第六章 温里剂 - 安徽中医药高专

第十一章温里剂

目的要求

掌握：理中丸、小建中汤、吴茱萸汤、四逆汤、当归四逆汤、阳和汤。

熟悉：温里剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。

了解：参附汤。

概说

一、概念：凡以温热药为主组成，具有温里助阳，散寒通脉等作用，用于治疗里寒证的方剂，统称温里剂，属于“八法”中的“温法”。［立法原则］

二、分类及适应范围：温里剂适用于里虚寒证。其成因有因素体阳虚，寒从内生者；有因外寒直中三阴，深入脏腑者；有因表寒证治疗不当，寒邪乘虚入里者；有因服药寒凉大过或过食生冷损伤阳气者。所以本章方剂分为温中祛寒，回阳救逆，温经散寒三大类。

三、配伍原则：

1．辛温辛热为主，温阳助火，散寒驱除。

2．甘温益气药为辅，使阳有所统。

3．少佐甘寒酸收，适当养阴，使阴阳相配互相维系。

4．注意反佐，配伍寒药，以除寒邪格拒之势，或热药凉服。

四、注意事项：

1．辨别寒证所在部位，属于何脏腑，才能有的放矢。

2．辨明寒热真假，勿被假象迷惑举例。

3．要注意因人、因地、因时制宜。

4．反佐法的应用，少佐寒凉之品或热药冷服，以防寒热格拒。

5．多汗者忌姜，姜能散也；失血者忌桂，桂动血也；气短气怯忌保合丸以其能耗气也。

6．素体阴虚，或失血病证，不可过剂，中病即止，以免辛热之品劫阴动血。

第一节温中祛寒剂

温中祛寒剂主治中焦虚寒证。脾胃属土，位居中州，主运化而司升降。

症状若脾胃阳气虚弱，则运化无权，升降失职，势必导致寒湿内生，出现脘腹胀痛，肢体倦怠，手足不温，或吞酸吐涎，恶心呕吐，或腹痛不利，不思饮食，口淡不渴，舌苔白滑，脉沉细或沉迟等症。

药物常用温中散寒药如干姜、吴茱萸等配伍益气健脾药如人参、白术、饴糖等组成方剂。

代表方剂：理中丸小建中汤吴茱萸汤

理中丸《伤寒论》

〖方源〗《伤寒论》辨霍乱病脉证并治：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲

饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“大病瘥后喜唾久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”

〖组成〗人参、干姜、炙甘草、白术各三两[各9g]

〖用法〗上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合和一丸，研碎，温服之。日三四服，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四味依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。

〘功效〙温中祛寒，补气健脾。

〖主治〗脾胃虚寒证。脘腹冷痛，喜温欲按，自利不渴，畏寒肢冷，呕吐，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细；或阳虚失血；或小儿慢惊；或病后喜唾涎沫，或霍乱吐泻，以及胸痹等中焦虚寒所致者。

〖病机与治法〗

┌升降失职吐、利、满、痛┐

│（冷、喜温、喜按）│

│┌吐衄、便血、崩漏│

中焦虚寒┤统摄失权┤├舌淡、苔白、│└喜唾流涎脉沉迟或沉细。│

││

└土不荣木－抽搐、目睛上视（小儿慢惊风）┘

治法温中祛寒，补气健脾

〘方解〙

方中干姜温中祛寒，和胃止呕为君药。人参补中益气为臣药。白术健脾燥湿；炙甘草益气和中，调和诸药并为佐使。

君干姜──辛热，温中散寒

臣人参──补脾益气

佐白术──健脾燥湿

使甘草──益气补中扶正以调和诸药

〘临床应用〙．1。本方是一首温补方剂，主要适用于脾胃虚寒，运化失司所致之证。除见吐、利、冷、痛之主症外，应以畏寒，肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细为证治要点。

2．若虚寒甚者，可加附子、肉桂以增助阳祛寒之力；兼气滞停饮，可加枳实、茯苓以理气化饮。原书在方后尚有加减用法，如脐上筑动，为下焦肾寒上犯，去白术，加肉桂以平降冲逆；吐多者，去白术之壅滞，加生姜降逆和胃；利多者，仍用白术，意在健脾止泻；心悸者，为寒湿凌心，加茯苓以利湿宁心；渴欲得水，为脾不化湿，津液不布，加重白术用量，意在助脾运化。

