曲前列尼尔治疗肺动脉高压给药途径和不良反应的护理进展

曲前列尼尔治疗肺动脉高压给药途径和不良反应的护理进展吴超君;解卫平;缪晶;陈秀利;刘扣英【摘要】综述曲前列尼尔静脉、皮下、吸入及口服等不同用药途径的护理,重点阐述了曲前列尼尔不良反应的评估、护理及预防,旨在促进我国曲前列尼尔给药途径多元化,减少不良反应发生以及改善临床结局和生活质量.【期刊名称】《护理研究》【年(卷),期】2018(032)015【总页数】4页(P2350-2353)【关键词】曲前列尼尔;用药途径;不良反应;评估;护理;预防;综述【作者】吴超君;解卫平;缪晶;陈秀利;刘扣英【作者单位】210000,南京医科大学护理学院;210000,南京医科大学第一附属医院;210000,南京医科大学护理学院;210000,南京市儿童医院;210000,南京医科大学第一附属医院【正文语种】中文【中图分类】R473.5肺动脉高压是一种罕见的(发病率0.003%)[1]，与进行性增高的肺动脉压力有关的，能引起右心衰和死亡的致命性疾病[2]，其生存率为2.8年[3]。

尽管治疗药物的迅速发展，病人临床结局明显改善[4-6]，但疾病预后仍面临严峻挑战，2010年法国肺动脉高压病人的3年存活率仅为67%[7]。

曲前列尼尔能明显提高肺动脉高压病人的运动能力，改善呼吸功能和心功能，降低肺循环阻力[8]，是唯一一种可通过多种途径给药的前列环素类似物。

Buckley等[9]比较曲前列尼尔不同途径给药的临床结局，也提出需密切关注通过静脉、皮下、吸入及口服等途径使用曲前列尼尔所引起的不良反应及病人的耐受性。

文献报道，5%～23%的皮下输注病人会因注射部位局部疼痛而中止治疗[10-11]。

国内外尚无系统报道曲前列尼尔给药途径和不良反应护理，本研究将从曲前列尼尔不同用药途径的护理、曲前列尼尔不良反应的预防、评估及护理4个方面展开论述，旨在为医护人员科学合理地使用曲前列尼尔，减少用药不良反应的发生，改善临床症状以及生活质量提供借鉴与参考。

1 曲前列尼尔不同用药途径及护理1.1 持续皮下输注持续皮下注射是通过皮下注射泵将曲前列尼尔通过输液导管和埋植在皮下的针头注入体内的一种给药方式。

根据欧洲心脏病学会或欧洲呼吸学会(ESC/ERS)指南建议适用于世界卫生组织(WHO)肺动脉高压功能分级Ⅲ级或Ⅳ级病人[12-13]。

用药方法：一般选用小而轻移动输注泵，调节流速为 0.002 mL/h。

通过注射泵储药器直接抽取药液，保持正压输注，初始注射速率为1.25ng/(kg·min) ，前4周每周增加1.25 ng/(kg·min)，治疗4周后每周增加2.5ng/(kg·min)。

皮下途径给药优点是药物被快速完全吸收，且生物利用度高[14]。

缺点是频繁插针会增加疼痛感。

注意事项：皮下注射部位选用腹部(以脐为中心，3 cm以外)、上臂、臀部、大腿等部位，但孕妇、产妇、腹部有外伤或伤口、腹水较多腹壁较薄病人不适宜选择腹部注射，避开瘢痕组织、硬结、水肿、妊娠纹、青紫及系腰带处[15]。

