疾病筛查登记表V5
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
本文档如对你有帮助，请帮忙下载支持！附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
个人健康情况筛查表
姓名（本人签名）：性别：单位：居住地:
体温（℃）及其他症状
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
早
晚
日期
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ症状
早
晚
注：1.本表供参与活动及相关人员进行健康监测使用。2.“体温”填水银体温计腋下温度；其他症状填写相应情况：发热、干咳、乏力、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻。3.说明：此表由个人填写，填完后交报到处。活动主办方留存备查
产前筛查及新生儿疾病筛查报表
表1:产前筛查月报表填报单位（签章）：填表人：电话：填报日期：年月日填表说明：H产前筛查人数：（1）本月筛查总人数：本月本筛查机构完成产前筛查的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范囤的人数。
（2）本年度累讣筛査人数：自1月1日至今本筛査机构完成产前筛査的总人数，包括符合免费范国和不符合免费范用的人数。
（3）本月应免费人数：本月本筛査^构筛査的符合免费范围的产筛人数，包括：①女方为本区（市）户籍；②女方为非青岛市户籍而男方为本区（市）户籍的产筛人数。
（4）本月免费人数：本月本筛査机构符合免费范用且已免费的产筛人数‘（5）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛查机构符合免费范围且已免费的产筛人数。
2、髙风险人数：（1）本月总人数：本月本筛査机构产筛结果为高风险的总人数.包括符合免费范用和不符合免费范用的人数。
该数据可以从产筛系统统计出来。
（2）本年度累汁人数：自1月1日至今产筛结果为髙风险的人数。
包括符合免费范用和不符合免费范国的总人数。
（3）本月免费人数：本月本筛査机构筛査的符合免费条件范围且产筛结果为高风险的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今本筛査机构筛査的符合免费田间范围且产筛结果为髙风险的总人数。
3、确诊数：（1）本月总人数：本月髙风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范围和不符合免费范用的人数。
该数据需产筛中心反馈。
（2）本年度累计人数：自1月1日至今髙风险人群中被确诊为异常的总人数，包括符合免费范用和不符合免费范用的人数。
（3）本月免费人数：本月筛査的符合免费条件范围的髙风险人群中被确诊为异常的人数。
（4）本年度累计免费人数：自1月1日至今筛査的符合免费筛査范围的高风险人群中被确诊为异常的总人数4、低风险随访:（1）本月发现异常数：本月本筛查机构产后随访人群中产筛为低风险，英后发现为21 ■三体和/或三体和/或神经管畸形的人数。
（2）本年度累计发嬰异常数：自1J11日至?本筛査机构产后叫访人群中产昭为低园哲其后发现为21 ■三体和/或18•三体和/或神经管畸形的总人数。
乙肝、梅毒、HIV筛查登记表
2011年乙肝、梅毒、HIV筛查登记表
成都市中西医结合医院
姓 名 身份证号 地 址 电
成都市第一人民医院
话 检查项目及结果 乙肝 梅毒 HIV － ＋ － ＋ － ＋ √ √ √ 备注
2011年乙肝、梅毒、HIV筛查登记表
成都市中西医结合医院
姓 名 身份证号 地 址 电
成都市第一人民医院
话 检查项目及结果 乙肝 梅毒 HIV － ＋ － ＋ － ＋ √ √ √ 备注
2011年乙肝、梅毒、HIV筛查登记表
成都市中西医结合医院
姓 名 身份证号 地 址 电
成都市第一人民医院
话 检查项目及结果 乙肝 梅毒 HIV － ＋ － ＋ － ＋ √ √ √ 备注
2011年乙肝、梅毒、HIV筛查登记表
成都市中西医结合医院
成都市第一人民医院
检查项目及结果 乙肝 梅毒 HIV － ＋ － ＋ － ＋ √ √ √
2011年乙肝、梅毒、HIV筛查登记表
姓 名 身份证号 地 址 电 话 备注
成都市中西医结合医院
姓 名 身份证号 地 址 电
成都市第一人民医院
话 检查项目及结果 乙肝 梅毒 HIV － ＋ － ＋ － ＋ √ √ √ 备注
2021年疫情防控期间体检客户筛查登记表
疫情防控期间体检客户筛查登记表
