腹泻个案调查表

问卷编号: 医院: 科室: .

幼儿腹泻风险因素调查表

（10岁以下隐孢子虫和贾第鞭毛虫）

A 基本信息

A1 姓名：________________ A2 性别：□男□女

A3 出生日期：________年____月 A4 体重：________kg

A5 营养状况：□过剩□良好□不良

A6 现居住地：_____市______区________镇/路______村

A7 联系电话：______________

A8 母亲姓名:____________ 职业:__________

A9 父亲姓名:____________ 职业:__________

B 社会人口学信息

□未入托幼儿： B1.1 谁负责看护：□幼儿父母□外/祖父母□保姆

B1.2 谁给幼儿做饭：□幼儿父母□外/祖父母□保姆

B1 幼儿是? □入托幼儿：幼儿园全部幼儿数目人，每天入托小时，

是否带尿布：□是□否

□小学生：→→□自己带饮水和午餐□吃学校提供的午餐□吃外卖午餐

B2 家庭同住人口数人：10岁及以下儿童数人（患儿除外），儿童年龄岁；

11-16岁青少年数量人。

B3 住房类型：□自住□合租□单独租

B4 儿童与谁同房睡觉：□父母□外/祖父母□兄弟姐妹□独自睡觉□其他： .

B5 家里人最近1个月内是否有患胃肠病（腹泻）：□有□没有□不知道

B6 儿童饭前、便后是否经常洗手：□有□没有□不知道

B7 家里厕所类型：□坐便□蹲便□室外公共厕所□室外自用厕所□其他： .

C 动物因素

个月内是否接触过农场的动物：□是，动物名称：；

C3 近2个月内是否接触过动物园的动物：□是，动物名称：；□否

C4 家里是否有人在养殖场或动物园工作：□是□否

D 环境因素

□是（类型，多选：□酸奶□奶粉□鲜奶(巴氏杀菌) □纯牛奶(超高温灭菌)

□含乳饮料(如酸酸乳、果奶等)）

D4 饮水类型（可多选）：□直接喝自来水□烧开的自来水□过滤的自来水（直饮水）□桶装水

□直接喝井水□烧开的井水□直接喝泉水□烧开的泉水□江河水

□其他： .

D5 近2个月内是否接触或接近江、河、湖、池塘水：□是□否

D6 近2个月内是否游泳：□是→→在哪里游：□公共泳池□自然水域□水上游乐场

□其他： .

□否

D7 住所附近是否有排污河流：□是→→儿童是否在排污河流附近玩耍过：□是□否

□否

D8 近2个月是否外出旅行（1天以上）：□是□否

E 病史

E1 过去6个月是否有过腹泻（≥3次/日）? □有□没有（问卷结束）□不记得（问卷结束）

E2 如何确诊：□医院□诊所□家人判断□其他： .

E3 近2个月腹泻次数：次

E4 上一次腹泻的时间：年月

E5 治疗过吗：□是→→是否在医院治疗：□是□否

□否

E6 腹泻情况：□较轻、稀便、无血□较轻、稀便、有血

□严重、水样便、无血□严重、水样便、有血□其他： .

（问卷到此结束，谢谢！）

调查员： .

调查日期：年月日

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