新生儿入院初始评估表

新生儿入院评估表

新生儿入院评估表
姓名性别床号住院号
入院日期时间入院诊断
入院方式:平诊急诊本院产科转运(转出医院）
入院带入物品:口输液口吸氧口胃管口尿管口留置针口气管插管口其它
过敏史:口无口不明确口有(药名:
预防接种: 口不明确口有(药名:口乙肝疫苗口卡介苗口其它）
新生儿筛查: 口未做口不祥口其它:
资料来源: 口父亲口母亲口医务人员口其它
一、护理评估
生命体征: T ℃HR 次min R 次/min wt kg
反应: 口正常口低下口迟钝口全无口激惹
外貌: 口早产儿貌口足月儿貌
哭声: 口响亮口嘶哑口低弱口无口其它:
饮食: 口未开奶口母乳喂养口混合喂养口人工喂养口禁食
排尿: 口未排口正常口留置尿管口异常
排便：口未排口正常(_ 次/天) 口腹泻( (_次/天性状）口便秘( _ 天次) 口失禁口造痰口其它:
二、专科评估
皮肤黏膜：口正常口紫绀口苍白口潮红口黄染(轻、中、重) 口花斑纹
皮疹: 口无口胎记口出血点口瘀斑口湿疹口脓疱疹口脱皮口糜烂
口其它: 部位:
脐带: 口脱落口未脱落口干燥口红肿口渗血口渗液
脐疝: 口有口无
三、其它（自定义内容）
家属签字：护士签字：。

新生儿入院护理评估单

.
新生儿入院护理评估记录单
姓名性别年龄科别床号住院号
家长姓名病史陈述者（与患者关系）联系电话
入院时间：年月日时，收集资料时间
入院诊断：
生产方式：顺产、助产、剖宫产、其他。

喂养方式：母乳、配方奶、混合喂养。

新生儿个人史：第胎产；足月、早产（）周；过期（）周；双胎。

体检：T ℃、P 次/分、R 次/分、体重千克
头围cm、身长cm。

意识状态：清醒、激惹、嗜睡、迟钝、昏睡、昏迷
哭声：正常、尖叫、微弱
肢体活动：正常、抽搐。

肌张力：正常、高、低。

反射活动：1、拥抱：存在、无。

2、觅食：存在、无。

3、吸吮：存在、无。

4、吞咽：存在、无。

5、握持：存在、无。

面色：正常、潮红、灰暗、苍白、黄染、紫绀、其他。

口腔粘膜：正常、破溃、鹅口疮。

皮肤：正常、潮红、干燥、苍白、发绀、黄染（轻、中、重）、水肿、出血点、皮疹。

呼吸：正常、稍促、困难、不规则、其他。

消化系统：正常、胎粪、腹胀、腹泻、呕吐、便秘、便血。

脐带：未落、已落。

脐周：干燥、红肿、其他
专科情况：
护理措施：
身份确认护士1 签名：
护士2 签名：
.
年月日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准

评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。①一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患儿。②一个或一个以上系统达5分者为一般重患。③凡符合单项指标者均为危重病例。
出NICU的标准：
1．循环系统：①心率稳定；②稳定的血液动力学评价。
2．呼吸系统：①FiO2<0.5;②没有气管插管。
3．神经系统：①正常的颅内压；②稳定的神经系统疾病。
二、各系统器官功能不全评估：
1、呼吸功能不全评分标准：
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率（次/分）
节律及幅度
0
清
无
无
正常，40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或＜30
暂停≥15秒
注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏循环
0
正常
正常
＞8.0
正常
正常
1
较凉
弱
6.1-8.0
苍白
较慢
2
甚凉
触不到
＜6.1
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉
皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，＞4秒为甚慢
3、急性脑水肿评分标准：
评分
神志
颅内压
肌张力增高
瞳孔
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
正常
1