疫情防控期间体检客户筛查登记表尊敬的顾客您好！欢迎您到临淄区人民医院健康体检，因疫情防控需要，为确保您和家人及周围人群的健康安全，请如实填写以下流行病学信息，谢谢您的配合！科室：查体科登记日期：时间：登记人员：客户姓名：性别：___：现住址（具体到门牌号）：
1.近期是否出入境？哪个国家或地区？什么时间？
6.近期（14天内）是否接触过武汉及周边地区的发热或有呼吸道症状的病人？
2.近期（14天内）是否去过武汉或周边地区？
7.近期（14天内）是否接触过其它有确诊病例报告社区的发热或有呼吸道症状的病人？
3.近期（14天内）是否曾去过其他有确诊病例报告的社区？
8.近期（14天内）是否在您的家庭、办公室、住所或学校班级等地方出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？
4.近期（14天内）是否接触过确诊病人或其密切接触者？
9.近一周您的体温是否在37.3℃及以上？
5.近期（14天内）是否接触过自境外返回人员？
10.近一周您是否有咳嗽、乏力、腹泻等症状？
我承诺：如实、认真填写上述表格，如因填写不实造成不良后果，本人将承担相关责任！
顾客签名：顾客 ___号/护照/通行证号：
代签人签名：与顾客关系 ___号：
时间： 2020年月日
模板,内容仅供参考。
个人健康情况筛查表
现详细居住地
联系电话
身份（在后面打勾）
1.参会代表2.会议工作人员3.其他（请注明）
、会刖21天内本人及共同居住人员有/无：（在后面打勾）
1、发热、乏力、咳嗽、咽痛、咽干、腹泻、呕吐、嗅觉或味觉减退等 症状：有（）、无（）
2、疫情中高风险地区所在地级市（区）或境内新发病例所在地级市（区） 旅居史、接触史的人员：有（）、无（）
7、共同居住者为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作 人员：有（）、无（）
二、是否有境外旅居史？有（）、无（）
三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者?有
（）、无（）
四、是否己全程接种新冠肺炎疫苗?有（）、无（）
有此情况 清简单描 述：
其他需申报的情况：
本人承诺：以上内容属实如隐瞒、虚报、谎报、本人承担一切法律责任和相应后果。
3、与新型冠状病毒感染者（确诊病例或无症状感染者）、疑似病例接 触史：有（）、无（）
4、接触过有流行病学史的发热或呼吸道症状的患者：有（）、无（）
5、有聚集性发病（在小范围如家庭、办公室等场所，出现2例及以上发 热或呼吸道症状的病例）的情况:有（）、无（）
6、己治愈出院的确诊病例或己解除集中隔离医学观察的无症:有（）、 无（）
承诺人（签名）填报日期：年 月 日
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医疗保障
1基本医保 2大病保险3大病补充保险4市县补充保险 5商业保险6政府兜底7其他8无
若医疗保障均没有，可空填；若同时享有多种保障，可多选。
14
家庭类型
01一般贫困户 02低保户03五保户
04低保户贫困户 05一般农户 06五保贫困户
15
计生类型
01独生子女户 02双女户
03计划生育特殊家庭 09其他
1县域 2县外
31
治疗机构级别
1 三级医院2 二级医院3 一级医院4 社区卫生服务中心5 乡镇卫生院6 村医务室
32
治疗机构类别
1 综合医院2专科医院3 中医医院
4中西医结合医院
33
保障政策
1基本医保 2大病保险3大病补充保险
4 市县补充保险 5商业保险6医疗救助
7疾病应急救助8临时救助9慈善救助
10政府兜底11其他 12无
口大病补充保险
口市县补充保险
口商业保险口政府兜底
口其他口无
家庭类型
口一般贫困户
口低保户
口五保户
口低保户贫困户
口一般农户
口五保贫困户
计生类型
口独生子女户
口双女户
口计划生育特殊家庭
口其他
脱贫状态
口未脱贫口已脱贫
口预脱贫口返贫
脱/返贫年度
(注：选择“已脱贫”、“预脱贫”、“返贫”，需填写脱/返贫年度)
患病情况
劳动技能
1 普通劳动能力 2 技能劳动能力
3 丧失劳动能力 4无劳动能力
“普通劳动力”是指16周岁及以上具有劳动能力，但没有取得执业资格证书的人员；2“技能劳动力”指经过技术等级考试合格后，获得人社部门统一颁发的相应等级的执业资格证书的具有劳动能力的人；3丧失劳动力”是指由于疾病、残疾而丧失劳动能力；4“无劳动力”是指16岁以下未成年人和超过劳动年龄已经无劳动能力。
18
需救治
疾病代码
如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。
19
一级疾病名称
20
二级疾病名称
21
确诊时间
22
救治种类
1、大病集中救治2、慢病签约服务
3、重病兜底保障4、其他
23
签约医生
签约医生（姓名）
