昏迷病人的护理评估
昏迷的病情评估及护理
病
•颅内病变：
因
颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等
•颅脑疾患：
脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SA H、脑栓塞等 •脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等 •颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等 •癫痫
临床表现
目前临床上对意识障碍的分级方法不一。 传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。 诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计 分）
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼 4 3 2 1 言语反应 回答正确 回答错误 乱说乱讲 只能发音 5 4 3 2 运动反应 吩咐动作 刺痛定位 刺痛躲避 刺痛屈曲 6 5 4 3
不能发音
1
刺痛伸直
无反应
2
1
伴随症状
伴发热 伴呼吸缓慢 伴瞳孔散大 伴瞳孔缩小 先发热后意识障碍见于重症感染； 先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。 呼吸中枢抑制的表现。见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒表现。 见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。
家庭护理
指导家属掌握护理要点，防止发生并发症 主要有： （1）饮食护理 ：应给予高热量、易消化流质食物。不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁 水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量
200～350毫升，每日4～5次，鼻饲时应加强餐具清洗、消毒。
护理诊断
P1：急性意识障碍：与原发病有关 P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关。 P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关 P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关 P5 ：尿失禁：与意识障碍有关 P6 ：大便失禁：与意识障碍有关 P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关
【可编辑全文】昏迷瘫痪患者的护理及体位摆放
可编辑修改精选全文完整版昏迷病人的护理一）观察要点1.严密观察生命体征（T P R BP）2. 评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。
3.观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。
4. 注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
（二）护理要点1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5.促进脑功能恢复：抬高床头30~45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时注意无菌技术7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡、修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高度抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舍颊部；固定各种管路，避免滑脱。
9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
10.预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位清洁、平整。
每1—2小时翻身一次。
11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
（三）健康教育1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
昏迷病人的护理评估
