左主干病变的介入治疗培训课件
左主干介入治疗(左主干病变) PPT
SES用于无保护左主干病变： 3个月、9个月的结果（一）
住院期间的结果
N=54
死亡
心梗
0(0%) 5（9％）
急性血栓
2（3.7%）
TLR
3(3.7%)
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES
15
BMS
10
5
0
开口
体部
分叉
Park SJ, et al, J Am Coll Cardiol 2005;45:351
6个月时支架血栓发生情况：左主干1.82%(5/274)；其他部位0.895(97/108859)；P=NS
0.8
0.7
0.6
% 0.5
0.4
0.3
其他部位 左主干
0.2
0.1
3个月后仍可能发生更大的更重要的再狭窄 左主干的SES治疗后的再狭窄的PCI治疗由于高的复发率而受
限 SES用于无保护左主干病变仅在经过选择的病人施行，并且
在3～9个月时要强制进行随访 Matthew J. Price, et al. TCT 2005
总的再狭窄率：7.9%
40
35
30
25
20
随访3个月时TLR率为26％，9个月时39％ 大部分再狭窄是无症状的（68％） 左主干病变用SES治疗后发生再狭窄再进行PCI治疗的再
狭窄率为50％
Matthew J. Price, et al. TCT 2005
SES用于无保护左主干病变：结论
无保护左主干病变的SES治疗是可行的，但是其结果却受远 端分叉病变再狭窄的结果限制，而这种再狭窄可能是无症状 的，更常发生于回旋支开口
左主干介入治疗(左主干病变)
Low Risk 3.4 3.4 2.3 11.4 20.4 3.4 16.9
Final Report from ULTIMA, Circulation 2001;104:1609-1614
金属裸支架治疗无保护左主干病变
310 Patients (M/F=209/101, Age: 56years, Angiographic follow-up: 86% )1995-2003, Feb in AMC; Park SJ, JACC 2002
Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, et al. Circulation, 1995, 91:2335-44
左主干病变的分类
①Ellis等的供血分类：
有保护左主干病变:存在通畅血管桥或自身右向左 的良好侧枝循环 无保护左主干病变:不存在上述移植血管桥和自身 的侧枝循环
60±8
17±13
26±14
P=0.053 versus 6-month follow –up; P＜0.0001 versus 6-month follow –up
长期 3.38±0.57* 2.72±0.65**
19±14**
长期随访结果支架段平均狭窄程度为19%。结果显示，金属裸支架PCI 术对于无保护左主干病变是安全、有效的。
有关左主干支架的文献
SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-50. BlackJrA, CortinaR, BossiI, ChoussatR, FajadetJ, Marco J. J Am CollCardiol 2001;37:832-8. Tan WA, TamaiH, Park SJ, et al. Circulation 2001;104:1609-14. TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol2003;92:936-40. Ellis SG, TamaiH, Nobuyoshi M, et al.. Circulation 1997;96:3867-3872. KosugaK, TamaiH, Ueda K, et al. Am J Cardiol1999;83:32-37. Laruelle CJ, Brueren GB, Ernst SM. E, et al. Heart 1998; 79:148-152. SilvestriM, BarraganP, SainsousJ, et al. J Am CollCardiol2000;35:1543-1550 Tan WA, Tamai H, Park SJ, et al; ULTIMA Investigators. Circulation. 2001;104:1609-1614 Black Jr A, Cortina R, Bossi I, et al. J Am CollCardiol2001;37:832-883 TakagiT, Stankovic G, FinciL, et al. Circulation. 2002;106:698-702. HuFB, TamaiH, KosugaK, et al. Am J Cardiol. 2003;92:936-940. ArampatzisCA, LemosPA, Tanabe K, et al. Am J Cardiol2003;92:327-9. ArampatzisCA, HoyeA, SaiaF, et al. Catheter CardiovascInterv2004;62:292-6.