无需救治则填写以下内容：
需救治则填写以下内容：（如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生项）
无需救治贫困人员状态：口无此人
口已外迁口失联人员口死亡
口残疾无需治疗口健康口拒绝配合
口非贫困人员口已在册重复人员
疾病代码
一级疾病名称
二级疾病名称
患病时间
救治种类
签约医生项
签约医生（姓名）：签约单位：县乡村医院
8
联系电话
9
与户主关系
1本人或户主2配偶3之子4之女5之女婿6之儿媳7之孙子8之孙女9之外孙子10之外孙女11之父12之母13之岳父14之岳母15之公公16之婆婆17之祖父18之祖母19之外祖父20之外祖母99其他
10
电子健康档案
1有 2无
有电子健康档案的，需要填写电子健康档案号。
11
居民健康卡号
12
计划生育特殊家庭，一般指失独户或独生子女严重残疾家庭。
16
脱贫状态
1 未脱贫 2已脱贫3预脱贫4返贫
如是已脱贫、或预脱贫、或返贫的，需要填写脱贫年度、或预脱贫年度、或返贫年度。
17
人员分类
无需救治
1无此人2已外迁3失联人员
4死亡5残疾无需治疗6健康
7拒绝配合8非贫困人员9已在册重复人员
无此人指非本辖区管理人员，查无此人；已外迁指原属本辖区管理人员，但户口已迁出；失联人员指是本辖区管理人员，但无法联系；非贫困人员指扶贫部门识别错误，此人员根本就不属于贫困人口（原属贫困人口，但目前已脱贫不得按此项填报）
必填项，若没有保障政策，可填12；若同时享有多种保障政策，可多选。
34
治疗方式
1手术治疗 2药物治疗 3手术转药物治疗
4其他 5放化疗 6血液透析
35
是否住院
1住院 2 不住院
36
治疗效果
1治愈 2病情好转3转入长期康复治疗
4死亡 5治疗中
此处选4死亡，指经过治疗后患病人员死亡，不是治疗前死亡。
如果治疗没有明显效果，则填写治疗中。
大病保险
大病
补充保险
市县
补充保险
商业保险
医疗救助
临时救助
疾病
应急救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其他
第二次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
自付
基本医保
大病保险
大病
补充保险
市县
补充保险
商业保险
医救助
临时救助
疾病
应急救助
慈善救助
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
姓 名
性 别
口男口女
证件类型
口身份证口残疾证
证件号码
民族
出生日期
文化程度
联系电话
与户主关系
电子
健康档案
口有 口无
档案号____________
(注：选择“有”，需填写健康档案号)
居民
健康卡号
劳动技能
口普通劳动能力
口技能劳动能力
口丧失劳动能力
口无劳动能力
医疗保障
口基本医保口大病保险
扶贫资金救助
政府兜底
其他
第三次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
自付
基本医保
大病保险
大病
补充保险
市县
补充保险
商业保险
医疗救助
临时救助
疾病
应急救助
慈善救助
扶贫资金救助
政府兜底
其他
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
联系电话：签约日期：年月日
注：如所患疾病为45种重点疾病和48种次重点疾病之外的疾病，请在疾病代码中填报4649，在一级疾病名称中填报其他疾病，在二级疾病名称中填写具体疾病。
第一次治疗反馈信息及治疗费用（元）
疾病名称
治疗日期
治疗机构名称
属地
医院级别
医院类别
保障政策
治疗方式
是否住院
治疗效果
自付
基本医保
37
治疗费用
本次小计
根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，均填写0。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明
1
基
本
信
息
姓名
请检查花名册中信息，如基本信息有误请按照摸底时要求更正，并直接填入。
联系电话可以填写户主的联系电话。
2
性别
3
证件类型
1身份证 2残疾证
4
证件号
5
民族
6
出生日期
7
文化程度
1 文盲或半文盲 2 小学 3 初中 4 高中（职高、中专） 5 大专及以上 6学龄前儿童
如救治种类为：慢病签约服务，需填写签约医生部分栏目。
联系电话：11位手机号码，或者座机号（格式为：区号-座机号码）；
24
单位
县 乡 村医院
25
联系电话
26
签约日期
27
救治填报
疾病名称
必须与三个一批帮扶分类的疾病名称对应一致。
28
治疗日期
填写具体治疗的日期。
29
治疗机构名称
填入治疗机构全称。
30
治疗机构属地