菏泽市医疗保险

菏泽市社会医疗保险事业处地址及定点医院、门诊有哪些？

菏泽市社会医疗保险事业处办公地址：菏泽市中华路959号（市人力资源市场四楼）。业务办理：市劳动保障综合服务大厅（市人力资源市场二楼）。咨询电话：5190626。

定点医院、门诊：市立医院，市立医院分院，市第二人民医院，市第三人民医院，市中医医院，市传染病医院，牡丹区人民医院等市区内医院及门诊；菏泽学院保健科门诊部为定点门诊部。

定点零售药房：城区内大型药房基本都是。

哪些人群应参加本市城镇职工基本医保？

凡驻我市的城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工退休人员，不分隶属关系都要参加我市的职工医疗保险。

我市城镇职工基本医疗保险费的筹集标准是多少？

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为缴费基数，按6%的比例缴纳（现已纳入政府财政预算）。职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

所有职工缴纳每月4元大病统筹基金。

个人账户金额按什么标准计入？

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按以下比例计入个人账户：在职职工以本人缴费工资为基数，35岁及以下的，按0.7%划入；36岁至45岁的，按1%划入；46岁及以上的，按1.3%划入；退休人员以本人退休金为基数，按4.5%的比例划入。

城镇职工如何在门诊就医购药？

参保人员可持个人账户卡在所有定点医疗机构、定点零售药店就诊购药，其医药费可用卡直接结算，个人账户金用完者，用现金支付。

参保职工住院医疗费用的起付标准、报销比例是多少？

在一个医疗年度内，参保职工住院的医疗费用，起付标准以下的由个人负担，起付标准以上的由统筹基金按规定支付。在一个医疗年度内，第一次在一、二、三级定点医疗机构的住院起付标准分别为300元、400元、500元，第二次住院的起付标准分别降低100元，第三次住院不再设起付标准。

统筹区内住院报销比例：

异地就医人员住院报销比例：市外省内的，职工自负率比本统筹区高10%，省外就医的，自负率比本统筹区高15%；异地安置、长驻异地人员所发生的医疗费用，职工自负率比本统筹区高5%。

大额医疗救助比例：基本医疗保险最高支付限额以上，15万元以下的费用，个人自负比例不低于10%。

参保人员如何办理住院出院手续？

参保人员住院时，持本人《城镇职工基本医疗保险证》和《入院证》到定点医院住院部办理登记手续，住院押金先垫付，出院时，由医院办理报销住院费用。

异地居住、长期驻外人员如何办理手续？

1、异地居住、长期驻外：需事先办理异地安置手续，在居住地选定一至二家公立医院作为本人定点医院，填写《异地安置人员登记表》，报市医疗保险处备案。患病时应在选定的医院住院治疗，医疗费用先由个人垫付，3日内电话报菏泽市医疗保险处备案。出院后1

月内携带住院病历复印件、医疗费用明细清单、《异地安置表》及有效单据送市医疗保险处核报。

2、异地急诊：参保人员因公或其它原因在外地期间因突发危急重病，必须就地急诊抢救住院的，应在住院后3日内直接或通过单位与市医疗保险处联系办理登记手续。住院医疗费用先由个人垫付。出院后1月内携带住院病历复印件、医疗费用明细清单及有效费用单据（因公出差的，应附单位证明）到市医疗保险处核报。

医保病人向外地转诊应如何办理？

需异地转诊治疗的病人需填写《菏泽市城镇职工基本医疗保险异地转诊审批表》，经医疗保险经办机构批准方可转诊。就医结束后1月内携带病历复印件、医疗费用明细清单及有效费用单据、《转诊表》到市医疗保险处核报。

哪些情形医保不予支付？

有下列情形之一的，统筹基金、个人医疗账户资金不予支付：

（1）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；（2）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医保诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；（3）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；（4）国家和本市规定的其他情形。

哪些医疗服务设施费用不纳入基本医疗保险社会统筹基金支付范围？

基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括：就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、院内会诊费、自请专家费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费以及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费以及其他特需生活服务费。

哪些属于特慢疾病？

1、肺心病（出现右心衰竭者）；

2、冠心病；

3、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一者）；

4、慢性肾功能不全、尿毒症门诊透析（氮质血症期）；

5、糖尿病合并并发症；

6、脑出血、脑梗塞恢复期；

7、结核病；

8、慢性病毒性肝炎失代偿期；

9、类风湿疾病；10、慢性骨髓炎；11、再生障碍性贫血；12、慢性胰腺炎；13、恶性肿瘤后放、化疗；14、银屑病；15、精神病；16、系统性红斑狼疮；17、帕金森氏综合征；18、白塞氏综合征；19、经市社会医疗保险事业处批准的组织、器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂等。

参保人员怎样申办《基本医疗保险特慢病门诊医疗证》？

参保人员患规定病种需门诊治疗的，由用人单位将其病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果等材料报菏泽市医疗保险处，经医疗保险专家组审核，符合纳入统筹基金支付范围条件的，填写《慢性病登记表》，发给《基本医疗保险特慢病门诊医疗证》（简称《特慢病门诊医疗证》）、专用病历及本式双处方，并根据本人的意见确定一个定点医院作为本人的定点医疗机构，定点医疗机构有市立医院分院和市中医院门诊。定点医疗机构一般在一个年度内不得变更。

慢性病用药个人先垫付，年底携《基本医疗保险特慢病门诊医疗证》及有效单据到菏泽市医疗保险处报销。