昏迷病人的护理评估昏迷是指人的神经系统功能丧失，导致意识丧失、感觉和运动功能减退或丧失的状态。
对于昏迷病人的护理评估是非常重要的，因为及时评估可以帮助医护人员确定病人的状况，采取相应的护理措施，提高治疗效果并减少并发症的发生。
下面将详细介绍昏迷病人的护理评估内容。
1. 意识状态评估：评估病人的意识状态是昏迷病人护理评估的首要任务。
可以根据Glasgow昏迷评分（GCS）来评估，包括眼开放性、语言反应和运动反应三个评分项，总分为15分。
评估结果可以反映病人的意识水平和神经功能状态。
2.生命体征评估：包括血压、呼吸频率、心率、体温等指标的监测。
这些指标可以反映病人的生命体征稳定程度和是否出现异常。
3.病史询问：了解病人的既往病史、用药史、过敏史等，这有助于确定病因和制定合理的护理方案。
4.头部神经系统评估：包括瞳孔大小、形状、对光反应、眼球运动和面部肌肉的活动情况。
这些指标可以反映颅内压的变化和是否有脑干功能障碍。
5.感觉和运动功能评估：评估病人的感觉和运动功能，包括四肢的活动度、肌力、感觉异常等。
这有助于判断病人是否有神经系统损伤或功能障碍。
6.呼吸系统评估：包括呼吸频率、呼吸深度、氧饱和度等指标的监测。
这可以帮助判断病人是否有呼吸功能障碍或低氧血症。
7.心血管系统评估：包括心率、血压、心律等指标的监测。
这有助于判断病人是否有心律失常、循环衰竭等病变。
8.消化系统评估：包括口腔黏膜的湿润程度、吞咽功能、腹部触诊等。
这有助于判断病人的水电解负平衡、饮食摄入问题等。
9.尿液和排便评估：观察病人的尿液情况和排便情况，可以帮助判断病人的肾功能和肠道功能是否正常。
10.皮肤评估：包括皮肤的颜色、温度、湿度、有无损伤等。
这可以帮助判断病人的皮肤完整性和是否有压疮等并发症。
综上所述，昏迷病人的护理评估是一项复杂而细致的工作，需要全面、系统地观察和记录相关指标，以便制定合理的护理计划和及时调整措施。
只有进行充分的护理评估，医护人员才能根据病人的状况进行正确的护理操作，提供有效的治疗和护理。
昏迷病人护理查房
昏迷病人护理查房昏迷病人的护理查房是重要的临床工作，它涉及到对病人的基本情况了解、对病情的监测和评估以及对病人的护理措施和治疗效果的观察等方面。
以下是昏迷病人护理查房的一般步骤及相关内容。
1.确认病人身份和医嘱：首先要核对病人身份，确保查房病人的身份与护理记录相符。
然后查看病人的医嘱，包括药物的治疗、检查、护理措施等等。
2.客观观察：检查病人的体温、血压、心率、呼吸、皮肤颜色、伤口情况等。
同时观察病人的意识状态、呼吸是否自主、有无异常症状等。
3.评估病人的神经系统功能：包括对瞳孔的观察，检查瞳孔的大小、对光反应等。
同时观察病人的肌张力、肢体活动情况等。
4.监测生命体征：除了观察体温、血压、心率、呼吸外，还要检查病人的氧饱和度、血糖等。
5.观察病人的呼吸情况：包括呼吸频率、深浅、节律等，同时要观察病人有无呼吸窘迫、气道阻塞等情况。
6.结合病历和护理记录：了解病人的病情变化，包括病情发展情况、治疗效果、护理措施等。
7.沟通交流：与病人的家属交流，了解病人的病情、情绪等。
同时与医生、其他护理人员进行沟通，交流病人的情况和治疗计划等。
8.记录并上报：将查房的观察和评估结果记录在病历中，包括病人的生命体征、神经系统功能、呼吸情况、特殊病情等。
同时将重要信息及时上报给负责医生和其他护理人员。
在查房的过程中，由于昏迷病人无法主动配合，护士需要采用一些专业的技巧和方法来进行观察和评估1.采用病情评分工具：如格拉斯哥昏迷评分（GCS）等，用来评估病人的意识状态和神经系统功能。
2.观察瞳孔反应：可以通过光照刺激或者药物刺激等方式来观察瞳孔的收缩和扩张情况，评估病人的神经系统功能。
3.进行翻身和换床位：昏迷病人长时间固定在床上容易导致压疮，护士需要定时进行翻身和换床位，以避免这种情况发生。
4.监测呼吸情况：可以通过观察呼吸频率、临床观察法等方式来评估病人的呼吸情况。
总之，昏迷病人的护理查房是一项重要的护理工作，需要护士具备丰富的专业知识和技能。
昏迷病人的护理护理查房
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 昏迷病人的概述 • 昏迷病人的护理原则 • 昏迷病人的护理实践 • 昏迷病人的护理研究进展 • 昏迷病人的护理案例分享
昏迷病人的概述
01
昏迷的定义与分类
昏迷的定义
昏迷是一种严重的意识障碍，患 者完全丧失觉醒状态，对外界刺 激和体内需求均无反应。
保持呼吸道通畅
保持皮肤清洁干燥
昏迷病人容易发生呼吸道阻塞，应定期检 查病人的呼吸道情况，及时清理呼吸道分 泌物，保持呼吸道通畅。
定期为病人擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥 ，预防皮肤感染和褥疮的发生。
呼吸道护理
01
02
03
04
定期吸痰
昏迷病人容易发生痰液淤积， 应定期为病人吸痰，保持呼吸
道通畅。
定期更换体位
THANKS.