新生儿科入院评估单

吸吮力
□强□弱□不能吸吮
排尿
□未解□正常（次/天）□异常：
排便
□未解□正常（次/天）□异常：
皮肤黏膜
□正常□紫绀□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹
皮肤温度
□正常□灼热□湿冷□冰冷□其它：
皮肤弹性
□良好□中等□松弛其它：
脐部
脐带：（已脱、未脱）□干燥□渗血□渗液□红肿□脐疝□脐膨出
住院告知
宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度
预防接种
□无□有（药名：□乙肝疫苗□卡介苗□其它：）
资料来源
□父亲□母亲□医务人员□资料□其它：
护理评估
生命体征
T℃HR次/分R次/分BpmmHg体重kg
反应
□正常□激惹□迟钝□全无
外貌
□早产儿貌□足月儿貌
哭声
□响亮□尖叫□嘶哑□低弱□无□其它：
饮食
□未开奶□母乳喂养□人工喂养□混合喂养□禁食
食欲
□正常□亢进□减退□恶心□呕吐：次/天ml/次□其它：
□陪伴、探视制度□健康指一般情况
姓名：性别：年龄科室：床号：住院号：
入院日期时间：年月日入室时间：时分
入院诊断：
入院方式
□平诊□急诊□本院产科□转院（转出医院：）
分娩方式
□顺产□吸引产□臀助产术□钳产□剖宫产□其它：
Apgar评分：分□不详
过敏史
□无□不明确□有（过敏源：□食物，种类□药物：□其它）

新生儿入院评估表

新生儿科住院患儿首次护理评估单科别床号姓名性别日龄住院号入院诊断入院途径：□门诊□产科转入□外院转入□其他皮肤黏膜：□正常□黄染□紫绀□苍白□破溃□皮下淤血□皮疹□脓疱疮□其他口腔情况：□正常□鹅口疮□溃疡□其他脐部情况：□正常□脓性分泌物□渗血□潮湿□其他喂养方式：□未开奶□母乳□部分母乳□人工喂养□其他排尿：□正常□未排□血尿□其他排便：□正常□未排□血便□腹泻（次/日）□其他入院介绍：□核对姓名、性别及住院病历号□告知患儿所住床位□经管医护人员□住院须知□环境设施□安全管理制度□探视制度□喂养方式□必要时剃头□使用一次性纸尿裤□告知疾病相关知识□其他其他：病情叙述者签名与患儿关系护土签名：年月日新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明1、新生儿住院患儿首次护理评估单是指患儿入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患儿入院后4小时内完成。

2、凡栏目前面有“□”的，应当根据评估结果在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。

3、姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。

4、日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。

5、入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。

6、门（急）诊诊断：指患儿在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

7、皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。

8、排便、排尿：异常者，根据具体情况选择，必要时在横线上作具体描述。

9、入院介绍：根据具体告知内容逐项填写。

10、其他：指在“新生儿科住院患儿首次护理评估单”中未被列入，但与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：患儿畸形、无名氏等应在此栏内注明。

NICU住院新生儿病情评估表格模板

二、各系统器官功能不全评估：
1、呼吸功能不全评分标准：
评分
神志
紫绀
呼吸困难
呼吸频率（次/分）
节律及幅度
0
清
无
无
正常，40
正常
1
烦躁或嗜睡
轻
鼻扇或三凹征
较快≥60
暂停≥10秒
2
昏迷
重
点头或颌式呼吸
甚快≥80或＜30
暂停≥15秒
注：紫绀：轻——一般吸氧10分钟，口鼻周围发绀消失；重：——一般吸氧10分钟以上，紫绀持续存在
评分
神志
颅内压
肌张力增高
瞳孔
呼吸节律
0
清
前囟平
无
正常
正常
1
烦躁或嗜睡
紧张，尖叫
偶有
忽大忽小，迟钝
偶不规则
2
昏迷
膨隆，突出
频繁或惊厥
不等大，光反应消失
不规则
4、急性肾功能不全评分标准：
评分
BUN（mmol/L）
血钾（mmol/L）
血压（kPa）
尿量
尿比重
0
＜7.14
正常
正常
正常
正常
1
7.14-14.3
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏动
血压（kPa）
皮肤颜色
皮肤循环
0
正常
正常
＞8.0
正常
正常
1
较凉
弱
6.1-8.0
苍白
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ较慢
2
甚凉
触不到
＜6.1
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉

