸡内金。

每日1剂，结果治愈40例，好转2例（广西中医药，1992；2∶15）。

实验研究：通过小鼠耐寒实验，结果表明，理中丸加附子能增强小鼠的耐寒能力。

对醋酸引起的小鼠腹痛有显著的镇痛作用。

对家兔离体肠管活动的影响比较复杂，可明显拮抗肾上腺素所致的回肠运动，抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛（中成药，1990；5∶25）。

〖附方一〗附子理中丸（《阎氏小儿方论》）组成：人参去芦、白术锉、干姜炮、甘草炙，锉、黑附子炮，去皮脐，各一两（各9g）用法：为细末，炼蜜和，一两作十丸。

每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。

小儿分二三服，大小以意加减。

功效：温阳祛寒，益气健脾。

主治：脾胃虚寒，风冷相乘，脘腹疼痛，霍乱吐利转筋等。

小建中汤《金匮要略》〘方源〙《伤寒论》105条伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

《金匮·血痹虚劳》虚劳里急悸衄腹中痛梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

《金匮·黄疸病》男子黄，小便自利，当以虚劳小建中汤。

《金匮·妇人杂病》妇人腹中痛，小建中汤主之。

〖组成〗芍药六两，酒炒 [18g] 桂枝三两，去皮 [9g] 炙甘草二两 [6g] 生姜切，三两 [9g] 大枣十二枚擘 [4枚] 饴糖一升 [30g] 〖用法〗上六味，以水七升，先煮五味，取三升，去滓，内饴糖，更上微火消解，温服一升，日三服。

〖功效〗温中补虚，和里缓急。

〖主治〗虚劳里急证。

腹中时痛，喜温欲按，舌淡苔白，脉细弦；或虚劳而心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等。

〖病机与治法〗虚劳里急——中焦虚寒化源不足—致1．虚寒腹痛腹中时痛、喜温、按则痛减，舌淡苔白，脉弦细而缓。

2。

虚劳心悸心中悸动，虚烦不宁，面色苍白无华，四肢不温3。

阳虚发热──手足烦热、口燥咽干，但喜热饮，四肢酸楚治法温中补虚，和里缓急〘方解〙方中重用甘温质润的饴糖为君药，温中补虚，和里缓急，桂枝温通阳气；芍药和营益阴并为臣药。

炙甘草甘温益气，既助饴糖、桂枝益气温中，又合芍药配甘化阴而益肝滋脾为佐药。

生姜温胃，大枣补脾，调和营卫为使药┌温中补虚┐君饴糖┤│└和里缓急│├养营益血缓急止痛┌益阴养血和营│┌芍药┤││└缓急止痛┘臣┤│└桂枝温阳祛虚寒┌助饴糖、桂枝养阳，温中缓急佐炙甘草┤└又合芍药酸肝化阴，柔肝益脾和营┌生姜──温胃┐使┤├升腾中焦生发之气而调营卫└大枣──补脾┘〘临床应用〙1．本方以温中补虚缓急为主，并可调和阴阳，柔肝理脾，故临床以腹痛喜温喜按，心悸，发热，而见面色无华、舌质淡，脉沉弱或细弦为证治要点。