昏迷的分类
根据昏迷的严重程度，可分为轻 度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。
昏迷的病因与病理生理
病因
昏迷的常见病因包括颅脑外伤、脑血 管疾病、颅内感染、癫痫发作、代谢 性疾病等。
病理生理
昏迷的发生与脑干上行网状激活系统 受损有关，导致大脑皮层无法被激活 ，从而失去意识。
昏迷的评估与诊断
评估
对昏迷病人进行全面的体格检查，包括生命体征、神经系统检查等，以了解病 情严重程度。
康复训练
根据昏迷病人的病情和康复情况，制定个体化的 康复训练计划，促进病人功能的恢复。
昏迷病人护理质量评价标准的研究
评价标准制定
01
制定昏迷病人护理质量评价标准，包括护理效果、护理过程、
护理安全等方面。
评价方法研究
02
研究适合昏迷病人的护理质量评价方法，如量表评价、指标评
昏迷病人的护理评估
昏迷病人病情评估及护理概述意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动受损引起昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。
病因❖颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等❖ 2.颅脑疾患脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等❖脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等❖颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等❖癫痫❖临床表现❖目前临床上对意识障碍的分级方法不一。
❖传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
❖诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
❖嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。
❖意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。
❖昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。
醒时答话含糊或答非所问。
❖昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。
昏迷三阶段：浅昏迷：1.意识大部分丧失2.无自主运动，对声光刺激无反应3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。
中度昏迷1.对周围事物及各种刺激均无反应2.剧烈刺激可出现防御放射3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动深度昏迷1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应2.深、浅反射均消失格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛躲避 4不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3不能发音 1 刺痛伸直 2无反应 1正常情况：瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为 3mm~4mm病理情况：瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。
昏迷病人的护理
•
随时准备好急救用品，以便及时抢救。
昏迷病人的护理
刘智华
定义
昏迷是因脑功能严重障碍引起，以意 识丧失、运动感觉障碍和反射消失为主的 一系列临床表现，是大脑皮质和网状结构 发生高度抑制的一种状态，其病情特点是 重而复杂，变化快，随时有危及生命的可 能，因此必须予以严密全面观察和护理。
临床表现
• 浅昏迷：随意运动消失，对外界的语言、 声音或强光刺激无反应，对强烈的疼痛 刺激尚有防御性运动和痛苦表情，吞咽、 咳嗽、瞳孔对光反射、角膜反射及眶上 压痛反应存在。 • 深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈 的疼痛刺激均无反应，对光反射、角膜 反射、眶上压痛消失，瞳孔散大，全身 肌肉松弛，血压偏低，大小便失禁。 • 诊断标准 :意识丧失，对各种刺激反应 减弱或消失，生命体征存在。
病因
• 昏迷伴有神经系统定位体征:脑出血、 脑梗死、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、 脑炎、脑寄生虫病及脑疝等。 • 昏迷伴有脑膜刺激征：各种细菌病毒 真菌引起的脑膜炎，全身感染引起的 虚性脑膜炎、脑出血、脑外伤等血液 进入蛛网膜下腔脑肿瘤、脑脓肿、脑 炎等侵及蛛网膜下腔以及蛛网膜下腔 出血颅内静脉血栓形成高颅压。