入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准

不良后果及大致预后：
患儿家属注意事项：
诊疗计划：
收集资料时间：提供资料者：
评估医师签名：上级医师签名：
评分方法：根据检查结果，对各系统器官功能不全进行评分。①一个或一个以上系统达6分或6分以上者，均为危重患儿。②一个或一个以上系统达5分者为一般重患。③凡符合单项指标者均为危重病例。
出NICU的标准：
瞳孔
呼吸节律0清Fra bibliotek前囟平
无
正常
正常
1
烦躁或嗜睡
紧张，尖叫
偶有
忽大忽小，迟钝
偶不规则
2
昏迷
膨隆，突出
频繁或惊厥
不等大，光反应消失
不规则
4、急性肾功能不全评分标准：
评分
BUN（mmol/L）
血钾（mmol/L）
血压（kPa）
尿量
尿比重
0
＜
正常
正常
正常
正常
1
（）
＜
2
＞
＞
＞
＜1ml/（）
固定，左右
其他：
评估等级：危重、一般危重、非危重护理等级：重症监护、一般监护
入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准
姓名：性别：年龄：民族：入院时间：
住院号：第次住院过敏史：病情简介：
初步诊断：
危重风险评估：
一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、急性贫血危象：Hb＜50g/L，或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱：低钠（＜110mmol/L），高钠（＞160mmol/L），低钾（＜L），高钾（大于L），酸中毒（pH＜，—ABE＞12mmol/L）。6、血气有呼吸衰竭，PO2＜（吸氧时），PCO2＞。7、代谢紊乱：低血糖，低血钙，低血镁。8、高胆红素血症：早产儿＞256umol/L，足月儿＞L，或需换血者。9、新生儿硬肿症：体温＜30℃，硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿：出生体重≤1500g，胎龄＜32周。

新生儿入院初始评估表

天津市宁河县医院新生儿住院初始评估表患者姓名：性别：年龄：病案号：出生日期：年月日时分初步诊断：一般资料娩出方式：顺产剖宫产钳产吸引产臀牵引产资料来源：产房助产士医生家属知情者各种资料护理体检母亲孕次：产次：孕周：试管婴儿：是否母亲传染病史：无有（乙肝大三阳乙肝小三阳梅毒湿疣淋病结核其他）母亲妊娠合并症：无有（妊娠高血压疾病妊娠糖尿病妊娠心脏病其他）家族史：无有过敏史：无有预防接种史：无有（卡介苗小儿麻痹糖丸乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白）社会评估国籍：出生地：民族：●居住状况：与父母同住与祖父母同住寄宿亲戚家●宗教信仰：无有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）●抚养人：父母兄长（外）祖父母亲戚福利院联系人：电话：●费用来源：公费自费医保社保商业保险其他：家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是否●特殊人群：否是（被动吸毒绝症受虐待受歧视长期疼痛）身体评估● T详见“体温单”。

体重 Kg 身长 cm 头围 cm●新生儿畸形或异常记录：●窒息：无有（轻度重度）羊水：清混浊（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）●神志：清楚嗜睡昏迷谵妄●精神状态：正常一般差●皮肤颜色：正常异常●皮肤弹性：正常差完整性：正常异常（压疮潜在压疮危险其他）●排便：正常异常（次数次/天色量 ml性状）●排尿：正常异常（描述：）●肛周皮肤：正常异常营养评估●喂养方式：母乳人工混合●是否属于下列情况：手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否疼痛评估●疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）功能评估●高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）●活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）●睡眠：正常易醒多哭闹多眠其他专业康复医师评估需求：是否家长或陪伴者接受健康教育能力评估●学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝●语种：普通话英语其他●影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他●喜爱的教育方式：口头的文字材料看录像听讲座电话其他●特殊性需求：无有（读唇盲文外语交流身体语言其他：）●健康教育措施：针对性教育其他出院评估●生活自理能力：需要帮助完全依赖●出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院●照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员●患儿足印：责任护士：日期时间：主管医师：日期时间：。

