左主干病变的介入治疗ppt课件
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左主干介入治疗(左主干病变) PPT
International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 1,132-136
SES用于无保护左主干病变： 3个月、9个月的结果（一）
住院期间的结果
N=54
死亡
心梗
0(0%) 5（9％）
急性血栓
2（3.7%）
TLR
3(3.7%)
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES
15
BMS
10
5
0
开口
体部
分叉
Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351
6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS
0.8
0.7
0.6
% 0.5
0.4
0.3
其他部位 左主干
0.2
0.1
3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄 左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受
限 SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且
在3～9个月时要强制进行随访 Matthew J. Price, et al. TCT 2005
总的再狭窄率：7.9%
40
35
30
25
20
随访3个月时TLR率为26％，9个月时39％ 大部分再狭窄是无症状的（68％） 左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再
狭窄率为50％
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES用于无保护左主干病变：结论
无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远 端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状 的，更常发生于回旋支开口
SES用于无保护左主干病变： 3个月、9个月的结果（一）
住院期间的结果
N=54
死亡
心梗
0(0%) 5（9％）
急性血栓
2（3.7%）
TLR
3(3.7%)
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES
15
BMS
10
5
0
开口
体部
分叉
Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351
6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS
0.8
0.7
0.6
% 0.5
0.4
0.3
其他部位 左主干
0.2
0.1
3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄 左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受
限 SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且
在3～9个月时要强制进行随访 Matthew J. Price, et al. TCT 2005
总的再狭窄率：7.9%
40
35
30
25
20
随访3个月时TLR率为26％，9个月时39％ 大部分再狭窄是无症状的（68％） 左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再
狭窄率为50％
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES用于无保护左主干病变：结论
无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远 端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状 的，更常发生于回旋支开口
左主干病变的介入治疗策略课件
不适合CABG者 适合CABG者
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
不适合CABG者 置入DES
2009年美国左主干分会
建议ULMCA的择期PCI
适应证/证据
III /B
III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B
IIa /B I /B I /A IIb/ C IIa / C
病例1：
1、术前准备及术后治疗同一般常规冠脉介入 治疗。
谢谢！
无保护左主干PCI理想适应症
1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。
2、LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，二支 远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。
3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如 短的、无钙化的开口部和血管中部病变。
4、外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、 肾功能衰竭等。
架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻
最小腔径，造成支架贴壁不良。 2、预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，
扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm。不宜高压， 防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。 3、如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植 入支架，以减少术后亚急性血栓的发生 。
支架
1、关键在于准确判断病变长度并选择支架。 2、为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干
支架置入应使用较高的压力。植入支架的时间<10s，压力 12atm-16atm。 4、对于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的闭环支 架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外0. 5～1. 0 mm, 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 3、为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
不适合CABG者 置入DES
2009年美国左主干分会
建议ULMCA的择期PCI
适应证/证据
III /B
III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B
IIa /B I /B I /A IIb/ C IIa / C
病例1：
1、术前准备及术后治疗同一般常规冠脉介入 治疗。
谢谢！
无保护左主干PCI理想适应症
1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。
2、LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，二支 远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。
3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如 短的、无钙化的开口部和血管中部病变。
4、外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、 肾功能衰竭等。
架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻
最小腔径，造成支架贴壁不良。 2、预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，
扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm。不宜高压， 防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。 3、如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植 入支架，以减少术后亚急性血栓的发生 。
支架
1、关键在于准确判断病变长度并选择支架。 2、为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干
支架置入应使用较高的压力。植入支架的时间<10s，压力 12atm-16atm。 4、对于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的闭环支 架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外0. 5～1. 0 mm, 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 3、为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
左主干病变的介入治疗培训课件
干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环； • 无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支
循环。
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分类－－按部位
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分类－－按侧枝
0
0
0
----
02例心源性休克) 与外科医生协商
连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月
－心源性死亡(%) 0
－MI(%)
0
－TLR(%)
2
3.5
10.5
1
4
14.1
6(均为分叉病变）
－无事件生存率(%) 98
75.3
76
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有保护左主干病变
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无保护左主干病变
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无保护左主干（ULMCA）病变的特点
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学习要点
明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 掌握左主干病变的评价方法； 学习左主干病变介入治疗的技巧。
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LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、 多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
循环。
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分类－－按部位
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分类－－按侧枝
0
0
0
----
02例心源性休克) 与外科医生协商
连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月
－心源性死亡(%) 0
－MI(%)
0
－TLR(%)
2
3.5
10.5
1
4
14.1
6(均为分叉病变）
－无事件生存率(%) 98
75.3
76
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有保护左主干病变
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无保护左主干病变
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无保护左主干（ULMCA）病变的特点
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学习要点
明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 掌握左主干病变的评价方法； 学习左主干病变介入治疗的技巧。
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LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、 多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
IVUS在左主干病变中的应用 PPT
你会动这个左主干开口吗?
