常见手外伤的诊断及治疗

短缩缝合术
原位缝合
? 适应于指端 1CM以内的 离断伤，远 端无挤压和 捻挫
? 适应于 修复小 面积手 指远端 横行缺 损
V-Y推进皮瓣
掌侧皮肤推进皮瓣缝合术
邻指皮瓣
鱼际皮瓣
前臂交臂皮瓣术
腹部皮瓣
? 外伤后拇指指 腹缺损，行腹 部带蒂皮瓣修 复
随访
? 示、中、环、小 指挤压伤，骨外 露。为保留长度 及功能，选择腹 部带蒂皮瓣修复
肌腱的腱鞘,自鞘内用长的血管钳探查夹取, 取出后用针头固定 ? 3.寻找有腱鞘内有血肿的部位 ? 4 如依然找不到,可采用挤压前臂屈肌群的 方法,期望肌腱断端露出 ? 5 如上述方法都没奏效,可采用远离创口,按 肌腱的走行方向切开深筋膜,逐一挑起各屈 肌,找到断端后回纳.
伤口延长切口设计
? 禁止切口垂直跨 越手掌及其手指 横纹，如原始伤 口为上述情况， 应在缝合时设计 Z字成形皮瓣
桡神经损伤查体
? 损伤部位 ? 感觉
血管检查
? Allen's test：握拳后，手部驱血，将尺、桡 动脉按压后，手放松，此时手苍白。将其 中一根动脉放松观察手部充血情况。同样 重复另一侧。判断手部血供的主要来源。
? 观察指端血运
手开放性损伤的处理原则
? 损伤组织的全面判断 ? 彻底清创预防感染 ? 尽可能恢复手部解剖的连续性 ? 妥善的闭合伤口伤 ? 手合理的制动和包扎 ? 伤手早期进行功能锻炼
尺神经损伤查体
? 2. Froment试验： 拇、示指用力相捏时，不 能做成圆圈，而是方形，即拇指、指间关 节过伸、掌指关节屈曲、手指远指间关节 过伸畸形，提示前骨间神经或尺神经卡压 。
? 3. Wartenberg试验： 小指不能内收为阳性 。提示尺神经损伤。
正中神经损伤查体
? 损伤部位 ? 感觉 ? 运动
常见手外伤的诊断及治疗
长治市人民医院 王鑫
? 手外科基础解剖知识 ? 手外科查体 ? 常见手外伤处理原则及方法 ? 1.手、手指皮肤缺损 ? 2. 肌腱损伤 ? 3. 指骨、掌骨骨折
手外科基础解剖知识
? 1. 骨骼 ? 2. 神经 ? 3. 血管 ? 4. 肌肉 ? 5. 肌腱
? 手正面观
? 手掌浅层正面 观
? （四）腕管区（Ⅳ区） 九条肌腱及正中神经挤 在腕管内，空间较小，正中神经浅在，常与肌腱 同时损伤。
? （五）前臂区（Ⅴ区） 从肌腱起始至腕管近端 ，即前臂下 1/3处。此区屈肌腱，有腱周组织及周 围软组织保护，粘连机会少。
? 四、伸肌腱解剖
? （一）伸肌腱止点断裂 多为戳伤，远侧 指间关节突然屈曲而撕脱伸腱附着点，局 部切割伤亦可割断。表现为锤状指畸形， 部分病人伴有撕脱骨折 。
? （二）伸肌腱中央束断裂 屈指时，近侧 指间关节背侧突出，该处易受损伤，常伴 中央束断裂。正常中央束与两侧均在手指 长轴的背侧，中央束断裂后，侧束仍要伸 指作用，反使近侧指间关节屈曲，远侧指 间关节过伸，形成典型的“钮孔”畸形 。
手术方法
? 各区修复要求：
? 关于各区的修复方法, 临床上主要是对Ⅱ区 持有不同观点, 其余各区修复方法进展不大 。
? 大小鱼际肌神 经支配
? 蚓状肌 ? 功能 ? 神经支配