(完整版)NICU住院新生儿病情评估表格模板

姓名：性别：年龄：民族：入院时间：
住院号：第次住院过敏史：病情简介：
初步诊断：
危重风险评估：
一、符合新生儿危重病例单项指标（6分）：1、需气管插管。2、严重心律失常。3、有DIC临床表现及化验指标者。4、急性贫血危象：Hb＜50g/L，或24小时内Hb下降一半者。5、电解质紊乱：低钠（＜110mmol/L），高钠（＞160mmol/L），低钾（＜2.5mmol/L），高钾（大于7.0mmol/L），酸中毒（pH＜7.20，—ABE＞12mmol/L）。6、血气有呼吸衰竭，PO2＜6.67kPa（吸氧时），PCO2＞8.0kPa。7、代谢紊乱：低血糖，低血钙，低血镁。8、高胆红素血症：早产儿＞256umol/L，足月儿＞307.8umol/L，或需换血者。9、新生儿硬肿症：体温＜30℃，硬肿面积60%以上。10、极低出生体重儿：出生体重≤1500g，胎龄＜32周。
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏动
血压（kPa）
皮肤颜色
皮肤循环
0
正常
正常
＞8.0
正常
正常
1
较凉
弱
6.1-8.0
苍白
较慢
2
甚凉
触不到
＜6.1
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉
皮肤循环：指压前臂内侧皮肤，放手后3-4秒转红为较慢，＞4秒为甚慢
3、急性脑水肿评分标准：
5.5-7.0
＞12
＜2ml/（kg.h）
＜1.018
2
＞14.3
＞7.0
＞14.7
＜1ml/（kg.h）
固定，1.010左右
其他：
评估等级：危重、一般危重、非危重护理等级：重症监护、一般监护

新生儿科入院评估单

喂养方式：□自吮 □包块
□鼻饲
□腹肌紧张 □渗血
□红肿
□未剪脐 □果酱样 □其它 □少尿
□其它 □蛋花样：次/天） □黑便
（□水样 □黏液样 □未解 □便秘
□多尿 □未解
□尿潴留
□留置尿管
□其它：
自理能力评分：压疮风险评估：二、住院告知
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
分，□自理 □协助（□进食分；跌倒/坠床风险评估
□个人卫生
四肢活动：□自如 □偏瘫（□左上肢 □右上肢四肢温度：□暖口腔：□完整 □冷 □溃疡吸吮反射：□正常 □鹅口疮 □唇裂
□右下肢）□其它
□消失 □红肿 □禁食 □经胃肠造瘘管
□腭裂
营养状况：□良好 □中等 □不良腹部情况：□腹软脐大部：□干燥便：□正常 □陶土便小便：□正常 □腹胀 □渗液 □腹泻 □胎粪 □血尿
□入厕）
□不能自理
分；
其他症状和体征：
□住院须知 □物品管理 □介绍主管医生及主管护士 □探视制度 □外出检查制度 □送奶制度 □其它记录时间：年月日时分责任护士签名：护士长签名：
□一般 □疲倦 □稍差 □差 □小 □浅 □破损 □苍白 □未闭 □增高 □尖叫 □慢 □呻吟 □促
□困难
□三凹征 □潮红 □黄疸 □其它 □凹陷 □水肿
皮肤状况：□完整 □紫绀前囟：□闭合
□压疮 □皮疹
□红润 □干燥
□出血点 □饱满 □减弱 □左下肢 □弱
异常：□紧张 □松驰 □强直
四肢张力：□正常
XX市人民医院入院护理评估表（新生儿科）
病区姓名床号住院号一、病人基本/专科情况性别：□男 □女年龄：年月岁日 □朋友时联系电话：分 □其他