不可原谅的错误
冠脉造影提示左主干开口病变，为此患者接 受了两次搭桥手术（第二次搭桥是因为桥血 管闭塞）。
然而，患者再次胸痛发作，这次，IVUS显示：
左主干开口根本没有严重病变!!
Lumen CSA = 11.9 mm2 Lumen Diameter = 3.5 mm
左主干造影评价的一致性
Clinical Site vs. 100 Quality Control
80
Clinical Site vs. 100 Study Group
80
Study Group vs. 100 Quality Control
80
60
60
60
40
40
40
20
20
20
0 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4
IVUS在左主干病变中的应用
为什么左主干病变需要IVUS?
理由一：
冠脉造影常常不能准确判断左主干病变
造影显示的是真相吗？
这个病变是否需要处理呢?
左主干末端的模糊病变
Lumen CSA = 18.3 mm2
Lumen CSA = 3.6 mm2
Lumen Diameter = 5.0 mm Lumen Diameter = 1.3 mm
0: No difference +1 or -1: 1 grade difference +2 or -2: 2 grades of difference +3 or -3: 3 grades of difference +4 or -4: 4 grades of difference
最新左主干开口病变的PCI治疗PPT课件
LM支架植入后
LAD-D1对吻扩张：
D1： Ryujin
2.5x15mm (16-8atm)
LAD：NC Sprinter 4.0x12mm (10-8atm)
LAD-D1对吻扩张后效果
LAD-LCX对吻扩张: LM-LAD: NC Sprinter 4.0x12mm (10-8atm) LM-LCX: Sprinter 3.0x15mm (10-8atm)
病史
患者于淑华，女性， 73岁，主因间断 心前区不适3年，发作频繁5天入院。
既往高血压病史，否认糖尿病、吸烟、 家族史。
查体：BP140/80mmHg，HR90bpm， 神清，语可，心肺腹（-），双下肢不 肿。
LAD支架植入：TAXUS 4.0x20mm(12atm)
LM支架植入： TAXUS 4.5x20mm(12atm) 回撤球囊12atm再次扩张
Chieffo总结左主干开口病变置入支架的原则
（1）尽量不要直接置入支架，要充分预扩张 （2）支架置入时支架要突入到主动脉内1-2mm，
选用多体位进行支架定位 （3）常规使用非顺应性球囊进行后扩张 （4）单独左主干开口病变很少需要预防性血流动
力学支持(IABP) （5）建议IVUS指导下置入支架
结束语
应用支架球囊再次扩张LM开口
ห้องสมุดไป่ตู้
PCI术完成
讨论
鉴于左主干病变所具有的独特危险性，对狭窄 程度超过50%的左主干病变患者，即使没有症 状，指南撰写专家建议首选血运重建治疗。
对于非严重狭窄的左主干病变（50-70%）， CABG术后必然出现双向竞争血流，将加速桥 血管的退变和阻塞，还可加速近段原位血管的 病变导致近段血管闭塞率明显增加。支架置入 有可能是非严重狭窄左主干病变的首选治疗方 式。
最新左主干分叉病变一例课件PPT课件
PCI过程
扩张后造影
PCI过程
2.5*15球囊置于LAD
LCX选择2.5*36 Partner支架，12ATM释放
PCI过程
支架内球囊后扩张18ATM
LAD球囊16ATM扩张
PCI过程
LAD选择3.5*24 Partner支架，16ATM释放
PCI过程
支架释放后造影
PCห้องสมุดไป่ตู้过程
LCX rewire后，2.5*15与3.5*24球囊分别扩张后以12ATM对吻扩张
PCI过程
4.5*8球囊18ATM后扩张
PCI过程
IVUS检查: LAD to LM
LCX to LM
PCI过程
术后CAG
PCI过程
术后CAG
先处理RCA策略是否恰当？ 关于术式的选择：改良T支架技术
如果选择PCI，则首先处理的靶血管为： 1 LAD+LCX 2 LCX 3 LAD 4 RCA
首先开通RCA
术后CAG
两周后对左冠行PCI治疗
PCI过程
由于锁骨下动脉至升主动脉过于迂曲，直接采用经股动脉途径
导引导管：EBU3.75
导丝：BMW、Runthrough
PCI过程
2.5*15球囊分别扩张回旋支、前降支
病史
45岁 男患 主诉：发作性心前区疼痛1年，加重3天 既往史：高血压病10年，未规律用药 个人史：吸烟30余年，每日1包 查体：Bp：135/95mmHg，HR：88次/
分，律齐，余无阳性体征
CAG
策略 1 外科搭桥 2 PCI 3 药物治疗
患者及家属当时先选择下台； 一月后再次入院，决定行PCI治疗。
一例左主干病变的介入手术治疗.ppt
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 2.5×23mm 支架送于LAD 闭塞处，
以 14 ATM 扩张、释放
2020/10/1
PCI术
Biortonik球囊 送于LM中远段 病变处
释放后即刻
2020/10/1
释放后即刻
2020/10/1
2020/10/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
回撤球囊于 LM-LAD及 LM-LCX于 左主干分叉处
以6ATM扩张 1次后 残余狭窄85% TIMI3级
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
以 8 ATM 同时扩张行 对吻一次、造影 无残余狭窄， TIMI3级
对吻后即刻
2020/10/1
对吻后即刻
2020/10/1
2020/10/1
3个月造影
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。
3个月患者 再次复查造影
2020/10/1
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。 3个月患者 再次复查造影
LCX 未见异常 TIMI3级
一例左主干病变的介入手术治疗
一例左主干病变的介入手术治 疗
一般资料
男患， 65岁，陈旧前间壁心肌梗死4年 无烟酒史 ； 主诉 “阵发性胸痛4年，活动后加重3个月” ； 心脏不大 ； ECG示：胸前导联ST段缺血改变 ；
2020/12/1
2020/12/1
冠脉造影术
LM中远段 90%狭窄
LCX 未见异常 TIMI3级
LAD近段 100%狭窄
LAD近段 100%狭窄
RCA中段 80%狭窄
PD1开口 90%狭窄 TIMI3级
2020/12/1
PCI术
右侧股动脉 穿刺、入导丝
沿导丝送入 IABP球囊 JL4 GUILDING whiper-LCX PILOT150-LAD 2.5X15
PCI术
2020/12/1
PCI术
2020/12/1
2020/12/1
PCI术
右侧股动脉 穿刺、入导丝 沿导丝送入 IABP球囊于 主动脉弓 水平调试
2020/12/1
