左主干介入治疗(左主干病变)
左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例
左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例湖北省武汉市中心医院作者：刘继军1. 资料患者，男，67岁，农民。
因“反复胸闷一年”入院。
胸闷为阵发性，活动及劳累时明显，胀痛性质，胸部有梗阻感，休息后数秒钟症状即缓解。
无高血压、糖尿病史，长期抽烟。
体检无明显阳性体征。
心脏彩超示：1.左房稍大2.左室顺应性降低3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流4.EF值63％。
血脂：血清总胆固醇 5.90 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 4.25 mmol/L 。
冠脉CTA提示：冠心病，左冠主干及前降支近段软斑块伴管腔狭窄70-85％，入院诊断：冠心病劳力性心绞痛行经桡动脉冠脉造影示左主干：远段70％管状狭窄。
前降支：近中段50-80％弥漫性狭窄。
对角支：无狭窄。
回旋支：口部50％局限性狭窄。
远段40％管状狭窄。
右冠状动脉：中段70％局限性狭窄。
遂行PCI术，上JR3.5指引导管至左冠口部，分别送入BMW导丝至左前降支远端,对角支远端及回旋支远端。
将2.5×20mm球囊置于左前降支近中段狭窄处，以8atm扩张6s。
退球囊，上3.5×18mm(火鸟)支架于左前降支近中段狭窄处,以12atm扩张6s，退球囊，上4. 0×29mm(火鸟)支架于左主干远段及左前降支近中段，以10atm扩张6s，退球囊，造影见回旋支口部狭窄较前加重。
退对角支导丝，穿前降支支架网眼将其送至回旋支远端，退回旋支导丝。
上4.0×15mm球囊置于回旋支口部狭窄处，以1 4atm扩张6s。
退球囊，上4.0×15mm球囊置于左主干远段及前降支近段，以20atm扩张6s。
退球囊，造影见左主干及前降支近中段病变处无残余狭窄，血流通畅。
退球囊及回旋支导丝。
送入IVUS导管至前降支内，到位后按程序回撤显像，未见支架内贴壁不良及明显狭窄。
退超声导管、导丝、指引导管。
撤动脉鞘，压迫止血。
2. 造影及PCI结果3. 讨论该病变为左主干病变累及前降支，需于前降支至左主干支架置入。
左冠状动脉主干病变的介入治疗
导 丝 较 难 通 过 的 Ｃ Ｏ ， 选 用 单 标 志 球 囊 ， 免 球 囊 金 属 标 Ｔ 宜 以
志不 能通 过 Ｃ ＴＯ。 闭 塞 病 变 扭 曲 或 闭 塞 血 管 近 段 扭 曲 者 则 而 应 选 用 推 力 强 、 迹 性 和 灵 活 性 较 好 的 球 囊 ， Ａｄ ｎｅ 循 如 ａ ｔ、 Ｇｏ ｉ ｄｅ及 Ｏｍｎｐ ｓ 等 （ 为 快 速 交 换 球 囊 ） 有 时 由 于 无 侧 支 ｉａ ｓ 均 。 循 环 致 使 闭 塞 段 远 端 不 显 影 而 不 能 判 断 血 管 走 行 及 闭塞 段 长 度 ， 时则 可 使 用 ＯＴ （ｖ ｒｔ ｅｗｉ ， 穿 导 丝 ） 囊 ， 仅 此 Ｗ ｏ ｅ—ｈ — ｒ 即 ｅ 球 不 能 为 导 丝 提 供 较 强 支 撑 力 ， 可 从 中 心 腔 注 射 造 影 剂 和 硝 酸 还
美 国心脏 协会 （ ＡＨＡ） 无 保 护 左 主 干 病 变 指 定 为 球 囊 成 形 将 术 的绝对 禁忌 证 。