左主干病变的介入治疗策略课件
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
不适合CABG者 置入DES
2009年美国左主干分会
建议ULMCA的择期PCI
适应证/证据
III /B
III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B
IIa /B I /B I /A IIb/ C IIa / C
病例1：
1、术前准备及术后治疗同一般常规冠脉介入 治疗。
谢谢！
无保护左主干PCI理想适应症
1、临床左主干急症如急性左主干闭塞。
2、LVEF＞40%，远端分叉病变累及LAD或LCX开口，二支 远端血管其中之一完全闭塞或异常纤细。
3、左室功能良好的低危病人其左主干解剖适合支架置入，如 短的、无钙化的开口部和血管中部病变。
4、外科高危或有外科手术禁忌时，如进展的慢性阻塞性肺病、 肾功能衰竭等。
架不能充分释放的手术风险，影响支架术后的即刻
最小腔径，造成支架贴壁不良。 2、预扩张均选用直径为2.5mm的半顺应性球囊，
扩张的时间<10秒，压力6atm-8atm。不宜高压， 防止造成内膜撕裂等急性缺血并发症。 3、如果病变为严重钙化，可先旋磨，再扩张，再植 入支架，以减少术后亚急性血栓的发生 。
支架
1、关键在于准确判断病变长度并选择支架。 2、为最大程度的减少支架置入后的亚急性血栓形成，左主干
支架置入应使用较高的压力。植入支架的时间<10s，压力 12atm-16atm。 4、对于左主干的开口和中部病变，应选择支持力好的闭环支 架，开口部位应将支架近端放置左冠脉开口外0. 5～1. 0 mm, 16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状； 3、为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位。
冠心病左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗一．左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度≥50％的病变，占冠脉造影病例的2.5％～10％。
根据Ellis 和Miketic等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型。
Kelly等的研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术的1年生存率更低（72％ vs 95％），主要不良临床事件更多（49％ vs 25％, P=0.005）。
德国Miketic S等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1％、4.8％和0.5％。
因而，两者治疗原则截然不同。
也有学者根据病变部位将左主干病变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病变。
根据Marco J的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占41.9％, 21.1％和37.0％；而Park SJ等的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26％, 19％和55％。
ReigJ等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80±5.52（2～23）mm，左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm，左主干开口与中点的平均腔径无差异。
而Maehara A 等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现：左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm，IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mm。
二．左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》中将左主干病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B），在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的首选治疗。
左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。
1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。
一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。
左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。
并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。
有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。
无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
二者所采取的治疗原则截然不同。
由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。
二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。
球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。
BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。
在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。
在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。