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/12/1
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/12/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
释放后即刻
2020/12/1
释放后即刻
2020/12/1
2020/12/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
一般资料
男患， 65岁，陈旧前间壁心肌梗死4年 无烟酒史 ； 主诉 “阵发性胸痛4年，活动后加重3个月” ； 心脏不大 ； ECG示：胸前导联ST段缺血改变 ；
2020/12/1
2020/12/1
冠脉造影术
LM中远段 90%狭窄
LCX 未见异常 TIMI3级
LAD近段 100%狭窄
LAD近段 100%狭窄
RCA中段 80%狭窄
PD1开口 90%狭窄 TIMI3级
2020/12/1
PCI术
右侧股动脉 穿刺、入导丝
沿导丝送入 IABP球囊 JL4 GUILDING whiper-LCX PILOT150-LAD 2.5X15
PCI术
2020/12/1
PCI术
2020/12/1
2020/12/1
PCI术
右侧股动脉 穿刺、入导丝 沿导丝送入 IABP球囊于 主动脉弓 水平调试
2020/12/1
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/12/1
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/12/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
释放后即刻
2020/12/1
释放后即刻
2020/12/1
2020/12/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
廉哲勋左主干 ppt课件
LM开口部病变（IIa适应症）
路径的选择
桡动脉或股动脉均可选择
投照体位： LM开口部病变是最危险的病变，也是最容
易被忽视的病变。通常在头位显示最清楚，根据在左冠窦 内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM
导引导管的选择：不影响冠脉灌注、避免损伤血管为
原则 可选择6F、7F，JL4.0、3.5或短头带侧孔导管，不要
Amplatz
导丝：
一般选软导丝 避免超滑导丝和机械强度弱的导丝做保护导丝
球囊：不要太短，以免扩张时前后滑动
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
单支架技术：
Crossover
Provisional Stenting 双支架技术：
T Stenting
Crush Technique Culotte Technique V Stenting Simultaneous Kissing Stenting
LM病变的分类
按病变累及部位分
开口部病变 体部病变 远端分叉病变
按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如 对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分
无保护左主干病变（Unprotected left main disease,UPLM)
有保护左主干病变
分类---按部位
开口部病变
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
Main vessel
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
Main vessel
“V” or Simultaneous Kissing Stenting
--V型支架或对吻支架--
术前、术后处理
左主干病变的介入治疗
ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
冠状动脉旁路移植术（CABG）
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段； 与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应 是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁 忌症。
术前术后处理
阿司匹林和氯吡格雷血小板治疗； 监测血小板聚集率； 定期随诊； 6个月复查造影。
病例及病例讨论
病例1
男性，54岁，快步行走1000米胸痛、胸闷1月入院。既往HBP病 史10年，口服药物治疗。吸烟1包/日。实验室检查: TRIG 275mg/dl; TCHO 308mg/dl 。LVEF65％。
单纯球囊成形术 （PTCA）
Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其 中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个月的死 亡率达65%，表明其早期架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性 闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物 洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建 率； 多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明 显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄 >75岁； LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。
左主干开口、干段病变：需较好支持力、不影响血管远端灌注 的导引导管，我们的经验是常规选择短头的导引导管。如 JL ST。大腔的6F导管虽然可不阻塞左主干开口，但更容易深插、 损伤开口斑块，还有遗漏开口狭窄的可能；而且较软，当导管 撤离时提供的支持力差。不要使用易深插的 Amplatz左导引导 管，避免损伤血管； 左主干分叉病变：常需双球囊对吻技术，或斑块旋切术的应用， 因此推荐使用7F导引导管，以减少由于腔径勉强通过双球囊或 旋切器械，而造成手术当中操作的风险。多选用支持力好的 Voda、XB 、EBU等导引导管。
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左主干病变的介入治疗
LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由
动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源 性所致。
3
LM病变分类
按部位分为：
开口
干段/体部
末段
