金黄色葡萄球菌肺炎

CASE1
• 急性MRSA肺炎。 • 74岁，女性，吸 烟史，心血管病 史，上颌癌史， 发热、咳嗽和呼 吸困难3天，CT显 示右肺实变影与 GGO（箭头）， 小叶中心性小结 节影（箭），右 侧胸腔积液。
case2
• 急性MSSA肺炎 • 54岁男性，胃癌 术后，咳嗽，咯 痰4天，左下肺 小叶中心性结节 （箭），支气管 壁增厚（箭头） 。
• 3).肠毒素和产红疹毒素可引起胃肠道症状及皮肤改变 ； • 4).血浆凝固酶可使血浆中纤维蛋白原变成纤维蛋白， 并覆盖在菌体表面，阻碍吞噬细胞的吞噬作用，有利 于感染性血栓的形成。 • 5).夹膜抗原可增加金葡菌的毒力等。 • 根据分离菌株的药敏实验，将SA分为甲氧西林敏感性 SA(MSSA)与耐甲氧西林SA(MRSA)。 • MRSA 的临床分离率不断增加，2010年我国的监测数 据显示，临床分离的SA菌株中MRSA比例高达51.7%， 占革兰阳性球菌的第一位。
金黄色葡萄球菌肺炎（SAP）的 影像学表现
国防科技大学医院放射科 卜学勇
概述
• 金黄色葡萄球菌（SA）为需氧或兼性厌氧革兰氏阳性球菌 。SA经常寄居于正常人的鼻前庭和皮肤等处，社区人群的 带菌率为30％-50％，医院内医护人员则高达50％-70％。 • SA 定植与年龄相关，耐甲氧西林SA（MRSA）鼻前庭定植 率在5 岁以下儿童、尤其在2~6 月婴儿中更高。 • SA致病性强，其致病原因主要与SA产生各种毒素和酶以及 某些细菌抗原有关： • 1).溶血毒素损伤血小板、巨噬细胞和白细胞导致完全性溶 血； • 2).杀白细胞素（PVL）：是一种细胞毒素，仅有不到5%的 SA产生PVL，其能杀死白细胞和巨噬细胞并破坏其功能， 与坏死性肺炎密切相关；
case23
•
男，17岁，外伤后右下肢肿痛10天，高热、胸痛、胸闷5天。上图：双肺结节状 、斑片状实变影，双侧胸腔少量积液。下图：5天后复查，双肺实变范围增大， 出现空洞和气囊，右侧胸腔积液增多，左侧液气胸，胸壁气肿。
case24
• 男，38岁，发热、咳嗽、咳痰、胸痛1周。左图：双肺外带为主 分布斑片状高密度阴影，部分阴影内部见空洞，双侧肋膈角稍钝 。经抗炎治疗3天后复查（右图），肺部阴影有所吸收好转，双 侧胸腔积液明显增多，右侧为肺底积液。
• 根据感染途径分为原发性(吸入性) 和继发性(血源性)SAP. • 根据感染发生的场所和时间分为社区获得性SAP（约占全 部CAP的3%）和医院获得性SAP（占全部HAP的15%）。 • 确诊SAP需要病原学依据。气管分泌物、支气管肺泡灌洗 液培养阳性率常不高且可为假阳性。研究表明HAP血培 养的检出率仅为24%-36%，血培养对血源性SAP阳性率相 对较高，但对吸入性SAP的诊断阳性率不高(20%)。 • 有文献报道MRSA 感染中MRSA 肺炎发生率为20%-40%。 由于MRSA多重耐药，病死率高达28%-56.3%，因此其诊 治面临极大的挑战。
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纤支镜盥洗液与鼻拭子中分 离出MRSA(携带PVL基因)，后 经甲氧苄氨嘧啶与新诺明治 疗10周，复查CT完全吸收。
Case5：PVL相关SAP
8月龄女婴，既往 体健，咳嗽、发热 1天。首次胸片（a ）示双肺正常；8 小时后复查（b） 显示右下肺大片实 变影；再9小时后 复查（c）示右肺 阴影范围扩大，左 肺出现阴影；再 10.5小时后复查（d ）示右肺完全实变 ，左侧气胸。