2．若面色萎黄，精神倦怠，属虚黄者，去饴糖，加人参、黄芪、当归以补养气血。

3．胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热等属中虚阴阳不和者，可加减用之。

〘注意事项〙1．阴虚火旺者忌用。

2．呕家不宜用，恐甜助呕。

3．吐蛔者不可用，因蛔得甘则逆上。

4．中满不可用，因甘能填实助满。

〘方歌〙小建中汤芍药多，桂姜甘草大枣和，更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。

〘文献摘要〙《伤寒明理论》：“脾者，土也，应中央，处四藏之中，为中州，治中焦，生育荣卫，通行津液。

一有不调，则荣卫失所育，津液失所行，必以此汤温建中藏，是以建中名焉。

胶饴味甘温，甘草味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之。

建脾者，必以甘为主，故以胶饴为（君），甘草为（臣）。

桂辛热，辛，散也，润也，荣卫不足，润而散之。

芍药味酸微寒，酸，收也，泄也，津液不逮，收而行之；是以桂、芍药为佐。

生姜味辛温，大枣味甘温，胃者卫之源，脾者荣之本，《黄帝针经》曰：…荣出中焦，卫出上焦‟是矣。

卫为阳，不足者益之，必以辛；荣为阴，不足者补之，必以甘；辛甘相合，脾胃健而荣卫通，是以姜枣为（使）。

或谓桂枝汤解表而芍药数少，建中汤温里而芍药数多。

殊不知二者远近之制，皮肤之邪为近，则制小其服也，桂枝汤芍药佐桂枝同用散，非与建中同体尔。

心腹之邪为远，则制大其服也，建中汤芍药佐胶饴以健脾，非与桂枝同用尔。

《内经》曰：…近而奇偶，制小其服，远而奇偶，制大其服‟，此之谓也。

”〖附方一〗黄芪建中汤（《金匮要略》）组成：即小建中汤加黄芪一两半（9g）用法：同小建中汤功效：温中补气，和里缓急。

主治：虚劳里急，诸不足。

方歌：黄芪建中补不足，表虚身痛效无过。

〖附方二〗当归建中汤（《千金翼方》）组成：小建中汤加当归四两（12g）用法：同小建中汤。

功效：温补气血，缓急止痛。

主治：产后腹痛。

产后虚羸，腹中痛不止，吸吸少气，或小腹拘急，痛引腹痛，不能饮食。

吴茱萸汤《伤寒论》〘方源〙《伤寒论·辨阳明病脉证并治》243条食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。

得汤反剧者，属上焦也。

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》309条少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》378条干呕吐涎沫头痛者，吴茱萸汤主之。

〖组成〗吴茱萸一升，汤洗[9g] 人参三两[各9g] 大枣十二枚，擘(4枚) 生姜切，六两[18g]〖用法〗以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

〖功效〗温中补虚，降逆止呕。

〖主治〗虚寒呕吐。

食谷欲呕，畏寒喜热，或胃脘痛，吞酸嘈杂；或厥阴头痛，干呕吐涎沫；或少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死。

〖病机与治法〗┌脾胃虚寒：食入欲呕，伴畏寒喜热，胸膈满闷┐│或胃脘痛吞酸嘈杂。

│胃中虚寒虚寒呕吐┤肝寒犯胃：干呕吐涎沫，巅顶头痛。

├││浊阴上逆└少阴寒水犯胃：吐利、手足逆冷，烦躁欲死。

┘〘方解〙┌降逆止呕┐││┌温中降逆，君吴茱萸┤中温脾胃，开郁化滞│││├┤止呕作用└下暖肝肾。

││└大大加强。

臣生姜（量重）──温胃散寒、降逆止呕┘佐人参──大补元气、益阴生津、安神┌大枣┐┌助人参益气健脾使┤├┤└甘平┘└伍生姜调和脾胃四药相伍，共奏温中补虚，消阴扶阳，降逆止呕之功，使阴寒去，逆气平，而诸证自除。

〘临床应用〙1．本方为中焦虚寒，浊阴上逆之证而设，除口不渴，四肢欠温等里寒表现外，应以呕吐，或干呕吐涎沫，舌淡苔滑，脉细、迟或弦细为证治要点。

2．慢性胃炎。

妊娠呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属中焦虚寒者，可用本方加减。

〘注意事项〙1．对郁热胃痛，热性吞酸及肝阳上亢之头痛等，均应忌用。

2．用药即吐者，热药冷服。

3．使用本方时还当注意呕吐吞酸有寒热之异，临证必须以呕吐涎沫、舌质不红，苔白滑，脉细迟或弦细不数为据。