•
保持呼吸道通畅：置头偏向一侧，及时吸出口、鼻、 喉中分泌物及痰液，痰粘稠时给予超声雾化吸入， 气管切开者按气管切开护理。
护理措施
• 预防意外损伤：躁动不安者，加用磨牙 之间，以防舌咬伤；如有活动假牙应取下，以防误入 气管。 经常修剪指甲以防抓伤，室内光线宜暗，动作宜轻， 避免外界刺激。 预防肺部感染：每2～3h翻身拍背1次，并刺激患者咳 嗽，及时吸痰。翻身时不可拖拉以免擦伤皮肤，
格拉斯昏迷评分量表
• 语言：能对答，定位准确 5分 • 能对答，定位有误 4分 • 能说话，不能对答 3分 • 仅能发音，不能说话 2分 • 不能发音 1分 • 运动：能完成吩咐的任务 6分
昏迷病人的护理查房
昏迷病人的护理查房昏迷病人的护理查房，是指对昏迷患者进行全面的体格检查和病情观察，以及实施必要的护理干预。
昏迷是指患者处于意识丧失的状态，不能清晰地感知和理解周围的环境和刺激。
昏迷患者的病情复杂，护理查房对于及时了解疾病的变化和调整护理计划至关重要。
下面以1200字以上，详细介绍昏迷病人的护理查房。
1.温馨接触：护士应首先进入病人的病房，轻声询问病人的姓名，并用温暖和亲切的语气与其交流。
接触时应注意洗手，并戴上口罩、手套等个人防护装备，以防交叉感染。
2.环境观察：护士应仔细观察病房的环境，包括温度、湿度、噪音等因素，以确保病人的舒适和安全。
同时，还需要检查床头卡片、护理记录等信息是否齐全和准确。
3.意识评估：护士应对病人的意识状态进行全面评估。
包括瞳孔是否等大等同、对光反射是否正常、对疼痛刺激的反应等。
此外，还需要评估病人的脑神经功能，如眼球活动、面部表情、舌咽功能等。
4.呼吸评估：护士需要检查病人的呼吸频率、深度和节律，并观察是否有呼吸困难、咳嗽等异常情况。
同时，还要观察病人咳痰的颜色和气味，以判断是否有感染或其他问题。
5.循环评估：护士要检查病人的血压、脉搏、心率和心律，并观察是否有体位性低血压、心率不齐或过快等异常。
此外，还需要观察病人的皮肤颜色、温度和湿度，以判断是否有缺氧或循环不良的情况。
6.视觉评估：护士要观察病人的眼睛是否有结膜炎、巩膜黄染等异常，以及是否有眼震、斜视等神经系统损害的症状。
7.听觉评估：护士要观察病人是否对声音有反应，是否有听力障碍或眩晕等症状。
8.运动评估：护士要观察病人的肢体活动情况，包括肌张力、肢体力量和肌腱反射等。
此外，还需要评估病人是否有震颤、抽搐、肌肉萎缩等症状。
9.分泌物评估：护士要观察病人的口腔、鼻腔、咽喉等是否有异常分泌物，如口臭、鼻塞、咳痰等。
同时，还需检查病人的尿液和粪便是否有异常，以及皮肤的湿疹、疮疖等情况。
10.病情观察：护士要仔细观察病人的病情变化，包括体温、血糖、血氧、CO2、血液pH值等，以及病人是否出现痰涎、尿潴留、排便困难等情况。
昏迷病人的护理常规
昏迷病人的护理常规昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。
按程度分为浅昏迷和深昏迷。
浅昏迷表现为意识丧失、大小便失禁，常有躁动、谵妄等。
吞咽、咳嗽、闭脸、瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺皮肤可引起防御反应。
深昏迷时意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反射消失，呼吸浅、快、慢或不均匀。
观察要点1严密观察生命体征、瞳孔大小、对光反应。
2评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程2度，发现变化立即报告医生。
3.观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。
4注意检查患者粪便，观察有无潜在反应。
护理措施1、绝对卧床休息，取侧卧位头偏向一侧。
保持呼吸道通畅，及时吸出口腔中的黏液、痰液等，防止误吸。
2保证患者足够的营养和水分：鼻饲高热量、高蛋白质、高维生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。
3、保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
4、密切观察病情，专人守护，详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行抢救治疗。
5、做好皮肤护理，预防压疮。
每2小时翻身1次，受压的骨突处垫以海绵或气圈，用50%酒精按摩骨突处：2次/天。
及时更换尿布、尿垫，男患者可以用尿壶接尿，保持床褥干燥、平整、皮肤清洁。
6、保持大小便通畅，3天无大便者给予灌肠或泻药通便。
有尿潴留者定时用手轻压膀胱区使尿排出，必要时放置尿管，尿管定时更换，观察尿量、尿色，防止泌尿系感染。
7、做好口腔护理，每日清洁口腔2一3次，口唇涂以甘油防裂。
活动牙齿及早拔除，以防脱落造成意外。
8、保护眼睛，防止感染，每日用0.25%氯霉素眼药水滴眼，眼睑不能闭合者，用凡士林油纱布覆盖。