最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。
一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。
一例左主干病变的介入手术治疗.ppt
PCI术
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以 10 ATM 扩张后 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 2.5×23mm 支架送于LAD 闭塞处，
以 14 ATM 扩张、释放
2020/10/1
PCI术
Biortonik球囊 送于LM中远段 病变处
释放后即刻
2020/10/1
释放后即刻
2020/10/1
2020/10/1
PCI术
回撤whispe导丝 入Guilding 通过 stent 网眼 送入LCX远端， 选2.5×15mm 球囊于LAD， 选AVITE 2.0×15mm 球囊于LCX，
回撤球囊于 LM-LAD及 LM-LCX于 左主干分叉处
以6ATM扩张 1次后 残余狭窄85% TIMI3级
INVATEC 1.25×20mm 球囊送于LAD 闭塞处，
以10 ATM扩张 残余狭窄90% TIMI3级
2020/10/1
PCI术
FIREBIRD 3.0×29mm 支架送于LMLAD远端， 与前一支架 重叠2mm
以 14 ATM 扩张、释放
以 8 ATM 同时扩张行 对吻一次、造影 无残余狭窄， TIMI3级
对吻后即刻
2020/10/1
对吻后即刻
2020/10/1
2020/10/1
3个月造影
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。
3个月患者 再次复查造影
2020/10/1
PCI术后 3个月
恢复良好， 再无 心绞痛发作。 3个月患者 再次复查造影
LCX 未见异常 TIMI3级
左主干病变的介入治疗
左主干病变的介入治疗掌握左主干病变介入治疗的策略、器械选择和操作技巧。
1.了解对无保护左主干病变不同治疗策略的评价;2.掌握无保护左主干病变介入治疗的适应证和禁忌证;3.熟悉无保护左主干病变介入治疗的器械选择和操作技巧。
一、左主干病变定义及特点冠状动脉左主干病变约占CAG病例的3%~5%，一般认为左主干狭窄>50%，需行血管重建。
左主干病变包含左主干开口、体部和末端三个部位。
并分为有保护和无保护左主干病变两种亚型。
有保护左主干是指存在以前经冠脉旁路移植术(CABG)搭至左冠脉一支或多支主要分支的通畅血管桥或自身右向左的良好侧支循环。
无保护左主干指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
二者所采取的治疗原则截然不同。
由于左主干提供左心室70%的血供，如无保护左主干血流被阻断，后果严重，易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，富含弹性纤维，具备所有开口病变的特点;左主干末端分叉病变，即三分叉(左主干、前降文及回旋支)病变，具备所有分叉病变的特点；此外，左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征。
二、左主干病变治疗方式的选择外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。
球囊扩张治疗无保护左主干病变在技术上是可行的，但手术中和3年的死亡率很高，不推荐使用。
BMS的应用，有效解决了冠状动脉弹性回缩和血管急性闭塞的问题，使即刻手术成功率大幅提高，但是再狭窄仍然是一个重要问题。
在DES 时代，PCI的结果和风险得到改善，DES可以明显减少再狭窄的发生率，有关试验显示左主干PCI具有与外科治疗相当的近、中期甚至远期疗效。
在我国有经验的中心，无保护左主干PCI同样具有较好的操作成功率及近、中期疗效。
最近公布的SYNTAX研究中约30%的患者为左主干病变，是目前关于支架置入治疗左主干病变最大的随机对照研究。
一年随访结果发现，紫杉醇洗脱支架(TAXUS支架)治疗左主干病变的MACCE发生率与CABG组相当(15.8% vs13.7%, P>0.05)，且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组(7.5%vs 13.2%)。
廉哲勋左主干 ppt课件
LM开口部病变（IIa适应症）
路径的选择
桡动脉或股动脉均可选择
投照体位： LM开口部病变是最危险的病变，也是最容
易被忽视的病变。通常在头位显示最清楚，根据在左冠窦 内开口位置选择左右前斜和正位投照，尤其是短LM
导引导管的选择：不影响冠脉灌注、避免损伤血管为
原则 可选择6F、7F，JL4.0、3.5或短头带侧孔导管，不要
Amplatz
导丝：
一般选软导丝 避免超滑导丝和机械强度弱的导丝做保护导丝
球囊：不要太短，以免扩张时前后滑动
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
单支架技术：
Crossover
Provisional Stenting 双支架技术：
T Stenting
Crush Technique Culotte Technique V Stenting Simultaneous Kissing Stenting
LM病变的分类
按病变累及部位分
开口部病变 体部病变 远端分叉病变
按左主干的血液供应区域是否具有其它血管（如 对侧侧枝循环，桥血管）提供血液供应分
无保护左主干病变（Unprotected left main disease,UPLM)
有保护左主干病变
分类---按部位
开口部病变
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
Main vessel
LM远端分叉病变（IIb适应症）
--支架技术--
Main vessel
“V” or Simultaneous Kissing Stenting
--V型支架或对吻支架--
术前、术后处理
左主干病变介入治疗-2023年学习资料
左主干病变介入治疗的-适应症和禁忌症-HELP!-I'm so-confused!-We can do-C BG it is!-this all from-the wrist!
