平衡与协调分析

小脑、脊髓、和锥体外系共同参与而完成精确的协调运动，因此 根据中枢神经系统的病变部位不同而将共济失调分为以下三个类 型：小脑性共济失调、大脑性共济失调和感觉性共济失调。
1．小脑性共济失调 ：小脑是重要的运动调节中枢，其主
要功能是维持身体的平衡、调节肌张力和随意运动，因此小脑的 损伤除了出现平衡功能障碍外，还可出现共济失调。共济失调是 小脑病变的主要症状，急性小脑病变（如脑卒中、炎症）因无代 偿，临床症状较慢性病变更为明显。小脑半球损害导致同侧肢体 的共济失调。患者由于对运动的速度、力量和距离的控制障碍而 产生辨距不良和意向性震颤，上肢较重，动作愈接近目标震颤愈 明显，并有快速及轮替运动异常，字愈写愈大（大写症）；在下 肢则表现为行走时的酩酊步态。
Tinetti 平衡能力测试
得分 坐姿平衡 从轮椅中起 来 尝试站立 快速站立平 衡（前5″） 0 倚靠或瘫坐 在轮椅里 没有帮助无 法完成 没有帮助无 法完成 不稳定（蹒 跚，脚移动、 身体晃动） 站立平衡 轻推 闭眼 旋转 不稳定 开始倒 不稳定 不连续的步 伐 不稳定(摇摆) 坐下 不安全（误判 举例，摔入椅 中） 1 稳定、安全 用胳膊帮助 可以起来 可以但要多 次尝试 稳定但需要 步行架或其 它帮助 稳定但两脚 较宽且需要 帮助 蹒跚，抓握 稳定 连续的步伐 稳定 扶把手或动 作不流畅 安全，动作流 两脚较窄且 不需要帮助 稳定 可独自站立 1次尝试即可 站立 稳定且不需 要任何帮助 2 3 4
（1）视觉系统：由视网膜所收集到的信息经过视觉通路传入到 视中枢，提供了周围环境及身体运动和方向的信息。在视觉环境 静止不动的情况下视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼 睛和头部的视空间定位。如果躯体感觉受到干扰或破坏，此时身 体直立的平衡状态主要是通过视觉系统。视觉系统通过颈部肌肉 的收缩使头部保持向上直立的位置和保持水平视线来使身体保持 或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。如果去除或阻断视 觉输入（如闭眼、戴眼罩或在黑暗的环境中），此时，姿势的稳 定性要比睁眼站立时显著下降。这也是视觉障碍者或老年人出现 平衡能力下降的原因之一。
平衡反应形成规律：通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反
特殊平衡反应：除了一般的平衡反应之外，尚有2种特殊平
衡反应。
（1）保护性伸展反应：是指当身体受到外力作用而偏离原支撑点 时，身体所发生的一种平衡反应，表现为上肢和/或下肢伸展，其 作用在于支持身体，防止摔倒。
（2）跨步及跳跃反应：是指当外力使身体偏离支撑点或在意外情 况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出 一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程，其作用是通过重新获 取新的平衡,来保护自己避免受到伤害。
平衡与协调的评定 一、平衡的评定
1．观察法：观察坐、站和行走等过程中的平衡状态。 2．量表法：虽然属于主观评定，但由于不需要专门的设备，评 定简单，应用方便，临床仍普遍使用。信度和效度较好的量表主 要有Berg平衡量表 ( Berg Balance Scale )，Tinnetti量表 ( Performance-Oriented Assessment of Mobility )以及“站起走”计时测试 ( the Timed “ Up & Go ” test )。
（2）躯体感觉：与平衡维持有关的躯体感觉包括皮肤感觉（触 、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑 面相接触的皮肤的触觉、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的 分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本 体感受器（属于螺旋状感觉神经末梢）收集随支持面而变化的信 息（如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体 各部位的空间定位和运动方向），经深感觉传导通路向上传递。 正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触觉、压力觉和踝 关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输 入完全消失时（如外周神经病变），人体失去了感受支持面情况 的能力，姿势的稳定性就会受到影响，需要其它感觉特别是视觉 系统的输入。如果此时闭目站立，由于同时失去了躯体和视觉的 感觉输入，身体出现倾斜、摇晃，并容易摔倒。
此外，前庭神经系统，内侧纵束向头部投射影响眼肌运动，经前 庭脊髓通路向尾端投射维持躯干和下肢肌肉兴奋性，经γ运动纤维 传出的冲动调整梭内肌纤维的紧张性；而经运动纤维发放的冲动 调整骨骼肌的收缩，使骨骼肌保持适当的肌张力，能支撑身体并 能抗重力运动，但又不会阻碍运动。交互神经支配或抑制可以使 人体能保持身体某些部位的稳定，同时有选择性地运动身体的其 他部位，产生适宜的运动，完成大脑所制定的运动方案，其中静 态平衡需要肌肉的等长运动，动态平衡需要肌肉的等张运动。上 述几方面的共同作用结果，使得人体保持平衡或使自己处于一种 稳定的状态。