9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌扳（包有纱布）将上下牙齿隔开，以防舌咬伤。
有躁动时，适当约束，防止坠床。
使用热水袋时，水温勿超过50℃，以免烫伤。
急性脑梗死昏迷患者的循证护理要点及护理效果评价
急性脑梗死昏迷患者的循证护理要点及护理效果评价
急性脑梗死是一种严重的中风病变,通常会导致患者意识丧失和生命危险。
在临床护
理中,循证护理是一种基于清晰、系统和可验证的科学实践方法,对于提高患者的护理质量、降低护理风险和提高生活质量都具有重要的意义。
下面是急性脑梗死昏迷患者的循证护理
要点及护理效果评价。
1. 要点
（1）定期记录体温、脉搏、呼吸、血压和尿量等生命体征。
（2）保持呼吸道通畅和氧气供应充足。
（3）密切观察神经系统表现,包括意识状态、特征性定向反应和瞳孔大小。
（4）促进患者的肢体运动和转移,预防压疮和肌肉萎缩等并发症。
（5）定期评估患者疼痛感受和神经系统反应。
（6）进行药物治疗,包括溶栓治疗和抗凝治疗等。
2. 护理效果评价
（1）生命体征稳定,氧气供应充足。
（2）呼吸道通畅,尿液正常,神经系统表现改善。
（5）药物治疗显效,血栓溶解,血液流通畅通。
总之,急性脑梗死昏迷患者的循证护理要点侧重于生命体征监测、呼吸道管理、神经
系统观察、肢体运动、疼痛管理和药物治疗等方面,以期提高护理质量和患者的生活质量。
相应护理效果评价有助于护士实施科学化的护理管理和有效的护理措施,提高患者的康复
率和预后效果。
昏迷患者的评估
病昏迷等 ➢ 间停呼吸：脑膜炎、脑炎、中暑等
呼吸>35次/分可作为病情危重的独立性指标
护理评估--生命体征
➢ 血压
➢ 血压过高：脑出血、高血压危象、颅内压增高 ➢ 血压过低：休克、脱水、镇静药中毒 ➢ 血压进行性下降：宫外孕
护理评估——生命体征
瞳孔
➢ 双侧不等：脑疝 ➢ 双侧缩小：桥脑出血、有机磷中毒、安眠药中毒 ➢ 双侧散大：阿托品中毒，CO中毒 ➢ 固定、居中：脑干病变 ➢ 双眼向同侧凝视:脑血管意外 ➢ 散大、固定：临终
脑梗死及脑出血鉴别要点
发病年龄 起病状态 起病速度
全脑症状
意识障碍 神经体征 CT检查 脑脊液
脑梗死 多为60岁以上 安静或睡眠中 10余小时或1-2天症状达高 峰 轻或无
无或较轻 多为非均等性偏瘫 脑实质内低密度灶 无色透明
脑出血 多为60岁以下 动态起病 10分钟至数小时症状达到高峰
头痛、呕吐、嗜睡等高颅压症 状 多见且较重 多为均等性偏瘫 脑实质内高密度病灶 可有血性
其他
03 安眠药过量、农药中毒、溺水等
护理评估--病史
1 昏迷的发病方式
4 发病现场和环境
2 发病年龄和季节
5 伴随症状
3 既往健康状况和用 药史
6 心理状况
护理评估--病史
伴随症状
➢ 伴随脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、脑膜炎 ➢ 伴随头痛、呕吐：急性脑血管意外、急性颅脑损伤 ➢ 伴随体温过低：药物中毒、休克、急性创伤 ➢ 伴随抽搐：癫痫，严重低血糖昏迷、高血压脑病 ➢ 伴随扑翼样震颤：肝性脑病
脑血管意外昏迷患者的急诊护理
脑血管意外昏迷患者的急诊护理其次，当患者到达急诊科后，护士首先要进行快速评估。
评估内容主要包括：检查患者的意识状态，观察有无病理性呼吸，测量血压、体温和脉搏等生命体征，进行神经系统评估，如瞳孔大小，瞳孔反射等。
通过评估，可以初步判断患者的病情严重程度，并有针对性地采取相应护理措施。
接下来，护士要保持患者的呼吸道通畅。
观察患者的呼吸频率、深浅，如发现异常，可及时转移至重症监护室，并给予相应的机械通气支持。
为了保持呼吸道的通畅，护士可以进行气管插管或切开术等操作，以确保患者的氧供。
同时，护士要控制患者的颅内压。
常用的控制颅内压的方法主要有：保持患者头部位置低于身体，保持呼吸道通畅，防止咳嗽和剧烈活动等。
在急诊护理中，还可以运用低温治疗、应用高渗脱水剂等手段，以降低颅内压。
护士还要密切观察患者的生命体征。
血压是最常见的监测项目之一，通过密切观察血压的变化，可以了解到患者的病情发展情况。
此外，还要注意患者的心率和呼吸频率等变化，以及监测尿量和体温等。
护士要保持患者的基础护理。
包括：定期翻身，以预防压疮的发生；保持皮肤的清洁和干燥；保持患者的饮食营养，以及排尿和排便的正常状态等。
护士还要及时清洁患者口腔、鼻孔等部位，以预防感染的发生。
最后，护士要进行心理护理。
脑血管意外发生后，患者和家属面临着很大的心理压力，护士要为他们提供情绪上的支持和安慰，鼓励他们保持乐观的态度。
同时，护士要向他们详细介绍患者的病情和治疗方案，以帮助他们了解疾病的发展情况。
综上所述，脑血管意外昏迷患者的急诊护理是一项复杂而重要的工作。
护士要保持冷静、迅速，进行快速评估，控制呼吸道通畅和颅内压，密切观察生命体征，保持基础护理和进行心理护理。
只有这样，才能在脑血管意外发生后，及时有效地抢救患者的生命。
ICU护理中的昏迷和脑死亡评估
ICU护理中的昏迷和脑死亡评估昏迷和脑死亡是ICU（Intensive Care Unit，重症监护室）护理中常见且关键的病情评估指标。
本文将详细介绍昏迷和脑死亡的定义、评估方法以及ICU护理中的应对措施。