1.2 持续静脉输注持续静脉输注是通过微量注射泵将稀释性曲前列尼尔经中心静脉导管持续性输入静脉，最常用的静脉是颈静脉或锁骨下静脉。

根据ESC/ERS指南建议适用于WHO肺动脉高压功能分级Ⅲ级或Ⅳ级病人[12-13]。

用药方法：将稀释的药液放置在50 mL注射器中，48 h换容器和输液管，用完及时更换，且药量由少向多递增。

持续静脉用药途径优点是静脉输注与皮下方式输注曲前列尼尔有相同的生物利用度和血流动力学效果。

缺点是置入导管会影响病人的自我形象，降低生活质量。

注意事项：供输注曲前列尼尔使用的中心静脉导管不可冲洗，除非装药液的注射器抽出或丢弃[16]，同期不可用于其他药物的输注。

静脉输注过程不可突然中断，以免病情反弹及肺动脉症状加重[17]。

1.3 吸入给药吸入给药是通过Opti-Neb超声波雾化器和I-neb雾化装置将曲前列尼尔直接传送药物至肺内。

最新ESC/ERS 指南推荐WHO肺动脉高压功能分级Ⅲ级或Ⅳ级病人使用吸入式给药[12-13]。

ICU病房中有自主能力、血流动力学及生活质量良好的肺动脉高压病人，可在48 h～72 h后实现曲前列尼尔胃肠外输注向吸入式的过渡[18]。

用药方法：病人目标用量是每天吸入曲前列尼尔药液4次，每次3个～9个呼吸循环，持续3 min左右。

病人可从每天4次，每次呼吸3次开始逐渐增加呼吸次数[19]。

吸入用药的优点是不仅增强药物作用浓度，而且避免严重的全身性副反应[19]。

缺点是操作过程烦琐且耗时，刺激呼吸道，花费昂贵[20]。

注意事项：依据病人的总体状况及耐药性渐进式加量，切不可盲目加量。

1.4 口服目前仅在美国口服应用曲前列尼尔缓释剂。

ESC/ERS指南提出WHO肺动脉高压功能分级Ⅲ级病人可单一口服使用曲前列尼尔[12-13]。

口服途径用药的优点是使用方便，利于携带。

缺点是可能与基础治疗之间存在药物反应[21]、费用昂贵、微弱的药物疗效。

注意事项：口服方式不适用于肝功能Child-Pugh 3级受损(药物需在肝脏分解)和孕妇人群[22]。

未来仍需要大规模试验探究口服曲前列尼尔是否在肺血管重建方面有效果和相应的作用机制[23]。

2 曲前列尼尔不良反应的评估曲前列尼尔药物应用中除了轻中度头痛、恶心、腹泻、脸红、下颌及骨骼肌疼痛、血小板减少等常见并发症[19]；还会出现一些特殊并发症：腹腔内出血[24]、急性硬脑膜出血等[25]。

López-Medrano等[26]回顾性分析64 453 d持续静脉输注曲前列尼尔的55例肺动脉高压病人，易发生革兰阴性菌引起的菌血症。

Zamanian等[18]前瞻性分析1 333 666例肺动脉高压病人吸入使用曲前列尼尔中≥2%病人普遍出现咳嗽、咽喉刺激、鼻部不舒服、咯血等与呼吸相关的不良事件。

皮下用药最常见的不良反应是注射部位的疼痛，除此之外还有注射部位周围皮肤隆起、硬结、感染，穿刺处出血或渗液[27]，导管堵塞、静脉血栓、导管感染等不良反应[28]。

中断或停止静脉输注曲前列尼尔会产生严重的不良反应，即在几分钟内出现急性心力衰竭[29]。

护理人员应从以下方面评估病人：疼痛(注射局部疼痛、头痛、骨骼肌疼痛、下颌疼痛、腹部疼痛)、感染(皮下注射部位渗液、导管感染或血流相关性感染)、呼吸道反应(咳嗽、咽喉疼痛等)、出血(注射周围皮肤、咯血、腹腔、颅内)、恶心、呕吐、血压、血小板计数、意识状态等。

每日使用疼痛评分表评估病人疼痛程度，询问疼痛的部位、性质以及持续时间；早期识别导管相关感染症状与体征如置管周围皮肤渗液、发热、寒战等，若局部注射部位出现突然的疼痛考虑有感染的危险；评估咳嗽的程度、频次、时间，每班观察注射部位有无渗血，病人有无出现意识不清、咯血、恶心、呕吐等其他异样症状，并记录咯血及呕吐的量、性质、颜色，定时监测血压波动情况，及时查看检查指标即白细胞水平和血小板计数等。

3 曲前列尼尔不良反应的预防3.1 急性心力衰竭中断或停止静脉输注曲前列尼尔会产生严重的不良反应，即在几分钟内出现急性心力衰竭[29]。

护理人员应做好知识宣教，为病人准备充足药量以满足1 d的治疗，嘱病人不可随意按暂停键或随意停药以及如何做好急救措施。

额外准备一个输液泵及皮下输注装置，并设置出现堵塞或中断、低电量、系统错误时报警，晚间给设备充电或及时更换电池。

3.2 疼痛随着曲前列尼尔用量增加会出现轻中度的头疼、站立时足部疼痛，第一口咀嚼时出现会间歇性下颌疼痛，护理人员需及时评估病人用药后反应，建议病人放慢咀嚼速度，喝热饮及按摩脸颊减轻不适。

