慢性病申请鉴定表2018(3)

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省直参保人员门诊慢性病鉴定复审申请表

省直参保人员门诊慢性病鉴定复审申请表
省直参保人员门诊慢性病鉴定（复审）申请表注：一、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。二、每年可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。三、参保人员患有下列疾病的，可以提出申请，填写申请表。（具体病种名称见背页）安徽省医疗保障局办公室安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录 1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病 5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化 8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病1（）.肝硬化11.晚期血吸虫病 12.自身免疫性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征 15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症 18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫 22.帕金森综合症23.阿尔茨海默病（老年痴呆）24.肝豆状核变性 25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼
29.黄斑性眼病30.银屑病31.白瘢风32.重度特应性皮炎 33.精神障碍34.慢.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮 41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎 48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德-威利综合征 51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后 55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友病 58.特发性血小板减少性紫瘢59.再生障碍性贫血 60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.白血病63.恶性肿瘤 64.法布雷病65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病66.亨廷顿舞蹈症 67.视神经脊椎炎68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）69.遗传性血管性水肿 70.进行性肌营养不良症

慢性病审核鉴定表

居民基本医疗保险门诊特殊慢性病审核鉴定表
一、慢性病鉴定标准（职工医保、居民医保）
1. 根据病史及临床检查，诊断为恶性肿瘤（二级以上综合医院的疾病证明）；
2. 有病理学报告单；有些不能病理确诊的，可根据影像学、肿瘤标志物，生化检查等确诊；
3. 临床上需要进一步放、化疗或扶正等治疗的（早期癌肿患者已手术根除，临床未复发者不属此类范围）。

二、申请鉴定人需提供的材料：
1. 慢性病申请表；
2. 二级以上综合医院的住院病历复印件，疾病证明；
3. 诊断为慢性病的病理学或细胞学报告单的复印件；
4. 近期进行治疗的记录复印件；
5、所有复印件均需加盖医院公章；
6. 申请人的身份证、医保证复印件，一寸照片1张。

慢性病鉴定申请表

治疗情况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗情况）
中国人民解放军总医院2018年5月11日至18日住院手术治疗
卢铭顺
本人或家属签名：2019年9月23日
提供病史资料名称：
中国人民解放军总医院住院病案复印件
定点医疗机构认定意见：
医生签名：年月日
范县职工医保门诊重症慢性病病种鉴定
范县职工医保重特大门诊慢性病病种申请表
单位（加盖公章）：单位编号：姓名性别ຫໍສະໝຸດ 男年龄51
照片
医保卡号
身份证号
选择定点医院名称
一、重特大疾病门诊病种 ;(请在括孤内打√)
1.HER2阳性乳腺癌（）2.晚期胃癌（）3.Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌（）4.外周T细胞淋巴瘤（）5.晚期肾癌（）6.前列腺癌（）7.肝癌（）8.胰腺神经内分泌瘤（）9.肾血管平滑肌脂肪瘤（）10.多发性骨髓瘤（）11.多发性硬化（）12.肌萎缩侧索硬化（）13.原发性免疫球蛋白缺乏症（）14.特发性肺纤维化（）15.黄斑变性（）16.甲状腺癌（ ✔ ）17.急性早幼粒细胞白血病（）18.结肠癌（）19.直肠癌（）20.黑色素瘤（）21.套细胞淋巴瘤（）22.小淋巴细胞淋巴瘤（）23.慢性淋巴细胞白血病（）24.肠胃胰内分泌肿瘤（）25.肢端肥大症（）
二、城镇职工基本医疗门诊重症慢性病病种
1.慢性肾功能不全（非透析）（）2.强直性脊柱炎（）3.糖尿病合并感染或心、脑、肾、眼慢性并发症（）4.脑血管意外后遗症（）5.慢性阻塞性肺疾病（）6.肝硬化（）7.慢性心力衰竭（）8.类风湿性关节炎（）9.系统性红斑狼疮（）10.混合性结缔组织炎（）11.重症肌无力（）12.帕金森病（）13.干燥综合征（）14.高血压并发症（）15.肺纤维化（不含特发性肺纤维化）16.骨质增生异常综合征（）17.糖尿病胰岛素治疗（不含I型糖尿病）（）18.丙型肝炎（）19.原发性痛风病（）

