左主干病变PCI治疗的策略和操作技术

[CIT2010]左主干病变PCI治疗的策略和操作技术——杨跃进杨伟宪杨跃进杨伟宪中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊疗中心随着导管介入技术的快速发展和进步，无保护左主干病变的PCI治疗已不再是禁忌，并且逐渐增多。

特别是SYNTAX的研究结果显示PCI治疗中低危左主干病变的患者（Syntax评分<33）与CABG疗效相当，仅高危患者（Syntax评分>33）再血运重建率较CABG增加；且PCI患者脑卒中发生率还显著低于CABG。

基于此，2009年6月的美国左主干和分叉病变峰会上，Martin Leon教授等建议，无保护左主干病变的择期PCI 治疗适应症应当从IIb提高为IIa类。

尽管如此，由于左主干介入治疗的高风险性，其治疗策略、介入技术更为重要。

一. LM病变PCI的历史进程左主干病变在术球囊扩张（PTCA）时代一直是禁忌症，因急性闭塞的死亡风险很高。

直到裸金属支架（BMS）问世克服了PTCA急性闭塞的致死风险和支架内急性/亚急性血栓的本身风险，才开始用于LM的治疗。

研究表明，虽然 BMS可降低左主干病变患者的手术和院内死亡率，但冠脉再狭窄率高，预后并不理想。

在“无保护左主干介入治疗多中心评估研究”中，279例无保护左主干病变患者PCI后（其中69%使用BMS，31%PTCA）一年死亡率在高危组40%，低危组3.5%，其中34%的患者需要再次血管重建，5年存活率低于CABG 85%平均水平；比较分叉与开口体部病变靶病变血运重建（TLR）分别为26％对8%，死亡率31％对14%。

我国234例BMS治疗左主干病变登记研究再狭窄率31.4%，一年死亡率4.5％，最主要的死亡相关因素是LVEF < 40％，左主干分叉病变和未能完全血运重建。

目前，PCI已进入药物洗脱支架（DES）时代。

临床研究证明左主干植入DES 较BMS显著降低6到12个月的主要心血管事件(MACE)和靶血管的再狭窄率。

其中Park 2005年单中心的报告的雷帕霉素药物支架(SES)与BMS治疗无保护左主干病变对比研究结果最好，SES组晚期管腔丢失、6个月再狭窄率显著低于BMS，12月无死亡、心梗和靶血管重建率为98%，明显优于BMS的81.4%。

最近的SYNTAX研究，对比PCI（紫杉醇药物洗脱支架，PES）和CABG 术治疗左主干病变亚组的1年随访结果，对于评分低（0~22）和中等（23~32）的左主干病变，PCI与CABG无显著性差异，而高积分组（≥33）的PCI组不良事件发生率明显高于CABG。

才真正在循证医学角度奠定了DES治疗无保护左主干的基础。

二. LM病变PCI的治疗策略LM病变PCI或支架的策略涉及两个层面：1. PCI或CABG选择；2. PCI策略的制定，核心问题是确保患者安全。

1. PCI或CABG选择传统上，由于西方发达国家的CABG外科手术在PCI治疗方法问世前就已成熟，所以冠心病治疗和冠心病介入治疗指南中LM的治疗一直是首选CABG，PCI则列为禁忌。

即使进入BMS时代取得偱证医学证据支持无保护左主干BMS 植入有效和安全性后，指南仍推荐CABG首选，PCI仅为Ⅱb级适应症。

我国指南因无更多偱证医学结果也都习用西方指南对LM病变患者治疗的推荐。

然而，中国国情明显有别于西方：CABG起步晚、发展普及慢，技术水平在全国极不平衡；而PCI相对起步早、普及快，特别是近10年DES问世和PCI技术的完善和成熟，技术水平在全国相对较为均衡。

因此，就LM病变患者而言，无论是首选CABG还是行PCI，均必须以技术成熟为前提，以患者的安全为首要考虑因素，两种选择应首选更安全的方法治疗。

2. LM病变PCI的策略LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。

一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。

开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，最贴近其“喇叭口”形状。

左主干病变支架大小的选择原则是“支架选大不选小”，至于长度不宜太短，支架太短一不易定位，二容易脱落。

左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T 型、V 型或kissing支架治疗。

目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush（step crush），甚至分步Kissing（step Kissing）技术完成双支架植入。

三. 左主干病变PCI的操作技术要点细节决定成败。

LM的PCI高危、复杂和多变，要求必需是由丰富经验的介入术者操作，有保驾措施如IABP支持，事先制定好周密的操作方案，应准备好急救设备和药物以及时抢救，应常规使用IVUS评价支架效果。