CASE10：继发性SAP
• 年龄、性别不详，静脉注射海洛因 吸毒史。图示右上肺孤立性薄壁气 囊，囊内及边缘光滑。
Case11：CAP
• 女，70岁，直肠癌化疗 后。示双肺多发结节状 、斑片状实变影和GGO ，右肺薄壁气囊影（红 箭），边缘清晰。
Case12：SAP
• 男，74岁，食道癌术后。双肺GGO(红箭)， 右下肺大片实变影，内见含气支气管。左下 肺条带状实变影，尖段指向肺门，可能为节 段性肺不张。职称胸腔少量积液。
Case13：SAP脓毒性栓塞
• 男，41岁，静脉注 射吸毒史。右上叶 前段囊性空洞影， 上叶后段小叶中心 性结节，右侧气胸 ；左下肺空洞性结 节。各病变均位于 肺外周部。
CASE14：吸入性SAP
• C:双上叶实变伴空洞，左下 叶大片致密影。D:左舌叶、 下叶、右中叶实变影，右侧 胸腔少量积液。E:纵膈窗左 下叶实变影显示更佳，伴含 气支气管，右侧胸腔积液。
Case15：SAP脓毒败血症。
• 男，43岁。双 肺外周分布为 主的多发结节 影，内见小空 洞（箭），双 侧胸腔积液。
CASE16：社区获得性SAP
• 男，38岁。双 肺广泛分布实 变影，双侧胸 腔积液。
case17
• 年龄性别不详。左下 肺实变、空洞，胸腔 包裹性积液。
case18
• 左下肺大片 实变，内见 多个大小不 等的空洞。
SAP的影像学表现
• SAP的影像学表现与SA的毒力（如是否产生PVL）、机 体的免疫状态有关。 • SAP 影像学常见表现为细支气管炎、支气管肺炎、肺 叶、段性分布实变、 肺脓肿、空洞、肺气囊、胸腔积 液、脓胸及气胸，重者发生支气管胸膜瘘。 • 吸入性SAP以肺叶或多发性肺段实变影多见，可伴实 变内空洞，脓胸发生率较高； • 血源性SAP 多表现为肺外周和基底部分布为主的多发 点片状影或类圆形结节影，大小不等，边缘清晰或模 糊，常形成脓疡，肺脓肿发生率更高，肺外表现如化 脓性关节炎、骨髓炎、肝肾损害更多见，预后更差。
• MRSA已是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌，但社 区获得性MRSA感染率也逐年上升，防治形式极为严峻。 • 呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎 ，结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响。 • 金黄色葡萄球菌肺炎(SAP)是由SA所引起的急性化脓性肺部 感染，常发生于婴幼儿、儿童、老年人、皮肤脓疱、严重 烧伤、外伤、外科手术后、静脉插管、呼吸机治疗及吸毒 、恶性肿瘤、长期大量激素治疗等免疫功能受损等患者。 • 临床症状轻重不一，包括流感样前驱症状、畏寒高热、咳 嗽、胸痛、胃肠道症状、皮疹等，严重者可出现咯血、精 神萎靡甚至神志模糊、急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭 、休克等重症肺炎表现。
case25
•
男，22岁，发热3天，胸痛、气 促1天。数天前手部外伤出血， 出现化脓感染，未予重视。双 上肺胸膜下区结节状、斑片状 实变影（中央低密度坏死区） 与GGO，边缘不清，另见右上 肺楔形实变影。
case26