慢性病申请鉴定表

医疗保险号住院病历登记
住院病历号
诊断医院
初发病时间
临床诊断主管医师单位意见
鉴定办公室意见：
（签章）
年
月
日
（签章）
年
月
日
领导签字（盖章）年月日申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。
延安市门诊Leabharlann 殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表申报时间:
姓名工作单位
家庭详细地址
年月日
性别职工类别是否享受是过慢性病否身份证号诊断证明登记诊断医院诊断时间临床诊断诊断科室主管医师鉴定结论：附件: 手机号码固定电话享受时间申报病种 20
编号:
贴照片处
年度

慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写

慢性病申请鉴定表范文公务员医疗保险慢性病鉴定申报表怎样写请按表格内容填写，无特殊要求。

一、慢性病补助病种范围⑴高血压病⑵慢性肺原性心脏病⑶冠心病⑷糖尿病⑸类风湿关节炎⑹系统性红斑狼疮⑺再生障碍性贫血⑻慢性肝炎、肝硬化⑼股骨头坏死⑽尿毒症⑾恶性肿瘤⑿白血病⒀器官移植⒁活动性肺结核⒂精神疾病二、慢性病补助对象确定程序1、提交的材料。

病人一年内在二级（高血压病和糖尿病在一级）及以上医院的就诊病历（或住院病历），诊断证明，相关辅助检查报告单（原始单据），新型农村合作医疗卡。

2、查体单位。

病人无有关病情证明材料的或不能提供有效病情证明的，须到我市指定的医疗机构进行查体。

定点查体单位：市人民医院，市中医院，市第二人民医院。

3、确定程序。

由参合人提出申请，各镇(街道办)合作医疗办公室按照《慢性病种范围及慢性病种确认标准》对慢性病人进行初步筛选，分类汇总后提交市新型农村合作医疗管理办公室，经审核后确定慢性病补偿补助对象，发放慢性病医疗卡。

确定为慢性病补偿补助对象的人员须提交近期正面免冠1寸照片1张、 ___复印件1份、合作医疗卡原件，用于办理慢性病医疗卡。

尊敬的领导您好：本人***，年龄****，性别****家庭住址。

本人因为患什么什么病，在什么地方诊断出什么什么病，什么不能进行体力劳动，家庭收入较低，每月要承担多少多少药费。

生活困难什么什么的，把自己写的实际情况写出来，（当然也可以适当夸大。

）。

在什么什么地方诊断出什么什么病之类的。

每月需要多少医药费。

家中的主要收入是你，然后你丧失劳动力，就这些。

此致敬礼年月日申请人：***姓名性别年龄贴照片处医疗保险编码参加医保时间___ 疾病发生时间通讯地址邮政编码申报病种 1、□尿毒症患者透析 22、□支气管扩张症2、□器官移植患者抗排异治疗 23、□消化性溃疡3、□癌症患者放疗、化疗、介入治疗 24、□溃疡性结肠炎4、□癌症患者非放疗、化疗、介入治疗 25、□慢性肾小球肾炎5、□慢性活动性肝炎 26、□类风湿关节炎6、□肝硬化失代偿 27、□皮肌炎和/或多发性肌炎7、□慢性肾功能不全（非透析治疗） 28、□系统性硬皮症8、□肾病综合症 29、□帕金森病9、□再生障碍性贫血 30、□重症肌无力10、□系统性红斑狼疮 31、□甲状腺功能亢进11、□肝豆状核变性 32、□白塞病12、□结核病（活动期） 33、□骨关节炎(手、膝、髋关节)13、□糖尿病 34、□癫痫14、□慢性心功能不全 35、□前列腺增生15、□病态窦房结综合症 36、□强直性脊柱炎16、□冠心病（心绞痛、心肌梗塞） 37、□脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔17、□高血压(Ⅱ期、Ⅲ期 ) 出血恢复期及后遗症期18、□慢性肺源性心脏病 38、□精神分裂症、抑郁症（中、重19、□多发性大动脉炎度）、躁狂症（中度）、强迫症、20、□慢性支气管炎伴肺气肿偏执性精神病21、□支气管哮喘___复印件粘贴处说明：1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。