新生儿入院评估单

新生儿入院评估单科室：_______床号：_______姓名：_________性别：_______日龄：_______住院号_________ 入院日期：________年_____月____日____时____分联系电话：__________________入院诊断：_____________________________________入院方式：□急诊□门诊□产科□抱入□暖箱娩出方式：□顺产□剖宫产□钳产□吸引产□足月□早产□过期产□双胎□试管婴儿Apgar：1分钟______分； 9分钟______分； 10分钟_______；【基本情况评估】主诉：__________________________________________________________________体温：___℃；心率：__次/分钟；呼吸___次/分；血压___mmHg；体重：___Kg；身高__cm；呼吸：□规则□不规则□浅促□鼻翼扇动□吸凹征□喘鸣□深慢末梢循环：□正常□指端凉□指端发绀□指端无搏动前囟：□饱满□平坦□凹陷头颅血肿：□无□有部位：大小： cm哭声：□洪亮□微弱□不哭口腔粘膜：□完整□破损□鹅口疮皮肤颜色：□红润□苍白□紫绀□黄疸皮肤弹性：□正常□脱水□红肿□其他皮肤完整性：□完整□破溃□出点血□手术伤口□红臀部位：大小：肌张力：□正常□高□弱脐带：□脱落□未脱落□干燥□渗血□红肿新生儿反射：□哺乳反射□吸吮反射□拥抱反射□持握反射□其他小便：□正常□尿潴留□尿失禁□浑浊□茶色□红色□其他□未排便大便：□正常□稀便□柏油样便□血便□其他□未排便畸形：□无□有重要辅助检查：□无□有【风险评估因素】生前史：□正常产□剖宫产□室内窒息□生后窒息□其他母孕期疾病：□妊高症□贫血□糖尿病□甲减□甲亢□其他家族史：□父母亲近□遗传病□传染病□其他【社会心理】家长情绪反应：□淡漠□抑郁□悲伤□焦虑□恐惧□愤怒家长对疾病的认识：□认识□部分认识□不了解【营养方式】喂养方式：□为开奶□开奶□母乳喂养□奶粉喂养□混合喂养喂养途径：□自吮□鼻饲□其他□暂禁食□禁食【管道评估】静脉置管：□无□有□静脉留置针引流管：□无□有□胃管引流管评估日期：年月日时分评估护士：。

儿科护理首次评估表

儿科住院患儿首次护理评估单
科别入院诊断：入院方式意识状态皮肤黏膜饮食 □步行 □扶行 □抱入 □平车 □其他 □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 □正常 □浮肿 □出血点 □紫癜 □淤斑 □黄染 □苍白 □紫绀 □脱皮 □破溃 □皮疹 □其他 □母乳 □部分母乳 □正常□便秘（1次/ 排便辅助排便：□无 □腹泻（ □其他排尿 □正常 □尿失禁 □尿潴留 □排尿困难 □留置尿管分值 □膀胱造瘘总分预防措施在床头挂高危患儿警示标识固定病床，锁好床刹，保持环境安全引导患儿及家属熟悉病区环境，教会使用双面床档每一小时巡视病房，夜班时开启夜灯使用约束带告知患儿及家长安全知识及预防措施如在安全地方玩耍；穿合适衣、鞋因安置管道或设备而拉低床档，给予必要约束并加强巡视转运患儿保持床档拉上的状态或坐轮椅使用安全带评分项目穿衣评定标准完全独立需部分帮助需极大帮助能控制偶尔控制完全失控完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖分值 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 评分项目上下楼梯评定标准完全独立需部分帮助需极大帮助自理需部分帮助依赖他人完全独立需他人帮助完全独立需部分帮助分值 10 5 0 10 5 0 5 0 5 0 评分执行 □其他项目（无以下现象者，请在分值处填“0”）年龄：≤3岁：1分眩晕全身虚脱感：1分肢体残疾：1分下肢残疾：1分骨关节异常：1分跌倒/坠床视力、听力障碍：1分评估意识障碍：1分跌倒史：1分腹泻：1分尿频：1分使用镇静剂：1分使用利尿剂：1分使用抗癫痫药：1分项目进食评定标准完全独立需部分帮助需极大帮助能控制偶尔控制完全失控完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖分值 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 生活能力潮湿持续潮湿潮湿偶尔潮湿很少潮湿 □有次/日） □失禁 □造瘘 □人工喂养日）过敏史 □普食 □治疗饮食 □其他药物：□无食物：□无 □其他 □不详 □不详 □有 □有床号姓名年龄岁性别住院号