按侧枝情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干
First PCI of Left Main in the World
Gruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:263
13
冠脉内支架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的 危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱
2010 ESC PCI
15
实践－DES in LM Registries
作者
例数
入选标准 排除标准 择期/急诊 EF(%) 无保护比例(%) 开口&体部/分叉(%) 院内事件－心源性死亡(%) －支架血栓(%) －QMI(%) 长期随访时间 －心源性死亡(%) －MI(%) －TLR(%) －无事件生存率(%)
All-Cause Death CVA
Myocardial Infarction
All-Cause Death/CVA/MI
CABG (N=348)
TAXUS (N=357)
19
LM PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；
的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环
无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环
4
分类－－按部位
5
分类－－按侧枝
6
有保护左主干病变
7
无保护左主干病变
8
无保护左主干（ULMCA）病变的特点
无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发 症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富
ULMCA病人的首选治疗手段；
与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
11
单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应
是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌 症。
支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；
多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于 外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功
能衰竭；阻塞性肺病。
14
左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
指南 2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA StableCAD 2004 ACC/AHA STEMI 临床/重建方式 SAP UA/NSTEMI 适合CABG者 不适合CABG者 不适合CABG者 适合CABG者 急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG 不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者 适应证/证据 III /B III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B IIa /B I /B I /A IIa/ B IIa / B
与外科医生协商 连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月 10.5 4 6(均为分叉病变） 76 16
左主干：BMS vs CABG
在这一大型左主干对照研究中，
两组死亡、联合安全终点事件发 生率无明显差别，但BMS组TVR
发生率高于CABG组
Seung et al. NEJM 2008；358.1-12
器材受限（大直径的支架）；
……
20
Syntax: good predictive ability in the PCI scenario, while poor in CABG scenario
Clinical Outcomes (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratified by SYNTAX Score Tertile
17
左主干：DES vs CABG
同BMS组相似，DES组死亡、 联合安全终点事件发生率与 CABG组无明显差别；DES组 TVR发生率较BMS组有所降 低，但仍高于CABG组。
Seung et al. NEJM 2008；358.1-12
18
Clinical Outcomes up to 4 years LM Subset
Among 705 pts randomized to PCI or CABG with UPLM disease
Presented at TCT 2009
21
Improved AUC of CSS compared with Syntax score or ACEF score
5 yrs follow-up among pts with triple vessel disease MACCE Mortality
含弹性纤维；
左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备 所有分叉病变的特点；
左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；
开口病变及分叉病变比例较高。
9
ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
10
冠状动脉旁路移植术（CABG）
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为
Park
102
适合的解剖 EF<40%；AMI 择期 60.4 100 29/71 0 0 0 1年 0 0 2 98
Chieffo
85
适合的解剖&CABG 禁忌 AMI 择期 51.1 100 19/81 0 ---0 6月 3.5 1 14.1 75.3
Valgimigli
95(12例心源性休克)
左主干病变的介入治疗
LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由
动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源 性所致。
3
LM病变分类
按部位分为：
开口
干段/体部
末段
按侧枝情况分为： 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干
First PCI of Left Main in the World