? 深、浅屈 指肌腱止 点，功能
? 手背神经支配 ? 伸肌腱解剖
? 掌浅、深弓 组成、分支
? 正中、尺神 经走形及其 分支，神经 支配
? 手背神经分 布
手部皮神经分布
手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半
手外科查体
常见手外伤的处理原则及方法
? 指甲部损伤 ? 指端损伤 ? 手、手指皮肤缺损 ? 手指、手部皮肤脱套伤 ? 肌腱断裂 ? 指骨、掌骨骨折
指甲部损伤
? 指甲损伤 ? 甲下血肿引流 ? 甲床裂伤缝合术 ? 甲床缺损、撕脱的处理 ? 末节指骨骨折 ? 甲根翘出的复位缝合术
指端损伤
? 无指骨外露的指端缺损 ? 伴随指骨外露的指端缺损
? （二）腱鞘区（Ⅱ区） 从腱鞘开始至指 浅屈肌的附丽处（即中节指骨中份），在 此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内 ，伤后很易粘连，处理困难，效果较差， 故又称为“无人区”。
? （三）手掌区（Ⅲ区） 腕横韧带远侧至肌腱进 入腱鞘之前的区域。手掌内深肌腱的桡侧有蚓状 肌附丽，断裂后限制近端肌腱回缩。
? 依据手外伤部位进行相应的体检 ? 必须结合损伤性质（陈旧性示指屈肌腱损
伤） ? 肌腱损伤检查 ? 神经损伤检查 ? 血管损伤检查
肌腱检查
神经检查
? 1. 根据神经感觉支配范围查体 ? 2. 根据所支配的肌肉运动查体
手部皮神经分布
手背中央一条线 桡尺神经分两边 手掌桡侧属正中 尺侧归尺一指半
? (2) 注意保护腱鞘及腱旁组织 ,争取一期修复 ;
? (3) 选择损伤小、组织反应轻的针线及对肌 腱血供影响小、抗张力强度大的缝合方法;
? (4) 缝合后要求缝合口表面光滑平整。 ? 这 4 点是预防术后肌腱粘连的基本措施。
屈肌腱分区
? （一）深肌腱抵止区（Ⅰ区） 从中节指 骨中份至深腱抵止点。
? Ⅰ区指深屈肌断裂在离止点 1cm 以内者可 直接吻合, 或行肌腱前移。
? Ⅱ区屈肌腱修复效果最不理想, 修复后极易
产生粘连。有学者认为单纯指浅屈肌断裂 可不吻合, 伴指深浅屈肌断裂时, 只吻合指深 屈肌, 切除指浅屈肌。
? Ⅲ区屈肌腱损伤要同时修复指深浅屈肌, 蚓 状肌不需缝合, 否则可能引起手部蚓状肌亢 进现象;
? Ⅳ区所有屈肌腱损伤均应修复, 但须将腕横 韧带作完全或部份切除;
? Ⅴ区所有屈肌都应早期修复, 但在这一平面 的滑膜覆盖必须切除一些。
常用的肌腱吻合方法
改良kessler缝合法wenku.baidu.com
改良bunnell缝合法
编织缝合法
屈肌腱寻找方法
? 1.屈曲手指找远端 ? 2 找到远端后,按解剖的对应关系寻找相应
术后4周断蒂
后期随访
皮肤脱套伤
处理原则
? 评估损伤程度
?
?
原位缝合
? 处理： 反取皮植皮
?
皮瓣、包埋
? 行骨折固定 、肌腱吻合 、反取皮、 游离植皮术
术后10天皮片大部成活
肌腱损伤
肌腱修复的原则
? 首先 ,在急诊一期修复指屈肌腱损伤时应做 到:
? (1) 无损伤操作 ,不可盲目粗暴地钳夹肌腱断 端;