3年的MACCE--SYNTAX评分低分0-22分的患者-□CABGN=104-PCI-P value-T XUS N=118-Left Main-Death-6.0%>2.6%-0.21-CVA-4.1%>0.9 -0.12-P=0.33-23.0%-MI-2.0%<4.3%-0.36-18.0%-Death,-CVA or-11.0%>6.9%-0.26-Revasc.-13.4%<15.4%-0.69-Cumulativ KM Event Rate 1.5 SE;log-rank P value-Site-reported ata;ITT population
对LM病变治疗的临床策略-二.合并多支病变者，是否能-达到完全血运重建->对冠状动脉右优势型患者，如果完全 塞的右冠-状动脉有重要的功能意义（非梗死相关血管），-而PCI不能再通者，应选择CABG->对左优势型的L 病变进行介入治疗也需十分慎重
对LM病变治疗的临床策略-三.患者左心功能如何->左室EF低<40%合并多支病变者，应首先考虑-CABG若考虑支架置入应预先置入主动脉内球囊泵反搏-IABP予以保护-HIGHER LVEF-FAVOURS PC -LOWER LVEF-FAVOURS CABG
对LM病变治疗的临床策略-四.患者是否有合并疾患而不适宜CABG-如患者有进展性慢阻肺COPD而不能耐受外 手术或外-科手术高危患者，对病变适宜者可考虑行PCl-FAVOURS PCI
对LM病变治疗的临床策略-五.患者是否能耐受1年的双重抗血小板治疗-六.术者的技术水平-七.在合理的情况下 重患者意愿和选择
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循环。
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分类－－按部位
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分类－－按侧枝
0
0
0
----
02例心源性休克) 与外科医生协商
连续入选 择期&急诊 41 84 35/65 10.5 0 4 16月
－心源性死亡(%) 0
－MI(%)
0
－TLR(%)
2
3.5
10.5
1
4
14.1
6(均为分叉病变）
－无事件生存率(%) 98
75.3
76
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有保护左主干病变
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无保护左主干病变
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无保护左主干（ULMCA）病变的特点
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学习要点
明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症； 掌握左主干病变的评价方法； 学习左主干病变介入治疗的技巧。
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LM病变的概念
左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、 多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。
无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺 血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；
主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特 点，富含弹性纤维；
左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变， 具备所有分叉病变的特点；
左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特 征；
开口病变及分叉病变比例较高。
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ULMCA不同治疗方法的 临床疗效评价
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冠状动脉旁路移植术（CABG）
八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为 ULMCA病人的首选治疗手段；
实 践 －
例数 入选标准
排除标准 择期/急诊 EF(%) 无保护比例(%) 开口&体部/分叉(%) 院内事件－心源性死亡(%)
－支架血栓(%) －QMI(%) 长期随访时间
102 适合的解剖
EF<40%；AMI 择期
85
适合的解剖 &CABG禁忌 AMI
择期
60.4
51.1
100
100
29/71
19/81
BMS
－适合CABG的严重左主干病变为PCI的Ⅲ类适应证；
DES
－左主干病变仍应首选CABG，高危无保护左主干只有在没有其 他治疗选项时才能选择DES（Ⅱa/C）。
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左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南
指南 2001 ACC/AHA PCI指
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冠脉内支架术
无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性 闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；
研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药 物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重 建率；
不适合CABG者 置入DES
适应证/证据
III /B
III/ B IIb/ C IIb/ C III/ B
IIa /B I /B I /A IIb/ C IIa / C
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DES in LM Registries
南 2002 ACC/AHA
UA/NSTEMI 2002 ACC/AHA Stable-
CAD 2004 ACC/AHA STEMI
2005 ESC PCI
临床/重建方式
SAP UA/NSTEMI
适合CABG者 不适合CABG者
不适合CABG者 适合CABG者
急诊CABG －年龄大于75岁者 －年龄小于75岁者 －心梗后择期CABG
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LM病变的特点
更多的纤维组织 ； 更大的弹性回缩力。
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LM病变分类
按部位分为： • 开口； • 干段/体部； • 末段。 按侧支情况分为： • 有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主
美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁 忌症。
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单纯球囊成形术 （PTCA）
Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效， 其中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20个 月的死亡率达65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差。
与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。
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单纯球囊成形术 （PTCA）
一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征 应是PTCA术的良好适应症；
研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、 远期预后较差；
多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明 显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁； LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。
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左主干病变PCI：PTCA、BMS与DES评价
PTCA
－左主干病变为PTCA的禁忌证；