什么是平衡？
协调呢？？？
概述
平衡( balance, equilibrium )在力学上是指物体所受到 来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于 一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。人体平衡比自然界 物体的平衡复杂得多，平衡在临床上是指身体所处的一种 姿势状态，并能在运动或受到外力作用时自动调整并维持 姿势的一种能力。 协调 ( coordination ) 是指人体产生平滑、准确、有控 制地运动的能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方 向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几 个方面。协调与平衡密切相关。协调功能障碍又称为共济 失调(dystaxia)。
较大的支持面上, 受到一个较小的外界干扰(如较小的推力) 时， 身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动）， 以调整重心，保持身体的稳定性。
（2）髋调节(hip strategy)：正常人站立在较小的支持面上(小 于双足面积) ，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低， 身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动使重心重新回到双足 的范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平 衡。 （3）跨步调节(stepping strategy)：当外力干扰过大，使身体 的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答 平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速 跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，为身体重新确定 稳定站立的支持面，避免摔倒。
平衡的维持机制
保持人体平衡需要三个环节的参与：
感觉输入，中枢整合，运动控制。而前庭系统、视觉调节 系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调节、小脑共济 协调系统以及肌群的力量在人体平衡功能的维持上都起到 了重要作用。
1．感觉输入
正常情况下，人体通过视觉、躯体觉、前庭觉 的传入来感知站立时身体所的处置和与地球引力及周围环境的关 系。因此，适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平 衡的维持和调节具有前馈(feed forward)和反馈(feedback)的作 用。
平衡与协调运动的分类
人体平衡可以分为以下两大类。
（1） 静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特 定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。
（2） 动态平衡：包括两个方面： ①自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由 坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获 得稳定状态的能力。 ②他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产 生反应、恢复稳定状态的能力。
2．大脑性共济失调 ：额桥束和颞枕桥束是大脑
额、颞、枕叶与小脑半球的联系纤维，其病变可引起 共济失调，但较小脑病变的症状轻。可包括以下几种 类型：
（1）额叶性共济失调：见于额叶或额桥小脑束
病变。表现类似小脑性共济失调，如平衡障碍、步态 不稳、对侧肢体共济失调，肌张力增高、键反射亢进 和出现病理征，伴额叶症状如精神症状、强握反射等 。 （2）顶叶性共济失调：对侧肢体出现不同程度 共济失调，闭眼时明显，深感觉障碍不明显或呈一过 性。 （3）颞叶性共济失调：较轻，表现一过性平衡 障碍，早期不易发现。
3．感觉性共济失调：脊髓后索的病变会造成深感觉障
碍，从而引起感觉性共济失调。此类患者的协调障碍主要 表现为站立不稳，行走时迈步不知远近，落脚不知深浅， 踩棉花感，并需要视觉补偿，常目视地面行走，在黑暗处 则难以行走。检查时会发现震动觉、关节位置觉缺失，闭 目难立（Romberg）征阳性。
平衡、协调维持机制及平衡反应
3．运动控制（输出）
中枢神经系统在对多种感觉信 息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同 运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原来的范围 内或重新建立新的平衡。