术后要将患者送至合格的CCU监护和治疗，出院后应告知患者遵嘱服药，密切随访，一有症状立即急诊复查。

核心依然是确保患者术中和术后、住院期间和出院后的安全，从而确保近期和远期的好疗效。

重点应把握好如下几个方面：(1)．严格安全适应证。

对于左主干+三支冠脉病变和高危病变者，如严重狭窄的分叉病变、不稳定病变及左室功能严重低下者，严重钙化或短于8mm左主干，应首选CABG 术。

对PCI高危而又不能保证其安全者坚决不做。

(2)．严格外科会诊程序，充分评价和对比CABG与PCI风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择。

(3)．高危患者应在IABP保驾下进行，避免术中左主干及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重影响到血流所产生的突然并发症，确保患者安全。

(4).充分暴露狭窄病变（见后）。

(5).操作轻巧而细腻，以大大减少对左主干及其两大分支开口处的损伤，甚至急性闭塞的机率。

(6).应充分预扩张狭窄病变而又无严重夹层影响血流，确保支架易送入到位、准确定位，并一次准确植入成功，又好又快地完成介入操作。

(7)．在选择支架时尤其应该考虑左主干和分支口径，了解支架技术参数，如支架直径Cypher3.5mm、TAXUS3.5mm、4.0mmm，最大网孔直径分别为3.0mm、3.70mm、4.25mm，最大可扩张直径分别4.75mm、4.25m、5.75mm。

(8)确保支架充分扩张，贴壁好，消除急性、亚急性甚至晚期血栓的隐患。

为此，选择支架应足够大，植入压力也足够大（≥16atm），术毕常规IVUS检查支架贴壁情况，特别是双支架应确认支架贴壁良好，术后尽可能送CCU监护24小时。

四、LM口部病变支架的定位要点左主干口部支架植入因为扩张释放置入时易滑入或滑出左主干，支架的准确定位非常重要。

关键是支架不能太短，应该长些，这样加压释放时，可造成人为“狗骨头”现象而固定住支架，准确加压置入。

为确保左主干口部病变植入准确定位，选择最佳投照体位定位最为关键。

一般来说，左前斜头位、足位、右前斜头位定位最好，宜将支架近端边缘伸出左主干口部1mm~2mm以便完全覆盖病变。

支架置入后应将球囊回撤2mm~3mm再高压扩张确保支架充分膨胀紧贴升主动脉壁。

特别注意球囊扩张时间要短（＜10秒），压力应高（≥16atm）确保支架充分扩张和贴壁良好。

五、LM病变的最佳投照体位推荐根据解剖部位，左主干病变可分为：开口部病变；体部病变；远段分叉部（包括前降支、回旋支开口）病变。

左主干开口和体部病变介入治疗常用的投照角度有：右前斜+头位或足位，左前斜+头位或足位；远段分叉病变常采用左前斜足位，支架术后评价应选择暴露前降支及回旋支开口较好的体位。

左主干合并多支病变情况下，一般常用正位+头位，正位+足位两个体位即可暴露绝大部分病变。

特别应当注意的是，左主干病变，尤其是严重狭窄者，多体位投照，或一次推入造影剂时间过长，量过大，均是非常危险的，可致心衰、心源性休克，甚至心血管崩溃而死亡。

因此，为了避免冠脉造影术过程中的严重并发症，规范的做法是：1. 造影导管或引导导管不能一次到位，以避免左主干损伤。

2. 导管进入左主干全程应密切观察压力曲线变化，以避免压力嵌顿，致严重心肌缺血。

3. 选择1-2个关键体位，推注少剂量造影剂完成造影，充分暴露病变即可。

4. 根据病情选择急诊或择期CABG或PCI。

六、IVUS在左主干PCI中的应用价值IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的解剖信息。

特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。

IVUS可为这些病变提供准确的定量信息，帮助确定PCI适应症、最佳策略和技术，以及选择合适的球囊、支架。

目前，IVUS测量指标管腔内径狭窄＞50%，面积狭窄＞60%，患者有心肌缺血症状并左主干绝对面积＜7mm2，或患者无症状并左主干绝对面积＜6mm2，都被认为有PCI的适应症。

此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄等。

Park等报道了在IVUS指导下的左主干介入治疗，1年的死亡率较单纯造影指导的左主干介入治疗显著降低（4.4%比16.0%，P=0.048）。

Stone和Mintz指出，已有的随机和注册研究数据，以及临床经验均支持使用IVUS指导无保护左主干的介入治疗中DES的植入，能够确保支架最大程度的膨胀，覆盖残余病变，综合结果更优。

因此，强烈推荐左主干介入治疗中常规使用IVUS，首先可以提供需要PCI的指征证据，其次可获取满意的近期和远期临床效果。

不过，特别应注意的是对于左主干严重狭窄病变，在PCI前的IVUS检查宜慎用，因可完全堵塞左主干而引起大面积心肌缺血，而引发严重后果。

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