２ 左 主 干 病 变 选 择 性 支 架 术
甘 油 ， 确 导丝 或球 囊是 否 在真 腔及 闭塞 段 长度 和血 管直 径 。 明
３ ３ 操 作技 术有 关 问题 ． ＣＴ 介 入 治 疗 最 常 见 的 失 败 原 因 Ｏ 为 导 丝 不 能 通 过 闭 塞 处 ， ８ ； 囊 不 能 通 过 ， １ ； 占 Ｏ 球 占 ５ 不 能 成 功 扩 开 病 变 ， ５ 。选 择 合 适 的 Ｃ 占 ％ ＴＯ 病 变 、 引 导 管 、 导
流 被阻 断 ， 发生 室颤 、 脏 骤停 、 源性休 克 。 易 心 心 １ 单 纯球 囊 成 形术 （ Ｔ Ｐ ＣＡ）
介入治疗左主干病变45例
处 ３ 例 。 有 患者 既 往均 无 Ｃ Ｂ 史和 拒行 Ｃ Ｂ ３ 所 ＡＧ ＡＧ
术 。
１２ 方 法 ．
所 有 患者 在支 架 置入 术 前 １ Ｗ内每天
本组 ４ ５例 患 者 支架 置 入 术 的成 功 率 为 １ ００ ０， ０ 造影 显 示无 残 余狭 窄 或残 余 狭 窄率＜ ０：无 任 何 并 １． ＝ ） ，
照 血管 １ ０： ． 的 比例选 择 支架 ， ． １１ 本组选 用 的支架 直径 为 ３ ５ ｍ 或 ４ ０ ｍ ， ． ｍ ． ｍ 释放 支架 的压 力为 １７ － ２ ７￣ ， １ １ ａ ９ ５ Ｐ ，球 囊扩 张时 间＜ ０ Ｓ １ 。支架 类型 为裸支架
操作 技 术 以及器 械 的 改进 ， 使得 支架 术 治 疗左 主 干 病 变的 近 、远期 疗 效 已明 显 改观
１ 资 料和 方 法 １１ 一般 资料 ． 本组 ４ 例 ，男 ３ 例 ，女 ９例 ，年 ５ ６
时 代 ） 方 式处 理 。术后 ４－ 拔 除鞘 管 ，继 以 等 －６ ｈ － 皮下注 射 低 分子量 肝 素如 速必 凝或 克 赛 ０ ４ ｍ ， ． ｌ 每 １ 一 次 ， ２ｈ 持续 ５ 术后 每 日 口服 阿 司匹林 ３ ０ ～７ ｄ。 ０
龄 ２ －，６岁 ，平 均 （０ ２± ９ ３ 岁 。临床 表现 为 ７￣７ ６． ．）
心绞 痛 ４ 例 ， 性心 肌梗 死 ３ 例 ，严 重 心衰 １ 。 １ 急 例 ４ 例 中 并发原 发性 高血 压 ２ 例 ，２ ５ ７ 型糖 尿病 １ 例 ， ０ 高胆 固 醇血症 ３ 例 ， 族性 高胆 固醇 血症 １ ，瓣 ０ 家 例 膜 置换 术 后 １ 。左 主 干狭 窄 ７ ％－１ ０ （ ３． 例 ０ － ０ ％『８ ± － １ ． ）７ ，开 口和 体 部病 变 １ ０３ ０ ］ ２例 ，累 及远 段 分叉
介入治疗冠状动脉左主干病变临床研究
附一院心外科住院治疗 的 １ ６例冠状动脉搭桥 治疗 左主干病变患者 为 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ组．观察 Ｐ ［ Ｃ 组及 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ组患者的 临床特征．并对上述 两组患者进行随访 ，观察死 亡 、非致 死性 心肌梗死 、靶血管血运重建术 、脑血管事件等终 点事件的发生情况及心绞痛复发情况．结果 两组 的临床特征基本相近．Ｐ ［ Ｃ 组有 ５例 （６７ １． ％）左 主干末端分 叉病变达 到 Ⅲ级病 变 ，而 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ组 ８例 （００ ５ ．％）左 主干末端分叉病变达 到 Ⅲ级病变 ，Ｐ＝００ ５ ． ，差异有 统计 ４ 学差异．Ｐ Ｉ 中药物洗脱支架 （Ｅ ）应用 占绝对优势 （７ ％） Ｃ组 Ｄ Ｓ ９ ． ，左主干病 变支架置入成功率为 １０ ０ ０ ％．两组