新生儿入院评估单

过敏史
□无 □不明确 □有（）
预防接种
□无 □有（ □乙肝疫苗 □卡介苗 □其他：）
反应
□正常 □激惹 □迟钝 □全无饮食 □未开奶 □母乳喂养
饮食
□未开奶 □母乳喂养 □人工喂养 □混合
喂养
□禁食食欲 □正常 □亢进 □减退 □恶心 □呕吐 □其他
吸吮力
□强 □弱 □不能吸吮
排尿
□未解 □正常 □留置尿管 □异常
排便
□未解 □正常 □便秘 □腹泻 □其他：
皮肤粘膜
□正常 □紫绀 □苍白 □黄染（□轻、□中、□重） □其他
脐部
脐带：（□已脱、□未脱）□干燥 □渗血 □渗液 □红肿□脐疝 □脐膨出
入院宣教告知要点
1、介绍科室的主任、医生、护士长及责任护士，以方便与家属沟通。
2、病区环境介绍
3、探视制度
评估宣教时间：年月日
新生儿入出院记录
入院时间：床号：姓名：性别：住院号：
患儿右足印
家长签名：医生：护士：
出龄：科室：床号：住院号：
入院日期时间：年月日入院诊断：
入院方式
□平诊 □急诊 □本院产科 □转入
入院带入物品
□输液 □吸氧 □胃管 □尿管 □留置针 □气管插管 □其他
患儿家属：
护士签名：
与患儿关系：
住院期间特殊护理操作告知
告知时间
护理操作项目
家属签名
护士签名

新生儿科入院护理评估表

0自主活动而没有步态不稳
1不能自主活动、翻身或移动
2自主活动、翻身或移动时需辅助
3能自主活动但有
不稳定步态
0 没有
1住院前有跌落史
2在这次住院期间
有跌落
0 无特殊
用药
1 特殊
用药
护理措施：①使用床栏②约束带③警示标示④需陪护⑤安全教育⑥其他
使用说明:评分≥8分为高风险,每两天评估一次:评分4-7分为中度危险,每周评估一次:评分0-3分为低风险,每月评估一次。
3辅助步行
2能够做起
l长期卧床
1完全能动
3有些限制
2极度限制
1不能活动
4饮食
正常
3饮食
不足
2少量
饮食
1不能进
食或禁食
4正常/未排
3偶尔失禁
2经常失禁
1失禁／腹泻
4完整
3颜色湿度Fra bibliotek异常2脱水
1水肿
护理措施：①床单元清洁平整干燥②减压：棉垫③皮肤清洁干燥④增加营养⑤水胶体敷料／药物涂抹⑥建立翻身卡⑦动态记录、床旁交接。
新生儿科入院护理评估表
住院号：床号：姓名：年龄：体重：
一、压力性损伤评估表
项目
日期
年龄
营养
状况
神志
状态
活动
能力
活动
度
饮食
大小
便
皮肤
压疮（一12）
评估总分
护理措施
评估者签名
家属
签名
4.8-18岁
3.3-8岁
2.3月-3岁
1.≤3月
4良好
3一般
2差
1非常
差
4 清醒
3 嗜睡/模糊
2浅昏迷

入NICU住院新生儿病情评估表及出NICU标准

1．循环系统：①心率稳定；②稳定的血液动力学评价;
2．呼吸系统：①FiO2<;②没有气管插管;
3．神经系统：①正常的颅内压；②稳定的神经系统疾病;
4．消化系统：①消化道大出血已控制；②液体丧失已补偿;
5．其他：水电解质维持稳定;
不良后果及大致预后：
患儿家属注意事项：
诊疗计划：
收集资料时间：提供资料者：
评估医师签名：上级医师签名：
评分方法：根据检查结果,对各系统器官功能不全进行评分;①一个或一个以上系统达6分或6分以上者,均为危重患儿;②一个或一个以上系统达5分者为一般重患;③凡符合单项指标者均为危重病例;
出NICU的标准：
2、循环功能不全评分标准：
评分
四肢温度
股动脉搏动
血压kPa
皮肤颜色
皮肤循环
0
正常
正常
＞
正常
正常
1
较凉
弱
苍白
较慢
2
甚凉
触不到
＜
花纹
甚慢
注：四肢温度：肢端发凉至膝肘以下为较凉；冷至膝肘以上为甚凉
皮肤循环：指压前臂内侧皮肤,放手后3-4秒转红为较慢,＞4秒为甚慢
压
肌张力增高
姓名：性别：年龄：民族：入院时间：
住院号：第次住院过敏史：病情简介：
初步诊断：
危重风险评估：
一、符合新生儿危重病例单项指标6分：1、需气管插管;2、严重心律失常;3、有DIC临床表现及化验指标者;4、急性贫血危象：Hb＜50g/L,或24小时内Hb下降一半者;5、电解质紊乱：低钠＜110mmol/L,高钠＞160mmol/L,低钾＜L,高钾大于L,酸中毒pH＜,—ABE＞12mmol/L;6、血气有呼吸衰竭,PO2＜吸氧时,PCO2＞;7、代谢紊乱：低血糖,低血钙,低血镁;8、高胆红素血症：早产儿＞256umol/L,足月儿＞L,或需换血者;9、新生儿硬肿症：体温＜30℃,硬肿面积60%以上;10、极低出生体重儿：出生体重≤1500g,胎龄＜32周;