3．急慢性胃肠炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者，均可应用。

〘注意事项〙方中药性偏于温燥，故对外感发热或阴虚者忌用。

〖方歌〗理中丸主理中乡，甘草人参术干姜，

呕利腹痛阴寒盛，或加附子总扶阳。

〘文献摘要〙《医方考》：“太阴者，脾也，自利渴者为热，不渴者为寒。脾喜温而恶寒，寒多故令呕。寒者，肃杀之气，故令腹痛。便溏者，后便如鸭之溏，亦是虚寒所致。霍乱者，邪在中焦，令人上吐下泻，手足挥霍而目缭乱也。霍乱有阴阳二证，此则由寒而致故耳。病因于寒，故用干姜之温；邪之所凑，其气必虚，故用人参、白术、甘草之补。”

临床报道：用理中丸作汤剂治疗脾阳虚多涎症42例，病程最短者20天，最长者3年。吐涎日久，纳差，便溏者，加砂仁、鸡内金。每日1剂，结果治愈40例，好转2例（广西中医药，1992；2∶15）。

实验研究：通过小鼠耐寒实验，结果表明，理中丸加附子能增强小鼠的耐寒能力。对醋酸引起的小鼠腹痛有显著的镇痛作用。对家兔离体肠管活动的影响比较复杂，可明显拮抗肾上腺素所致的回肠运动，抑制乙酰胆碱所致的回肠痉挛（中成药，1990；5∶25）。

〖附方一〗附子理中丸（《阎氏小儿方论》）

组成：人参去芦、白术锉、干姜炮、甘草炙，锉、黑附子炮，去皮脐，各一两（各9g）

用法：为细末，炼蜜和，一两作十丸。每服一丸，水一盏，化开，煎及七分，稍热服，食前。小儿分二三服，大小以意加减。

功效：温阳祛寒，益气健脾。

主治：脾胃虚寒，风冷相乘，脘腹疼痛，霍乱吐利转筋等。

小建中汤《金匮要略》

〘方源〙《伤寒论》105条伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

《金匮·血痹虚劳》虚劳里急悸衄腹中痛梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

《金匮·黄疸病》男子黄，小便自利，当以虚劳小建中汤。

《金匮·妇人杂病》妇人腹中痛，小建中汤主之。

〖组成〗芍药六两，酒炒 [18g] 桂枝三两，去皮 [9g] 炙甘草二两 [6g] 生姜切，三两 [9g] 大枣十二枚擘 [4枚] 饴糖一升 [30g] 〖用法〗上六味，以水七升，先煮五味，取三升，去滓，内饴糖，更上微火消解，温服一升，日三服。

〖功效〗温中补虚，和里缓急。

〖主治〗虚劳里急证。腹中时痛，喜温欲按，舌淡苔白，脉细弦；或虚劳而心中悸动，虚烦不宁，面色无华，或手足烦热，咽干口燥等。

〖病机与治法〗

虚劳里急——中焦虚寒化源不足—致

1．虚寒腹痛腹中时痛、喜温、按则痛减，舌淡苔白，脉弦细而缓。

2。虚劳心悸心中悸动，虚烦不宁，面色苍白无华，四肢不温

3。阳虚发热──手足烦热、口燥咽干，但喜热饮，四肢酸楚

治法温中补虚，和里缓急

〘方解〙方中重用甘温质润的饴糖为君药，温中补虚，和里缓急，桂枝温通阳气；芍药和营益阴并为臣药。炙甘草甘温益气，既助饴糖、桂枝益气温中，又合芍药配甘化阴而益肝滋脾为佐药。生姜温胃，大枣补脾，调和营卫为使药

┌温中补虚┐

君饴糖┤│

└和里缓急│

├养营益血缓急止痛

┌益阴养血和营│

┌芍药┤│

│└缓急止痛┘

臣┤

│

└桂枝温阳祛虚寒

┌助饴糖、桂枝养阳，温中缓急

佐炙甘草┤

└又合芍药酸肝化阴，柔肝益脾和营