昆 明 医学 院 学 报
２ １ ，（ ） ３ — ９ ０ ０ ７ ：３ ３
ＣＮ ３ —１ ４ ／Ｒ ５ ０９
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｎ ｎ ｅ ｉａ ｉｅ ｓｔ ｏ ｒ ａ ｆＫｕ ｍｉｇ Ｍ ｄ ｃ ｌＵｎｖ ｒ ｉ ｙ
介入 治疗 冠状 动脉 左 主 干病 变 临床 研 究
胡 钊 ” ，杨 斌 ，蔡红 雁 ” 肖践 明 ，
Ｋｕ ｍｉｇ Ｙｕ ｎ ｎ ５ ０ ，Ｃ ｉａ ｎ ｎ ｎ ａ ６ ０ ３１ ｈ ｎ ）
ｌ ｓｒ ｃ Ｏｂｅ ｔ ｅ Ｔ ｕ ｙ ｈ ｆ ｃ ａｄｓｆｔ ｏ Ｃ ｎ Ａ Ｇ ｉ ｐ ｔ ｎｓ ｉ ｆｍ ｉ ｃｒｎ ｒ ｔａｔ Ａｂ ｌ ｊｃｉ ｏｓ ｄ ｅｅ ｅｔ ｎ ａ ｙ ｆ Ｉ ｄＣ Ｂ ａｉ ｔ ｗｔ ｌ ｔ ａｎ ｏｏａｙ ｖ ｔ ｔ ｆ ｅ Ｐ ａ ｎ ｅ ｈ ｅ
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
冠心病无保护左主干病变介入治疗临床观察
循环保护 。左主干 （ Ｍ） Ｌ 供应左 心室 ７ ％的血液 ， ５ 其病变易导致猝死、 心力衰竭 、 心肌梗死及心源性休 克 等心血 管事 件 。其 治疗 以往一 般行 急诊 冠状 动脉
旁路 移植 术 （ Ａ Ｇ ， 皮冠 状动 脉介 人 治疗 （ Ｃ ） Ｃ Ｂ ）经 ＰＩ
痛复发以及活动耐量等。其 中５例接受了冠状动脉
Ｃｒｕａｉ ２０ １ （ ）７ １ ９ ． ｉ ｌｔｎ。０７，１ ６ ：９ － ５ ｃ ｏ ７
［ ］Ｒ ｅ ， ｈ ｅ ｄＬ， ｇｅ ｅ １ ｉ —ｅｒ ｌ ｉ ｌ ｎ ｌ ３ ａ ｒＬ Ｗｏｌ ｎ Ｗｉ ｒ ｈ ｗ ｇ Ｍ， ｔ ．Ｆｖ ｙａ ｉ ｃ ｄａ— ａ ｅ ｃｎ ａａ ｌ
术前 常规 口服 阿 司 匹林 ３０ｍ ０ ｇ＋氯 毗
分步 Ｃｕｈ ｒ 技术处理主支 和边支 。手术 即刻成功率 ｓ
为 １０ ， 架治 疗后 病 变 血 管前 向血 流 均 为 ＴＭＩ ０％ 支 Ｉ
格雷 ３０ｍ 。 Ｐ Ｉ 后 给 予 阿 司匹林 ３０ｍｇｄ 连 ０ ｇ Ｃ 术 ０ ／ ， 服 １ 月， 个 继之 １０ｍ ／ ； 吡 格 雷 ７ ｇ ｄ 连 服 ０ ｇ ｄ 氯 ５ｍ ／ ， １ 月； ２个 同时 服用 他 汀类 降 脂 药及 扩 冠 药 物 。术 前
中， 每年再 血 管化发 生率 为 １４ ～ ％ ， 内支 架 ． ％ ２ ５年
性对于围术期安全度过是十分重要 的， 手术 医生要 充分分析病变形态 ， 预判病变斑块受 到球囊挤压时 的移 位方 向 ， 定是 否需 要置人 导 引导 丝保 护分 支 。 决 如果 需 同时覆盖 Ｌ 末端 及 Ｌ Ｄ 近端 时 ， 架 是 否 Ｍ Ａ 支 会 影 响到 Ｌ Ｘ开 口； Ｃ 还要 分 析 Ｌ Ｘ 自 Ｌ Ｃ Ｍ发 出 的角 度， 评估 Ｌ Ｘ是否会 受影响 以及受 到影响 的程 度 Ｃ 等 。本组 ７例远 端分 叉部位 狭 窄患者 术 时根 据不 同 情 况 分 别 采 用 Ｌ Ｌ Ｄ ｃｏｓ ｖｒ术 式 以 及 分 步 Ｍ—Ａ ｒｓ— ｅ ｏ Ｃｕｈ技术 ， 取 得 良好 疗 效 。 因此 认 为 ， 要 把 握 ｒｓ 均 只 好 ＰＩ Ｃ 指征 ， 中严格规范操作 ， 术 手术熟练 ， Ｃ 治 ＰＩ 疗 对 患者来 说是 一个 很好 的选 择 。 参考 文献 ：