新生儿入院初始评估表Word版

天津市宁河县医院新生儿住院初始评估表患者姓名：性别：年龄：病案号：出生日期：年月日时分初步诊断：一般资料娩出方式：顺产剖宫产钳产吸引产臀牵引产资料来源：产房助产士医生家属知情者各种资料护理体检母亲孕次：产次：孕周：试管婴儿：是否母亲传染病史：无有（乙肝大三阳乙肝小三阳梅毒湿疣淋病结核其他）母亲妊娠合并症：无有（妊娠高血压疾病妊娠糖尿病妊娠心脏病其他）家族史：无有过敏史：无有预防接种史：无有（卡介苗小儿麻痹糖丸乙肝疫苗乙肝免疫球蛋白）社会评估国籍：出生地：民族：●居住状况：与父母同住与祖父母同住寄宿亲戚家●宗教信仰：无有（伊斯兰教佛教道教基督教天主教犹太教其他）●抚养人：父母兄长（外）祖父母亲戚福利院联系人：电话：●费用来源：公费自费医保社保商业保险其他：家长对将要接受的医疗服务是否有经济的忧虑：是否●特殊人群：否是（被动吸毒绝症受虐待受歧视长期疼痛）身体评估● T详见“体温单”。

体重 Kg 身长 cm 头围 cm●新生儿畸形或异常记录：●窒息：无有（轻度重度）羊水：清混浊（Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°）●神志：清楚嗜睡昏迷谵妄●精神状态：正常一般差●皮肤颜色：正常异常●皮肤弹性：正常差完整性：正常异常（压疮潜在压疮危险其他）●排便：正常异常（次数次/天色量 ml性状）●排尿：正常异常（描述：）●肛周皮肤：正常异常营养评估●喂养方式：母乳人工混合●是否属于下列情况：手术患儿禁食三天以上体重急剧下降吞咽或咀嚼困难特殊饮食习惯心、肝、肾等器官器质性疾病代谢性疾病食欲明显减退5天以上在营养评估中如出现上述的一项者，说明有营养问题的可能。

专业营养师评估需求：是否疼痛评估●疼痛：无有（有疼痛时详见“疼痛评估量表及疼痛处理记录单”）功能评估●高危患者：否是（大手术后七天以内意识不清或思维混乱需要协助新生儿活动受限各脏器功能衰竭）●活动状态：自如障碍肢体瘫痪（左上左下右上右下）●睡眠：正常易醒多哭闹多眠其他专业康复医师评估需求：是否家长或陪伴者接受健康教育能力评估●学习准备：接受漠视需要没有兴趣拒绝●语种：普通话英语其他●影响学习障碍：没有语言说话视力听力情感长期疼痛智力障碍其他●喜爱的教育方式：口头的文字材料看录像听讲座电话其他●特殊性需求：无有（读唇盲文外语交流身体语言其他：）●健康教育措施：针对性教育其他出院评估●生活自理能力：需要帮助完全依赖●出院后去向：回家康复疗养院儿童福利院●照顾人：父母（外）祖父母保姆其他人员●患儿足印：责任护士：日期时间：主管医师：日期时间：。

