妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用教材课程

FVIII活性↓ Bethesda抗体 FVIII抗体存在
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多因子活性↓ 加磷脂 纠正
狼疮抗凝物
APTT纠正正常 测FVIII:C/FIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF
FVIII:CFIX:C、FXI:C、FXII:C,vWF
血友病A/B,FXI,FXII 缺乏,vWD
13
抑制物定量检测（Bethesda 法）
Thrombin 凝血功能障碍
1% 10%
20%
70%
宫缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍
1. Williams Obstetrics, edition 21, 2002; McGraw-Hill Professional 2. Stones et al. Risk factors for major obstetric hemorrhages. J Obs Gyn Reprod Bio 1993;48:15
FVII:C、FV:C、FX:C、FII:C、Fg
病例1、遗传性FVII缺乏症
患者，女，38岁，初次妊娠36周 既往：自幼牙龈反复出血，月经量多 家族史：其姐有类似出血，反复流产，父母近亲结婚 查体：轻度贫血貌 实验室：PT21”; APTT34; TT25; Fg1.65g/L;
FVII:C12%; FII:C69%; FV:C93%; FIX:C81%; FX:C76% 诊断：遗传性FVII缺乏症 处理：剖腹产（FVII缺乏症;脐带绕颈）；
获得性血友病A（acquired hemophilia A, AHA）
既往无出血史和无阳性家族史患者产生抗FVIII自身抗体，中和或 灭活FⅧ活性，引起FⅧ水平降低，导致患者自发性出血，甚至威胁生命 的出血并发症。
多成年发病，男女均可发病。发病率1.5/10万/年。 继发于恶性肿瘤、自身免疫性病、围产期女性等，1/2无明显诱因。 早期诊断和出的早期治疗是AH成功的关键。
血友病A携带者：FVIII↑;vWF↑; 24-34周<50%：产后出血↑FV. III浓缩物替代治疗； FXIII/Fg缺乏：异常胎盘植入，胎盘早剥：产前出血，冷沉淀或Fg; FXI/FV/FVII缺乏：有出血并发症史者替代治疗
产后出血（PPH）-4T
Tone 宫缩乏力
Trauma 产道损伤
Tissue 胎盘因素
妇产科出血与血栓性疾病的检测与临床应用
安徽省立医院血液科 吴竞生
.
.
一、出血性疾病的分类
血管壁功能异常 遗传性（毛细血管扩张症、家族、单纯性）
获得性（过敏性紫癜、血管炎、免疫性）
数量 遗传性、
获得性 Aa 、巨核、免疫性、 ITP、DIC
血小板异常
数量 （ET，CML）
功能异常（GT、BS、颗粒性） 凝血功能障碍 遗传性（血友病、 VW.D、其他凝血因子缺乏）
血友病A、B， FXI、FXII缺陷 血管性血友病(vWD) DIC 肝脏病 抗凝剂（肝素）
VII
PT
X
V
II I
TT
获得性血友病诊断流程
AHA
FⅧ:C未完全 消失，有残留
孵育试验 37℃，1～2h
FⅧ:C完全消失， 无残留
HA抑制物
APTT↑
等量正常与病人血浆37℃,2h,重测APTT
APTT↑未纠正 测FVIII:C、FIX:C、FXI:C、FXII:C
M-C Poon, MD
Slide 10
PT - APTT, TT, PLC - N
HMWK
XII PK
APTT XI IX
VIII
外源途径异常： FVII缺陷 共同途径异常：FX、FV、FII缺陷 最终途径异常：Fg 抑制物
VII
PT
X V II
I TT
遗传性（基因缺陷）
肝脏病（合成↓） VK缺乏、华法林 （合成↓） DIC（消耗↑）
四、实验室检查
初筛试验
意义
活化的部分凝血时间(APTT)
内源性凝血途径
凝血酶原时间(PT)
外源性凝血途径
凝血酶时间(TT)
Fg含量和功能、抗凝血酶、肝素
纤维蛋白原（Fg）
确诊试验
Fg含量和功能
FVIII、FIX、FXI 、FVII、FV、FI、FX活性 相应凝血因子含量和功能
Coagulation Cascade
获得性（VK缺乏，肝脏病，DIC、药物）
病理性抗凝物质 凝血因子抑制物 .
肝素样抗凝物质；狼疮样抗凝物
纤溶亢进 遗传性t-PA/u-PA↑抗纤溶酶
获得（DIC，血栓症）
二、妇产科凝血障碍
非妊娠期：月经过多，子宫内膜间质细胞无脱模化，凝血障碍 及纤溶亢进，引起出血。
功血占妇科门诊约10%，青春期和更年期功血约85%。 妊娠期：
17例获得性血友病A的临床研究
郑昌成 刘欣 丁凯阳 杨会志 皖湘 吴竞生*
17名患者，男6（35.3%），女11（64.7%），50.4岁(18~79岁), 首发症状：深部肌肉出血（臀部和髂窝），血肿（9/17例, 52.9%）；
围手术期rFVII替代治疗:术前1小时30ug/kg(1mgx2支）IV, 30分钟PT 9”,麻醉，手术手术顺利，出血量<200ml，母子平安。
APTT - PT, TT, PLC - N
HMWK
XII
PK
APTT
XI IX
VIII
内源凝血途径异常： 出血:FVIII、FIX、FXI缺陷及抑制物 不出血:FXII
专家介绍--吴竞生
主任医师、教授、硕士生导师 毕业于同济医科大学医疗系，先后在西德Hannover医学院 英国Sheffield血友病中心进修，美国Oklahoma 医学基金会工作 曾任安徽省立医院血液科主任 现任安徽省医学重点学科血液科学术带头人 安徽省血友病管理中心副主任 世界血友病联盟（WFH）“中国血友病防治网络成员”负责人之一 卫生部止血与血栓重点实验室专家委员会委员 《血栓与止血杂志》副主编、临床血液学杂志编委 获省科技进步奖二等奖2项、三等奖5项，发表论文50余篇，撰书十余部
产后凝血功能障碍原因
血液系统疾病 遗传性凝血功能障碍、血小板减少/功能异常。
肝脏疾病 重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝
产科DIC 羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度子痫、HELLP综合征
其他 消耗性凝血/稀释性凝血障碍
产后出血死亡率10%（美国）！
*Clinical management guidelines for obstetrician—gynecologists. Obstetrics and Gynaecology 2006;108:1039-1047.