一、昏迷的定义和评估昏迷是指意识丧失、无法被唤醒以及无自主反应的状态。
昏迷的出现可能是由于脑部损伤、中毒、代谢紊乱等引发的。
在ICU中，昏迷评估是常规工作之一，医护人员需密切关注患者的意识状态。
常用的昏迷评估工具有格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）等。
GCS通过评估患者的眼睛反应、语言反应和运动反应来评估昏迷的程度，最高分为15分，分值越低代表昏迷程度越重。
此外，还可以进行神经系统的评估，包括对患者的瞳孔反射、脑神经功能等进行检查，以获取更详细的信息。
通过这些评估方法，医护人员可以准确判断患者的昏迷程度，为后续的治疗和护理提供指导。
二、脑死亡的定义和评估脑死亡是指颅内完全不可逆转的脑功能损伤，包括大脑、脑干和小脑等部分的损伤，导致患者失去了自主呼吸、自主心跳和意识等功能。
确定脑死亡的标准主要依据当地法律和医院的规定，一般需要满足以下条件：（1）明确病因，包括脑外伤、颅内出血等；（2）发生原因是明确的，而且是不可逆的；（3）排除其他可能引起昏迷的因素，例如药物中毒、低体温等；（4）进行脑电图检查，显示脑电图是平坦的；（5）进行脑血流动力学检查，证实脑血流已经停止。
脑死亡评估需要由资质合格的医生进行，通常需要进行两次检查，检查之间的时间间隔根据当地法律和医院规定而定。
脑死亡被确认后，医护人员应及时进行家属沟通，并提供相应的支持和援助。
三、ICU护理中的昏迷和脑死亡管理在ICU中，昏迷和脑死亡患者需要接受专业的护理管理，以减少并发症的发生，提供最佳的护理服务。
对于昏迷患者，医护人员应密切监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等，确保患者的生命体征处于稳定状态。
此外，护理人员还需要保持昏迷患者的皮肤清洁、防止压疮的发生，定期翻身，保持通畅呼吸道，以预防呼吸道感染和肺炎的发生。
医院昏迷病人护理常规
医院昏迷病人护理常规
意识障碍是昏迷病人常见的症状。
根据病人意识障碍的严重程度可将意识障碍分为嗜睡、昏睡和昏迷三种。
1.护理评估
（1）嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，病人处于睡眠状态，唤醒后定向力基本完整，但注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，很快又入睡。
（2）昏睡：处于较深睡眠状态，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。
（3）昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。
2.护理措施
（1）密切观察病情。
定时监测病人生命体征的变化、瞳孔大小及对光反射。
（2）呼吸道护理。
协助昏迷病人取平卧位，头偏向一侧，及时吸引口、鼻内分泌物，痰粘稠时给予雾化吸入。
（3）预防感染。
每2～3h 翻身拍背一次，并刺激病人咳嗽，及时吸痰。
（4）预防压疮。
保持床单柔软、清洁、平整，勤翻身，勤擦洗，骨突处做定时按摩，协助病人被动活动肢体，并保持功能位，有条件
者可使用气垫床。
（5）控制抽搐。
镇静止痉，首选药物是地西泮 10～20mg 静注，抽搐停止后再静滴苯妥英钠 0.5～1.0g，可在 4～6h 内重复给药。
（6）营养支持。
能吞咽者，可少量多次喂以易消化的食物。
吞咽困难者，则可用鼻饲管鼻饲牛奶、豆浆或混合奶。
术后昏迷病人护理措施
术后昏迷病人护理措施引言术后昏迷是术后常见的并发症之一，特别是在神经外科手术后。
昏迷病人处于一种无意识的状态，需要特殊的护理措施来确保他们的安全和舒适。
本文将介绍术后昏迷病人的护理措施以及相关注意事项。
护理措施1. 观察与监测术后昏迷病人需要进行密切的观察与监测，以及及时记录相关信息。
以下是需要观察和监测的重要指标：•神经状况：包括昏迷的程度、意识状态、瞳孔大小和反应、肢体活动等。
•呼吸：包括呼吸频率、深度和节律，以及呼吸道的通畅度。
•循环：包括血压、心率和体温的监测，以及血液氧饱和度的测量。
•尿液输出：需要监测尿液的量和颜色。
2. 通气管理术后昏迷病人可能需要进行机械通气来支持呼吸。
以下是一些通气管理的措施：•气管插管和拔管：根据病人的需求，进行气管插管或拔管。
在进行插管和拔管时需要注意保护气道。
•设定适当的通气参数：根据病人的具体情况，设置合适的通气参数，包括潮气量、呼吸频率和呼气末正压。
•定期检查气管插管位置：确保气管插管的位置正确，以避免误吸或其他并发症。
3. 预防感染术后昏迷病人由于易受感染，需要采取一系列的预防措施：•洗手：护理人员在接触病人前后应正确洗手，以减少交叉感染的风险。
•使用无菌技术：在进行插管、换药和处理伤口等操作时，应使用无菌技术，以防止感染。
•定期更换床单和衣物：保持病人环境的清洁和卫生，并定期更换床单和衣物，以减少细菌滋生的机会。
4. 饮食管理术后昏迷病人可能无法进食，需要通过其他方式满足营养需求。
以下是一些饮食管理的措施：•胃肠减压：如果病人有胀气或恶心呕吐等症状，可以考虑进行胃肠减压。
•静脉输液：通过静脉输液给予病人水分和营养。