儿科入院评估单

儿科入院评估单首次护理记录单（新生儿科）首次护理记录单（新生儿科）姓名：入院诊断：入院方式：□平诊□急诊□本院产科□转运（转出医院：）入院带入物品：一、护理评估生命体征：T ℃□激惹□尖叫□医务人员□资料□其他：次/min □迟钝□足月儿貌□嘶哑□低弱□人工喂养□恶心□无□其他：□禁食mL/次□其他：次/天HR R □全无次/min Bp mmHg Wt kg 外貌：□早产儿貌□母乳喂养□减退□弱□正常□混合喂养食欲：□正常□亢进□呕吐：□异常：□不能吸吮□留置尿管天）□腹泻（□其他：1 次/ 天，排便：□未解□正常（次/天）□便秘（1 次/ 性状）□失禁□造瘘□其他：心理状况：家属：□平稳二、专科护理评估：专科护理评估：皮肤粘膜：□正常□紫绀皮疹：□无□其他：水肿：□无硬肿：□无□胎记□紧张□焦虑□内疚□苍白□潮红□黄染（轻、中、重）□花斑纹□淤斑））□湿冷□松弛□冰冷□其他：□其他：□湿疹□脓疱疹□脱皮□糜烂□出血点部位：□有（部位：□有（部位：□灼热□中等皮肤温度：□正常皮肤弹性：□良好头面部：头颅：□正常□产瘤（cm）□血肿（cm）部位：前囱：□平软□饱满□凹陷口腔黏膜：□正常□溃疡□疱疹□出血点□鹅口疮□其他：胸部：外观：□正常□漏斗胸□不对称□其他：呼吸运动：□平顺□急促□浅弱□暂停□三凹征□鼻翼煽动□呻吟□无呼吸道症状：□流涕□咳嗽□咳痰：性状心脏：心律：□齐□不齐心音：□有力脐部：脐带：（已脱、未脱）□干燥□渗血□渗液肛门：□正常□闭锁□其他：□减弱□无□心脏杂音□红肿□脐疝□脐膨出（持续/间隔）腹部：□平软□凹陷□膨隆□肠型□静脉怒张、潮红□其他：肛周皮肤：□正常□潮红□糜烂□破损四肢活动：活动：□自如□震颤□抖动□抽搐：部位□障碍：部位：肌张力：□正常□增高□减弱□其他：畸形：□无□有：其他症状和体征：三、住院告知入院介绍：□未做□对父亲□对母亲□对其他：□探视制度□主管医生□疾病宣教告知内容：□住院须知四、护理重点 1.基础护理：2.专科护理：3.患者安全：4.其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：□病区环境记录时间：审核时间：年年月月日日时时分分责任护士签名：审核人签名。

新生儿入院评估单

新生儿患儿入院护理评估参考内容
姓名性别年龄科别床号住院号
一、一般资料
家长姓名：病史陈述者(与患者关系)：联系电话：
入院时间：年月日时分收集资料时间：
入院诊断：
娩出方式：□顺产□助产□剖宫产□其他
喂养方式：□母乳□配方奶□混合喂养
新生儿个人史：第胎□顺产□难产：□足月；□早产（）周；□过期（）周；□双胎
二、健康评估
体检：体温℃脉搏____ 次/分呼吸次/分体重_____ 千克头围cm 身长cm
意识状态：□觉醒□激惹□嗜睡□迟钝□昏睡□昏迷
哭声：□正常□尖叫□呻吟□微弱□不哭
肢体活动：□正常□抽搐□其他肌张力：□正常□高□底
反射活动：拥抱：□存在□无；觅食：□存在□无；吸吮：□存在□无；
吞咽：□存在□无；握持：□存在□无
面色：□正常□潮红□灰暗□苍白□黄染□紫绀□其他
口腔黏膜：□正常□破溃□鹅口疮
皮肤：□正常□潮红□干燥□苍白□黄染□水肿□出血点□皮疹□皮损□其他
呼吸：□正常□稍促□困难□不规则□其他
首次大便：□已排□未排
消化系统：□正常□胎粪□腹胀□呕吐□便秘□便血
脐带：□未落□已落脐周：□干燥□红肿□其他
三、专科情况。

评估护士：评估时间：____ 年月日_ _时_
请消毒双手。

新生儿入院初始评估表

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