皮下注射部位局部疼痛一般在输注后12 h开始出现，第2天～第5天最为严重，7 d后几乎不再感到疼痛或仅有轻微的不适[27]，且与药物剂量无关。

若无特殊情况可3 个月更换一次注射部位，不主张注射部位更换太频繁[30]。

前瞻性研究随访29例持续皮下输注曲前列尼尔病人1年，20%有轻微不舒适，中重度疼痛只持续短暂时间，并可在7 d内逐渐缓解[30]。

3.3 感染借助中心静脉导管持续静脉用药过程中会出现导管相关并发症如菌血症、堵塞、移位等。

护理人员要严格遵守无菌操作，选用单腔导管[31-32]或最新植入式静脉输注系统， Richter等[33]纳入51例使用植入式持续静脉输注曲前列尼尔肺动脉高压病人观察性、两中心研究，发现植入手术期间未发生并发症且仅有8例病人在住院期间发生并发症。

预防皮下注射部位局部渗液、皮肤感染需保持局部清洁、干燥，避免药液沾到皮肤产生刺激。

储药器最多3 d更换1次，覆盖的透明贴膜1周更换1次，输注导管每个月更换。

治疗中建议选择擦浴，淋浴时要用保鲜膜缠住皮下纽扣型软针。

吸入治疗结束后丢弃残余药液以防微生物感染，使用温和肥皂水清洗设备所用的塑料制品，自然晾干，每月更换1次[20]。

3.4 呼吸系统相关不良反应吸入治疗过程中刺激呼吸道引起咳嗽、咽喉刺激会随着治疗时间的延长逐渐加重，护理人员要结合病人的耐药程度以及整体状况遵医嘱加量。

3.5 其他药物使用中随剂量增加还会伴随恶心、腹泻、脸红症状[16]，护理人员在药物剂量增加时可嘱病人辅助服用止吐药，或在用药前少量进食，同时避免饱餐、大量饮水、过量饮用碳酸饮料，忌食油腻、高碳水化合物、粗纤维食物。

在吸入治疗后立即漱口以减少药液在口腔中的残留。

4 曲前列尼尔不良反应的护理4.1 一般不良反应的护理病人每天腹泻4次或以上应立即遵医嘱服用洛哌丁胺等止泻药[16]。

注射部位皮肤出现红肿、硬结可外敷硫酸镁或湿热毛巾。

若穿刺部位出血时，少量出血时可不预处理，若纱布上出现渗液应及时更换注射部位，使用新纱布按压止血[27]。

注射部位局部皮肤感染时做好伤口清洁与消毒。

一旦发现病人高热、寒战且置管周围皮肤出现脓液且白细胞总数增高，考虑导管相关血流感染，应立即抽取外周血及导管血液作培养，如呈阳性则停止输液，遵医嘱给予抗生素，做好拔管后护理；发生急性心力衰竭时立即恢复输注，采取相应抢救措施。

对于持续输注曲前列尼尔时出现颅内出血的最佳应对措施还缺乏相关证据推荐[25]。

4.2 疼痛护理告知病人出现下颌疼痛或脸红属于正常用药反应。

可遵医嘱服用对乙酰氨基酚、布洛芬等止疼药来缓解头疼，若出现严重头痛、恶心、腹泻及骨骼肌疼痛时应减量使用曲前列尼尔[17]。

皮下注射部位疼痛可通过改变皮下输注针的型号和形状，减少输注位置更换频次、物理疗法、口服止疼药或应用麻醉剂等方式减轻[34]。

其中物理疗法具体措施是：局部冷敷(4 ℃～6 ℃)、温盐水沐浴、芦荟胶、山金车油、辣椒素软膏。

药物治疗疼痛：若局部疼痛未能有效缓解，可遵医嘱使用非阿片类镇痛药等，注意观察用药疗效及不良反应，若无效，可使用麻醉剂如5%利多卡因贴剂，利多卡因/丙胺卡因乳膏，Caladry®洗剂/乳膏(替莫卡因)等止痒止痛[30]。