•注意口腔护理：保持病人口腔的清洁和湿润，以避免口腔卫生问题。
5. 预防深静脉血栓形成术后昏迷病人由于长时间卧床不动，易发生深静脉血栓形成。
以下是预防深静脉血栓形成的措施：•早期活动：恢复活动能够促进血液循环，降低血栓的风险。
根据病人情况，适当进行被动或主动的康复训练。
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昏迷病人病情评估及护理
概述
意识－－机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
意识障碍－－人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，多由于高级神
经中枢功能活动受损引起
昏迷－－是严重的意识障碍，主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应
并出现病理反射活动。
病因
❖颅内病变：1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等
❖2.颅脑疾患脑血管疾病：脑缺血、脑出血、SAH、脑栓塞等
❖脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿等
❖颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等❖癫痫
❖
临床表现
❖目前临床上对意识障碍的分级方法不一。
❖传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷。
❖诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。
❖嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被轻度刺激唤醒，醒后能正确简单回答并做出各种反应，但反应迟钝。
❖意识模糊：病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。
❖昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒。
醒时答话含糊或答非所问。
❖昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。
昏迷三阶段：
浅昏迷：
1.意识大部分丧失
2.无自主运动，对声光刺激无反应
3.角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。
中度昏迷
1.对周围事物及各种刺激均无反应
2.剧烈刺激可出现防御放射
3.角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动
深度昏迷
1.全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应
2.深、浅反射均消失
格拉斯哥昏迷分级（G．C．S．计分）
睁眼反应言语反应运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 乱说乱讲 3 刺痛躲避 4
不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
不能发音 1 刺痛伸直 2
无反应 1
❖瞳孔大小及对光反应（P）：
正常情况：
瞳孔呈圆形、边缘整齐，两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为 3mm~4mm
病理情况：
瞳孔缩小：虹膜炎症、中毒（有机磷）、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等。
瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因）等。
双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。
护理评估
健康史：
1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况
2.既往健康状况
身体状况：
1.了解有无意识障碍及其类型
2.判断昏迷（意识障碍）的程度
3.神经系统检查
4.伴随症状与体征
实验室及其他检查：
1.实验室检查
2. EKG、EEG、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。
3.影象学检查：CT、ECT、MRI 、DSA 等。
护理诊断
P1：急性意识障碍：与原发病有关
P2 ：清理呼吸道无效：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减
弱或消失有关。
P3 ：有误吸的危险：与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关，与呕吐物误吸有关