当平衡发生变化时，人体可以通过三种调节机制或姿势性 协同运动模式来应变，包括踝调节、髋调节及跨步调节机 制。 （1）踝调节(ankle strategy)：是指人体站在一个比较坚固和
协调的维持机制
简单来说，保持人体协调与平衡一样，也需要三个环节的 参与：感觉输入，中枢整合，运动控制。 但与平衡有所不同，协调的感觉输入主要包括视觉和本体 感觉，而前庭觉所起的作用不大； 中枢的整合作用依靠大脑反射调节和小脑共济协调系统， 其中小脑的协调系统起了更为重要的作用，小脑的损伤除 了出现平衡功能障碍外，还可出现共济失调；运动控制要 依靠肌群的力量。 以上三个环节共同作用，就可以保证协调功能的正常，无 论哪一个出现问题，都会导致协调功能障碍的产生。
（3）前庭系统：包括三个半规管，感知人体角加速度运动，椭 圆囊、球囊（耳石器）感知的瞬时直线加速运动及与直线重力加 速有关的头部位置改变的信息，经中脑的第四对颅神经（滑车神 经）进人脑干。头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一 为半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空 间中的运动角加（减）速度变化而引起的刺激。其二为前庭迷路 内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加（减） 速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下， 前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。只有当躯体感觉和 视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确发生冲突时，前 庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。
平衡与协调
吉林大学第一医院康复科 怀志刚
引言
平衡和协调都属于运动功能的范畴。许多疾病都会导致平衡 和协调功能障碍
最常见的是中枢神经系统的疾病：脑卒中、脑外伤、小儿脑瘫、
脊髓损伤，帕金森病或帕金森综合症等，其他如骨科疾病、外周神 经系统疾病等。
临床上如果发现平衡功能和协调功能出现障碍，要对其进行 积极的治疗，而治疗方法应是综合性的，除了针对病因进行 药物或手术等治疗外，最为直接有效的治疗就是进行平衡功 能训练和协调功能的训练。
2．中枢整合
三种感觉信息输入在包括脊髓、前庭核、内侧 纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中 进行整合加工，并形成产生运动的方案。当体位或姿势变化时， 为了判断人体重心的准确位置和支持面情况，中枢神经系统将三 种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的 ，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出那些提供准 确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。
平衡反应
：指当平衡状态改变时，机体恢复原有平衡或建立 新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡 状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运 动到动作完成、建立新平衡的时间。 应，7 ～ 8个月形成仰卧位和坐位平衡反应，9 ～ 12个月形成蹲 起反应，12 ～ 21个月形成站立反应。
平衡得分:
/16
Baidu Nhomakorabea
Berg 平衡量表评价记录表
检 查 序 号 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 得分（0-4 分）
评定内容
不用手扶能够独立地站起并保持稳定 用手扶着能够独立地站起 几次尝试后自己用手扶着站起 需要他人小量的帮助才能够站起或保持稳定 需要他人中等或大量的帮助才能够站起或保持稳定 能够安全地站立两分钟 在监视下能够站立两分钟 在无支持的条件下能够站立 30 秒 需要若干次尝试才能无支持地站立 30 秒 无帮助时不能站立 30 秒 能够安全地保持坐位两分钟 在监视下能够保持坐位两分钟 能坐 30 秒 能坐 10 秒 没有靠背支持不能坐 10 秒 最小量用手帮助安全地坐下 借助于双手能够控制身体的下降 用小腿后部顶住椅子来制身体的下降 独立地坐，但不能控制身体的下降 需要他人帮助坐下 稍用手扶就能够安全地转移 绝对需要用手扶着才能够安全地转移 需要口头提示或监视才能够转移 需要一个人的帮助 为了安全，需要两个人的帮助或监视 能够安全地站立 10 秒 监视下能够安全地站立 10 秒 能站 3 秒 闭眼不能达 3 秒钟，但站立稳定 为了不摔倒而需要两个人帮助 能够独立地将双脚并拢并安全地站立 1 分钟 能够独立地将双脚并拢并并在监视下站立 1 分钟 能够独立地将双脚并拢，但不能保持 30 秒 需要别人帮助将双脚并拢，但能够双脚并拢站 15 秒 需要别人帮助将双脚并拢，双脚并拢站立不能保持 15 秒