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
左主干病变的介入治疗策略文档
05
左主干病变介入治疗的术后护理
术后患者的观察和护理
01
02
03
生命体征监测
术后应持续监测患者的生 命体征，包括心率、血压 、呼吸等，以确保患者的 生命安全。
疼痛管理
根据患者的疼痛程度，给 予适当的止痛治疗，以减 轻患者的痛苦。
饮食和营养
术后患者应遵循低脂、低 盐、高蛋白的饮食原则， 保证营养摄入的均衡。
心律失常
左主干病变可能引发各种心律失常，如室性早搏、 室性心动过速等。
左主干病变的临床表现
80%
心绞痛
左主干病变患者常出现心绞痛症 状，表现为胸骨后疼痛、压迫感 等。
100%
心力衰竭
长期心肌缺血可导致心力衰竭， 表现为呼吸困难、乏力等。
80%
心源性休克
严重左主干病变可能导致心源性 休克，出现血压下降、四肢厥冷 等症状。
随访安排
定期进行随访，了解患者的恢复情况 ，及时发现和处理可能出现的问题。
06
左主干病变介入治疗的案例分析
成功案例介绍
案例一
患者李某，男性，58岁，因反复心绞痛入院，造影显示左主干狭窄80%。通过介入治疗，成功植入支架，术后患 者症状明显改善，无并发症发生。
案例二
患者张某，女性，62岁，因急性心肌梗死入院，造影显示左主干狭窄90%。紧急介入治疗后，患者心肌得到有效 灌注，恢复良好。
对穿刺部位进行压迫止血，监测患者生命体征和病情变化。
手术中的监测和管理
01
02
03
04
心电监测
全程监测患者的心电活动，预 防心律失常的发生。
血压监测
密切观察患者的血压变化，确 保血压稳定。
血氧饱和度监测
无保护左主干病变介入治疗近远期疗效分析
ｄｕ ｉ ｇ ｆ ｌｏ ｕ ｒｎ ｏｌ ｗ ｐ， ｔ ｅ ｔ ｎ ｉ ｐ ｎ ｄ ｉ ９ ｃ ｓ ｓ Ｔｈｅｆ ｃ ｈ ｙ ｐｅ ａ ｉ ｄ ＇ ｉ ｆｕ ｎ ｅ ｔ ｅ ｒ ｓ ｅ ｏ ｉ ａ ｅ Ｃｏ ｃ ｕ ｈｅｒ ｓ ｅ ｏｓｓｈａ ｐｅ ｅ ｎ ｌ ａ ｅ ． ｏ ｕｓｏｒｔ ｅ ｔ ｐｅｏｆｏ ｒ ｔｏｎ ｄｉｎｔ ｎ ｌ ｅ ｃ ｈ ｅ ｔ ｎ ｓｓ ｒ ｔ ． ｎ ｌ—
ｓ ｎ Ｓｅｅ ｔｖ ｔ ｎ ｉｇ ｆ ｒｌ ｆ ｍａｎ ｃ ｒ ｎ ｒ ｒｅ ｙ ｄ ｓ ａ ｅ ｉ ｓ ｆ ｎ ｅ ｓｂ ｅ Ｉ ｃ ｎ ｂ ｉ ｇ ｇ ｏ ｎ ｈ ｓ ｉ ｌａ ｄ ｌ ｎ ｅ ｍ ｕ — ｉ ｌ ｃｉ ｅ ｓｅ ｔ ｏ ｅ ｔ ｏ ｎ ｉ ｏ ｏ ａ ｙ ａ ｔ ｒ ｉｅ ｓ ｓ ａ ｅ ａ ｄ ｆ ａ ｉ ｌ ． ｔ ａ ｒｎ ｏ ｄ ｉ — ｏ ｐ ｔ ｎ ｏ ｇ ｔｒ ｏ ｔ ａ
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中 国康 复 理 论 与实 践 ２ ０ ０ ８年 ９月 第 １ 第 ９ Ｃ ｉ Ｊ Ｒ ｈ ｂｌ ｅ ｒ 翌！ ！ ４卷 期 ｈｎ ｅ ａ ｉ Ｔｈ ｏ ｙ ！
．
！ ： ！ ： ・临床研 究 ・
无 保 护 左 主 干 病 变 介 入 治 疗 近 远 期 疗 效 分 析