Gruntzig A. Transuminal dilation of Coronary-artery stenosis. Lancet 1978; 1:263
13
冠脉内支架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的 危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率； 研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱
2010 ESC PCI
15
实践－DES in LM Registries
作者
例数
入选标准 排除标准 择期/急诊 EF(%) 无保护比例(%) 开口&体部/分叉(%) 院内事件－心源性死亡(%) －支架血栓(%) －QMI(%) 长期随访时间 －心源性死亡(%) －MI(%) －TLR(%) －无事件生存率(%)
All-Cause Death CVA
Myocardial Infarction
All-Cause Death/CVA/MI
CABG (N=348)
TAXUS (N=357)
19
LM PCI所面临的问题
缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具； LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；
的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环
无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环
4
分类－－按部位
5
分类－－按侧枝
6
有保护左主干病变
7
无保护左主干病变
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无保护左主干（ULMCA）病变的特点
无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发 症，如室颤、心脏骤停或心源性休克； 主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富
ULMCA病人的首选治疗手段；
与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
11
单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应
是PTCA术的良好适应症； 研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差； 美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌 症。
支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；
多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于 外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功
能衰竭；阻塞性肺病。
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左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
指南 2001 ACC/AHA PCI指南 2002 ACC/AHA UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA StableCAD 2004 ACC/AHA STEMI 临床/重建方式 SAP UA/NSTEMI 适合CABG者 不适合CABG者 不适合CABG者 适合CABG者 急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG 不适合CABG者 置入DES 冠状动脉syntax中低危者 适应证/证据 III /B III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B IIa /B I /B I /A IIa/ B IIa / B
与外科医生协商 连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月 10.5 4 6(均为分叉病变） 76 16
左主干：BMS vs CABG
在这一大型左主干对照研究中，
两组死亡、联合安全终点事件发 生率无明显差别，但BMS组TVR
发生率高于CABG组
Seung et al. NEJM 2008；358.1-12
器材受限（大直径的支架）；
……
20
Syntax: good predictive ability in the PCI scenario, while poor in CABG scenario
Clinical Outcomes (Composite of Death, Stroke, MI and Repeat Revascularization) Stratified by SYNTAX Score Tertile
17
左主干：DES vs CABG
同BMS组相似，DES组死亡、 联合安全终点事件发生率与 CABG组无明显差别；DES组 TVR发生率较BMS组有所降 低，但仍高于CABG组。
Seung et al. NEJM 2008；358.1-12
18
Clinical Outcomes up to 4 years LM Subset
Among 705 pts randomized to PCI or CABG with UPLM disease
Presented at TCT 2009
21
Improved AUC of CSS compared with Syntax score or ACEF score
5 yrs follow-up among pts with triple vessel disease MACCE Mortality
含弹性纤维；
左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备 所有分叉病变的特点；
左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；
开口病变及分叉病变比例较高。
9
ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
10
冠状动脉旁路移植术（CABG）
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为
Park
102
适合的解剖 EF<40%；AMI 择期 60.4 100 29/71 0 0 0 1年 0 0 2 98
Chieffo
85
适合的解剖&CABG 禁忌 AMI 择期 51.1 100 19/81 0 ---0 6月 3.5 1 14.1 75.3
Valgimigli
95(12例心源性休克)