慢病申请表

5
5、
专家签字（盖章）
所在单位意见：经办人：负责人：单位盖章年
填表须知：
市（区）医保经办机构意见：经办人：负责人医保盖章日年月日
月
1、表中项目（除医保经办机构意见一栏外）必须填写齐全，否则不予受理。 2、表中单位请填写到科级；灵活就业参保人员请在单位盖章处加盖所在社区公章。
3、须提供的材料包括市级医院副主任医师提供的诊断书（原件）、住院病例复印件（病例首页、入院首程记录、出院记录、与疾病有关的手术记录和辅助检查等）以及与申报的慢性疾病有关的检查报告单、化验单等证明材料、一张身份证复印件.
大庆市医疗保险慢性病（重症）申报鉴定表
姓名出生年月家庭住址联系电话住院病例医院名称入院时间住院病历号（病案号）性别年龄社保卡号单位名称身份证号码出院时间
申报疾病名称：
1、 1、
专家鉴定意见：
专家签字（盖章）
2、
2、
专家签字（盖章）
3、
3、
专家签字（盖章）
4、
ห้องสมุดไป่ตู้4、
专家签字（盖章）

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病鉴定申请表【模板】

一级以下
全部（除三种大病）
34
凤台协和医院
一级以下
全部（除三种大病）
35
凤台县城关镇社区卫生服务中心
一级以下
全部（除三种大病）
36
寿县县医院
二级以上
全部
37
寿县中医院
二级以上
全部
38
寿县安康医院
二级以上
全部
39
寿县迎河镇中心卫生院
二级以上
全部
40
寿县安丰镇中心卫生院
二级以上
全部
41
寿县炎刘镇中心卫生院
月
日
月
日
二
寸
彩
照
-4-
附件 3：
XX 市城镇职工、居民目前开通门诊慢性病定点医院花名册
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
地域
名称
医院级别
门诊规定病种
XX 市第一人民医院
二级以上
全部
XX 市妇幼保健院
二级以上
全部
XX 朝阳医院
二级以上
全部
XX 新康医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团总医院
二级以上
全部
XX 华健医院
二级以上
全部
XX 市中医院
二级以上
全部
XX 济民医院
二级以上
全部
XX 市东方医院集团田东医院
二级以上
全部
XX 中山医院
二级以上
全部
XX 东方医院集团淮化医院（泉山街道社区服务中
高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、肺心病、脑血管病、慢性盆腔炎、慢性前
二级以上
心）
列腺炎

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。

（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。

漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。

经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。

属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。

重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。

重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。

重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。

漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。

慢病认定申请表

永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。

2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。

3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。

4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。

5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。

6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。

慢性病鉴定表

武宁县医疗保险特殊慢性病鉴定表姓名性别出生年月人员类型医疗编号身份证号照片单位联系电话诊断诊断医院申报病种
武宁县医疗保险特殊慢性病鉴定表照片
医疗编号
身份证号
单位
联系电话
诊断
诊断医院
申报病种：
诊断依据：
主要治疗方案：
经治医生：科主任：年月日
定点医疗
机构意见
（章）
年月日
市专家组
鉴定意见
年月日
经办机构
审核意见
经办机构（章）：年月日
注：申请人请将本人相关病历资料（须加盖医院章）与本表格一并送医保经办机构鉴定

乌海市居民医疗保险慢性病鉴定申请表

编号：乌海市居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗
复检申请表
领表时间：年月日交表时间：年月日
特殊病种门诊医疗复检申请须知
一、申请时提供以下材料
（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；
（二）相关医学检查结果及报告单；
（三）身份证原件及复印件；
（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。

二、申报受理时间
2015年5月4日—5月31日
三、复检定点医院
（一）市人民医院
（二）市蒙中医院
（三）樱花医院
（四）海勃湾区中医院
（五）乌达区中心医院
（六）海南区人民医院
四、注意事项
（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。

（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。

（三）所选病种与病历资料一致
（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还
五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）
（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在：
□有□无
（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：
(1) (2) (3)。