杨 菲 菲 ， 禹 ， 大 为 ， 国 明 ， 永 明 ， 威 ， 慧 ， 晶 ， 立 军 王 张 张 张 张 张 荆 王
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
冠状动脉左主干病变的介入治疗
６ ％。冠脉 内支 架术 的应 用 虽然 在 一定 程 度上使 ４
Ｌ Ｃ 的成 功率 提 高 ， Ｍ ＰＩ 预后 改善 ， 但仍 因其 高 风 险性而 多主张 限用 于 以下情 况 ：① 左 室功 能正 常 且 病变解 剖位 置合适 ， 左 主干开 口或体部 ； 急 如 ②
诊 临床情 况如 急性 左主 干 闭塞 ；⑧ 合 并慢 性 阻塞
冠状 动脉病 变 的高危 病变 主要 包括 无保 护 的左冠
积累 ，循证 医学 的证据 ， Ｃ 的适应证 有 了较 大 的 ＰＩ 扩展 ， 包括 左 主干 的介入 治疗 。２ ０ 年 Ａ ＣＡ Ａ ０２ Ｃ ／Ｈ 稳 定 型 心 绞 痛 指 南 也 作 了相 应 的 调 整 ，将 适 合
Ｃ Ｂ 的 Ｌ 仍 作 为 Ｐ Ｉ Ⅲ类适 应证 （ ＡＧ Ｍ Ｃ的 证据 等级
２０ ０ ３年 药 物洗 脱 支架 （ Ｅ ）开 始应用 于 临 Ｄ Ｓ 床 ，将 多种 复 杂高 危 的冠状 动 脉病 变支架 术后 临
架 内血 栓形成 将 直接 威 胁患 者 的 生命 。 由于 Ｐ Ｉ Ｃ
毕竟 有着药 物 和 Ｃ Ｂ Ａ Ｇ无 法 比拟 的优 势 ，介入 医 生在更新 技术 和器械 以及 加 强抗 血小 板药 物 的应 用 的基 础上 ， 断地 在 向 “ 区” 战 ， Ｃ 适 应 证 不 禁 挑 ＰＩ 的不断拓展 ，Ｍ 的介入 治疗就 是其 中之一 。 Ｌ １ 单纯球囊成形 术 （ Ｔ Ａ） Ｐ Ｃ 时代 的左主 干治疗 Ｌ （ Ｍ 狭窄程 度 ≥５ ％）约 占冠 脉造影 病 例 的 ０ ５ ％，药物 治疗 预后 较 差 ，生存 时间 中位 数仅 ６６ ． 年， Ｃ Ｂ 而 Ａ Ｇ术后 生存 时间 中位 数为 １ ＿ ， ３３年 因此
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Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干病变的分类
②Miketic等的供血分类：
无保护:前降支或回旋支无侧支血流或通畅 血管桥供血 部分保护:侧支供应前降支或回旋支 保护:未闭塞桥血管供应前降支或回旋支
德国PTCA注册资料显示，无保护、部分保 护与保护LM病变经皮球囊成形术（PTCA） 的操作相关死亡率分别为9.1%、4.8%和0.5%。
变，累及前降支或回旋支开口，其中 任何一支远端血管细小、闭塞或无法 搭桥
左心室功能良好的低危患者，左主干解剖 特征适合植入支架（短、非钙化开口 或中段病变，患者拒绝搭桥）
外科高危或不无法手术的患者，伴有严重）
左主干伴多支弥漫病变，CABG效果不满 意
窄（占25%）； ⑸闭塞（Occlusion）：在左主干开口注射造影剂时未显示管
腔，左冠状动脉仅仅通过右冠状动脉侧支供血（占2%）。
Jonsson A, Ivert T, Svane B, et al. Cardiovasc Surg, 2003, 11(6):497-505
左主干的长度和管腔直径
Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am CollCardiol. 2005;45:351-6.