P4 ：口腔黏膜改变：与免疫力下降有关
P5 ：尿失禁：与意识障碍有关
P6 ：大便失禁：与意识障碍有关
P7 ：有受伤的危险：与躁动不安有关
P8 ：营养失调—低与机体需要量：与不能正常进食有关
P9 ：有感染的危险（呼吸道、泌尿道）：与免疫力下降有关
P10 ：有皮肤完整性受损的危险：与不能自主运动有关
P11：照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关
P12 ：有废用综合征的危险：与长期卧床少动有关
P13 ：其他：各专科疾病的相关问题，如脑疝、低血糖等
护理计划
❖病人昏迷卧床期间无护理并发症发生
❖病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理
❖病人意识障碍无加重或意识转清
护理措施
1.体位:平卧头偏向一侧，防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰
带，取出义齿。
2.安全防护:躁动者用护栏及约束带，防止坠床及意外损伤
3.保持呼吸道畅通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、
气管插管，及时吸净分泌物。
4.实施监护:密切观察生命体征变化、动脉血气分析、心电监护、CVP。
5.备齐抢救用物:呼吸机、电除颤仪、抢救车等。
6.建立静脉通道:准确输入液体和药物，纠正水、电解质、酸碱平衡失调，抗炎、
降温、镇静、解毒、促醒。
7.营养供给:给予鼻饲，保证营养供给，防止营养不良。
8.导管护理：输液管、导尿管、脑室、胸、腹、盆腔引
流管、鼻饲管、心电导联线等保持通畅，防止扭曲、折叠、受压等。
9.预防感染：口腔护理、会阴消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。
10.预防压疮：按时翻身，叩背、按摩，垫海绵垫、水垫、气垫等。
11.标本采集：按时正确采集检验标本，提供诊断治疗及疗效的依据。
12.功能康复训练：防止废用综合征，如呼唤促醒、肢体运动语言康复等。
13.陪同协助外出检查
14.加强基础护理：如眼睛、皮肤、鼻腔、口腔、外阴处的清洁护理，训练膀胱功
能，做好大小便护理
15.根据各专科特点实施专科护理
家庭护理
指导家属掌握护理要点，防止发生并发症
主要有：
（1）饮食护理
应给予高热量、易消化流质食物。
不能吞咽者给予鼻饲（牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等），也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。
每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次，鼻饲时应加强餐具清洗、消毒。
（2）保持呼吸道通畅，防止感冒
长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒；
卧位时头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；
当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；
每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部，以防吸入性或坠积性肺炎发生。
（3）预防压疮
翻身、拍背q2h
保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换汗湿衣服
局部皮肤给予按摩
加强营养供给，增强抵抗力
（4）预防烫伤
长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。
家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。
（5）防止便秘
长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。
3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。
（6）防止泌尿系感染
病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。
如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。
帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。
（7）防止坠床躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。
（8）预防结膜、角膜炎对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。
（9）一般护理每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
Thank you。