蛛网膜下腔出血精深中医病历

实用文档

医 院

住 院 病 案

心脑血管科 2 床 住院号：姓名：刘兴芳 性 别：女 病案号

年龄：56岁 婚 况：己婚

职业：农民 出生地：重庆XX

民族：汉 国 籍：中国

家庭地址或单位： 邮政编码402260

入院时间：/9/10 10:25Am 病史采集时间：/9/10 10:25Am

病史陈述者：家属 可靠程度：欠可靠 发病节气：白露后 问 诊：

主 诉：头痛伴呕吐8＋小时。

现病史：患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性

加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml 静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT 示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。

既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎等传染病

史。无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。

其它情况：出生于XX ，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。月经

史14岁5030

2853--岁。已婚，爱人、子女体健。否认家族遗传病史。 体 格 检 查

T36.6℃ P70次/分 R17次/分 BP 150/80mmHg

病程记录单

内科 2 床刘兴芳 NO：10428 发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。全身皮肤温度、湿度、弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双眼晶状体混浊，左眼为甚，双眼球活动自如，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，压眶反射存在。外耳道无溢脓，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。听力正常。唇红，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈阻（＋/－），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音约5-7次/分，双肾区无叩痛，肛门直肠外生殖器未查，双下肢无水肿。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂 2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L, Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195×109/L,L：6.2％，M：3.1％，G：90.7％。

入院诊断：

中医诊断：头痛

痰浊头痛

西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血

2、肺部感染

3、双眼白内障

4、2型糖尿病？

病程记录单

内科 2 床刘兴芳 NO：10428

首次病程记录

年9月10日2Pm

患者，女，56岁，农民，因“头痛伴呕吐8＋小时”于年9月10日10:30Am入院。病史特点如下：

1、中年女性，病程短，起病急，静息中发病。

2、于入院前8＋小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20％甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。

3、左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。

4、查体：T36.6℃，P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（＋/－）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（＋/－），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。

5、辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂 2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195×109/L,L：6.2％，M：3.1％，G：90.7％。