金属裸支架治疗无保护左主干病变
ULTIMA Registry (279 pts)
(%) Death Cardiac Death MI CABG Repeat PCI Death or MI Death/MI/CABG
All(n=279) 24.2 20.2 9.8 9.4 24.2 27.8 34.6
J Am Coll Cardiol, 1988,12:529-45 Circulation, 2001, 103: 3019 ESC2004
左主干病变介入治疗的适应症
④2004年法国学者Marco等建议的无保护左主干植入DES的适应证见下表
无保护左主干植入DES的适应证
可接受适应证
有争议适应证
急性左主干闭塞的急诊病例 左心室功能尚可（＞40%）的远端分叉病
左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金 属裸支架时代，CABG仍被认为是左主干病变的首选治疗。 ③2004年ESC有关PCI的指南仍将左主干病变列为DES的 IIb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变 患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保 护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项 时才可以选择支架术。
左主干病变
首都医科大学附属北京安贞医院 金泽宁
左主干病变及左主干等同病变的定义？
左主干病变：指冠状动脉造影左主干狭窄 程度≥50%的病变，占冠脉造影病例的 2.5%～10%。
左主干等同病变：CASS试验定义左主干等 同病变为前降支近端(第一间隔支近端) 以及 回旋支近端(第一钝缘支近端)狭窄程度≥70 ％的病变。
Miketic S, Carlsson J, Neuhaus KL, et al. Z Kardiol, 2000, 89:508-12
左主干病变的分类
③法国学者Marco等根据病变部位分类：
开口（近端1/3） 中段（或干段，中1/3） 远段（包括分叉）
研究显示，LM靶病变部位在开口、中段和远段分 别占41.9%, 21.1% 和37.0%。
金属裸支架治疗无保护左主干病变
Reference（mm）
Pre-PCI Post-PCI 3.35±0.49 3.52±0.49
6个月 3.31±0.51
Minimal lumen Diameter(mm)
1.36±0.36 2.95±0.67 2.46±0.59
Percentage diameter stenosis(%)
④Jonsson等按病变部位和特征分5类： ⑴近端开口（Ostial）：病变仅位于左主干开口（占9%）； ⑵中段（Mid-shaft）：病变位于左主干中段，病变近、远段
正常（占24%）； ⑶分叉（Bifurcation）：病变位于左主干远段分叉部位，累
及前降支和回旋支（占40%）； ⑷环状（Circular）：左主干全段病变，伴2处或以上严重狭
ChieffoA, StankovicG, BonizzoniE, et al. Early and mid-term results of drugeluting stent implantation in unprotected left main. Circulation. 2005;111:7915.
International Journal of Cardiovascular Interventions 2003 1,132-136
有关左主干药物洗脱支架的文献
ArampatzisCA, LemosPA, HoyeA, et al. Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease: six-month angiographic F/U and 1-year clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 62:292-6
Reig J, Petit M. Clinical Anatomy, 2004, 17: 6-13 Maehara A, Mintz GS, Castagna MT, et al. Am J Cardiol, 2001, 88:1-4
左主干病变介入治疗的适应症
①1988年ACC/AHA将左主干病变列为PTCA的禁忌证。 ②2001年ACC/AHA有关PCI的指南仍将适合CABG的严重
ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003;92:327-9.