精选呼吸支持的临床思维资料PPT课件

PEEP的应用：ARDS
v 减少肺泡的塌陷 v 减少肺损伤 v 改善氧和 v 保护性通气策略
§设PEEP在下拐点上 §潮气量小于6ml/kg §吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上） §允许性高碳酸血症 §优先使用压力限制通气
肺复张策略
v 肺复张策略：充分复张可复张的肺泡
§高的PC和高PEEP §俯卧位通气
§总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的 功
§总呼吸功=病人做功+呼吸机做功
v 疾病急性期：减少病人做功 v 恢复期：逐渐增加病人做功，减少呼吸机
做功，直到脱机
呼吸支持：呼吸力学的应用
v 根据需要进行呼吸支持 v 力学测量反应呼吸系统的力学特征 v 波形分析：人机互动，存在的问题 v 应用原则：人机协调，机随人走 v 最终目标：成功脱机
呼吸支持的临床思维
基本内容
v 呼吸功能不全的原因和支持目标 v 流体力学基本特性 v 呼吸系统基本力学特性 v 两者相互作用的结果 v 呼吸机的基本要求 v 临床应用
呼吸功能不全的原因
v 中枢性：通气不足 v 气道梗阻：气体通过困难 v 肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比
失调 v 肺血管性疾病：通气血流比失调 v 胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍 v 神经肌肉病变：呼吸驱动力下降
原发病的治疗
v 去除病因：肺外疾病的治疗 v 肺部感染的控制 v 气道的管理 v 呼吸相关性肺炎的预防 v 胸水、气胸等的去除 v 液体的管理 v 充分的营养支持
人机协调
v 充分的呼吸支持 v 尽量避免呼吸机相关性肺损伤 v 减少额外的呼吸做功 v 随时准备脱机 v 新的模式更加自动化、人性化
完全自主
v 感染控制 v 足够的Hb ( 8 to 10 g/dL), v 神志状态改善
v 气道是否能够维护
脱机条件：呼吸状态
(1)急性呼衰的原因纠正或稳定 (2) 充足的氧和：
Pao2/Fio2 150 to 200, PEEP in the range of 5 to 8 cm H2O, Fio2 0.4 to 0.5, (4) 具有自主吸气的能力
脱机条件：全身情况
v 血流动力学稳定 v 无活动的心肌缺血
测定第一拐点、二拐点
B
B点：似呈平坦状, 压力增加潮气量增加甚少, 此为内源性PEEP, 在B点处压力再加上2~4 cmH2O为最佳PEEP值。 A点：此点压力增加但潮气量增加甚少, 通气参数应选择低于A 点时的气道压力和潮气量等参数。
PEEP的应用：COPD
v 改善吸气触发：减少呼吸做功 v 一般不超过内源性PEEP的85% v 避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过
呼吸支持的方式
v 单纯的氧疗 v 机械通气
§无创通气 §有创通气
运动方程：呼吸力学基础
P＝（ F×R + I×dV/dt ）+ （VT/Crs ＋ PEEPi） ——P为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压， VT为潮气量，Crs为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，F为 流速，I为惯性阻力，dV/dt为加速度
完全控制
呼吸模式的选择
v 尽量保留自主呼吸 v 减少人机对抗 v 智能模式的考虑
§适应性通气（ASV） §比例辅助通气（PAV） §MRV、PRVC
脱机：从上机就已经开始
v 呼吸系统状态
§肺部病变是否改善 §呼吸功是否下降 §自主呼吸是否充分
v 全身功能状态
§原发病是否去除 §心功能是否稳定 §神志状态是否能够配合
渡膨胀
镇静剂的应用
v 镇静：镇静、镇痛、抗焦虑 v 改善病人对气管插管的耐受性 v 减少呼吸做功 v 减少误拔管 v 原发病治疗的一部分
预防呼吸机相关性肺炎
v 人工气道管理：气囊压力、管口位置 v 肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道
痰液引流 v 雾化的重要作用 v 口鼻咽腔护理 v 胃肠道管理 v 抗生素的应用
呼吸支持的基本目标
v 足够的通气 v 适当的氧和 v 减少病人的呼吸做功 v 避免或减少医源性肺损伤
流体力学特性要素
v 基本要素
§压力 §流速 §容量 §阻力
v 相互作用
§静止状态：压力和容积的关系 §流动状态：压力、阻力和流速的关系
呼吸系统的力学特性
v 气道阻力：
层流；湍流，管径 Raw＝8ηl/(πr4)
v 力学变化的函数关系
吸气过程属指数增长函数 呼气过程属指数减少函数
v τ是描述函数特征的时间常数，反应了整 个呼吸系统的力学特征
τ＝Cst×Raw
吸气和呼气过程中容积改变和τ的关系 时间常数(τ) 增长函数(%Vt) 减少函数(%Vt)
0
0
100
1
63.3
36.7
2
86.5
13.5百度文库
3
95.1
4.9
4
98.2
1.8
5
99.3
0.7
100% 百 分 比
100% 百 分 比
S
S
指数增长函数
指数减少函数
ARDS和COPD
v ARDS 小肺、硬肺—顺应性下降， τ缩短
§肺内 §肺外
v COPD 肺过度充气—顺应性增加， τ延长
呼吸功
v 气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹 腔内脏器的阻力而消耗的能量
v 呼吸系统顺应性
静态顺应性；动态顺应性 胸廓顺应性；肺顺应性
v 时间常数（τ）
τ＝Cst×Raw
呼吸系统顺应性
静态顺应性
总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压 肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压 胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压
动态顺应性
肺容积改变/峰压－PEEPtotal
时间常数
压力－时间曲线
流速－时间曲线
PC模式的压力－时间曲线
CMV和AMV
适当的流速设置
•流速或气道阻力 对气道 峰压产生 影响，但对平台 压无影响
•顺应性的变化对 气道峰压和平台 压都产生相同影 响
容积－时间曲线
P-V loop
流速－容积曲线（环）
压力－容积环
A. 气道痉挛；B. 吸入支气管舒张剂后
基本力学图形
气道峰压和平台压的影响因素
气道峰压
气道平台压
v 吸气流速
v 潮气量
v 气道阻力
v 胸肺顺应性
v 潮气量
v PEEP
v 胸肺顺应性
v 内源性呼气末正压
v 呼气末正压（PEEP）
（PEEPi）
v 内源性呼气末正压（PEEPi）
波形分析—呼吸机的语言
波形能够告诉我们什么？
v 病人是否有自主呼吸努力 v 吸气流速是否足够 v 吸气压力是否过高 v 吸气阻力是多少 v 是否有漏气 v 何时切换成呼气 v 呼气状态如何