• 男，52岁，发热3天，憋气、痰 中带血1天。上图：左下肺大片 实变影，舌叶GGO，支气管血 管束增粗，右下肺小片影。抗 炎治疗1周复查（下图）：左舌 叶GGO消失，左下叶实变区缩 小，但内见多发小泡状空洞。
• K MORIKAWA等将MRSA肺炎(68例) 与MSSA肺炎(83例)从 临床、影像两方面进行对照，二者显著差异如下： • 1、MRSA肺炎患者伴基础性疾病（如心血管疾病、糖尿 病、恶性肿瘤）的几率明显大于MSSA; • 2、CT表现上，小叶中心结节、小叶中心结节伴树芽征 、支气管壁增厚的出现率MSSA肺炎明显多于MRSA； • 3、MRSA肺炎的病变主要呈肺周围性分布的优势明显大 于MSSA; • 4、MRSA肺炎伴胸腔积液的几率明显大于MSSA。 • 故患者的基础病史、影像学表现有利于区分MRSA与 MSSA肺炎，具体情况如下：
• 肺气囊数目、大小短期内可发生变化，可位于实 变或GGO区，或独立存在，边缘清晰或模糊，内 可见液平，经治疗多在6周内消失。
• 肺气囊并不是SAP独有，如PCP、肺炎链球菌肺炎 均可见。 • SAP，尤其是MRSA，影像学表现具有一些特点， 但特异性并不强，与其他化脓性肺炎、肺结核、 真菌肺炎甚至GPA等鉴别较困难，不能过分夸大影 像学的诊断尤其是早期诊断作用。须结合患者的 病史、临床表现、实验室检查、痰、BALF、血培 养、药敏实验甚至穿刺活检等综合考虑，短期复 查有一定必要。
case3
• 急性MSSA肺炎。 • 73岁女性，心血 管病史，咳嗽、 发热、咯痰3天。 左上肺小叶中心 性结节伴树芽征 （黑箭），支气 管壁增厚（白箭 头）。
Case4：PVL相关MRSA肺炎
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11岁女孩，既往体健。咳嗽2 周，口服阿莫西林无效。图 A:左侧心影后见小片致密阴 影；图B：2周后复查，右上 肺见实变影。此期间患者后 来出现低热，一般状况良好 。 CT显示，双肺多发浸润阴影 ，内见坏死与空洞。
Case6： PVL相关SAP并发症
• 15月龄男婴， 既往体健。发 热、咳嗽4天。 发病前1周左下 肢皮肤脓疱病 史。后确诊： PVL相关SAP。 图示皮肤紫癜 、脑内脓肿。
CASE7：MRSA坏死性肺炎
79岁女性，痴呆患者，来自疗养 院。糖尿病史。呼吸窘迫，发热 、咳嗽，咯铁锈色痰，低血压。 追问病史，之前患过流感。平片 ：双肺浸润影，右上肺空洞影。 CT：双肺上叶多发性厚壁空洞， 直径2-4cm不等。确诊为MRSA坏死 性肺炎。
case19
• 左上肺、下肺实 变，伴包裹性液 气胸。
case20
• 右上肺实变， 伴多发空洞。
case21
• 上图：右下 肺实变、空 洞，气胸； 下图（治疗 后）：气胸 明显减少， 下肺膨胀， 实变区及空 洞缩小。
case22
• 男，22岁。 双肺外周部 为主分布的 多发结节影 ，伴有空洞 ，晕征（红 箭），多与 血管影相连 （白箭）， 右下肺见楔 形致密影， 为肺梗死表 现。
• SAP 的影像学改变可为单一改变，也可以是短时间内 几种表现同时存在或互相演变。 • 研究发现MRSA肺炎实变多为进展迅速的双肺对称性 分布，但无肺叶分布倾向。 • MRSA可分泌细胞毒素导致肺组织坏死和周围肺泡出 血，因而部分实变区与结节周围出现GGO，主要为肺 组织出血。 • 肺组织坏死多表现为实变内多个小泡状透光区，可逐 渐融合形成空洞。 • 脓毒性栓塞可形成楔形梗死灶或沿血管走形的结节影 ，结节中央可坏死液化形成空洞。