左主干病变累及前降支IVUS指导下介入治疗一例
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法(全文)
冠状动脉分叉病变的分类及介入治疗方法（全文）在经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)领域中, 冠状动脉分叉病变是目前具有挑战性的病变类型之一。
冠状动脉分叉部位血液形成湍流且局部剪切力高，易形成动脉粥样硬化斑块[1]，冠脉分叉病变占经皮冠状动脉介人治疗总量的15％-20％[2]。
冠脉分叉病变解剖结构千变万化，且治疗过程中也会随时改变，目前尚无适用于所有分叉病变的手术方法。
尽管近年来进展非常大，其治疗策略仍存在争论。
通常分叉病变的手术治疗方式分为六类：(1)单支架技术(one-stent technique，OST)；(2)支架球囊技术(stent with balloon technique，SBT)；(3)支架对吻技术(kissing stent technique，KST)；(4)T支架技术(T stenting technique．TST)；(5)支架挤压技术(crush stenting technique，CRT)；(6)Cullotte支架技术(Cullotte stenting technique，CUT)。
与简单冠状动脉病变的PCI治疗相比, 分叉病变介入治疗手术远期心血管事件发生率、术后再狭窄率及手术费用较高, 而临床预后较差、手术成功率较低[2]。
因此，冠脉分叉病变最合适的策略、最优化的技术策略不只是要达到最佳的即刻临床效果，更重要的是要获得最佳的长期预后效果：较低的再狭窄、主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的发生率等。
1.分叉病变的定义冠脉分叉病变是指冠脉主支、分支部位分别或同时存在的严重狭窄的病变，主要包括前降支一对角支病变，其次为回旋支一钝缘支病变、右冠状动脉远段病变和左主干末端分叉病变。
冠状动脉真性分叉病变(bifurcation coronary lesions，BCI)是指分叉部位2支血管均有＞50％的狭窄病变，且病变累及分支(side branch，SB)血管开口。
无保护左主干介入治疗
无保护左主干介入治疗王佳旺;曹绪芬;徐泽升【摘要】无保护左主干病变是严重的心血管疾病,既往冠状动脉旁路移植术是治疗无保护左主干病变的标准治疗.然而随着冠状动脉介入(PCI)治疗技术的进步,介入器械不断改良,药物的合理应用,使得PCI处理无保护左主干病变地位不断上升.本文就无保护左主干病变PCI治疗与冠状动脉搭桥术临床研究、左主干末端分叉病变PCI 策略选择、腔内影像学技术指导左主干PCI的相关研究进行综述.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2019(034)001【总页数】4页(P93-96)【关键词】冠状动脉疾病;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;冠状动脉分流术【作者】王佳旺;曹绪芬;徐泽升【作者单位】天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州061001;天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州 061001;天津医科大学沧州教学医院沧州市中心医院心内科, 河北沧州 061001【正文语种】中文【中图分类】R541.4无保护左主干(unprotected left main coronary artery,ULMCA)病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50%，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
ULMCA在冠心病中占3%～5%。
左主干供应心脏70%～75%血液，一旦发生缺血、血流被阻断，极易发生急性心肌梗死、心力衰竭、心源性休克、猝死等情况，此类患者为高危人群[1]。
在冠状动脉介入(PCI)时代之前，早期的循证医学发现，ULMCA患者采用冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG) 比较药物治疗，生存时间中位数明显延长[2-3]，因此CABG一直被认为是ULMCA病变及多支病变血运重建的首选策略[4-5]。
然而，随着介入器械的不断改良、新型抗血小板药物的广泛应用及术者介入经验的积累，使得PCI治疗左主干病变的成功率与临床预后显著改善，因此介入治疗左主干病变已成为重要选择之一。
IVUS_引导下Step-Crush_术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响
IVUS引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响*曾紫微① 许滔② 周竹花① 熊健① 殷锡虎① 刘继文① 王新旺① 【摘要】 目的：分析血管内超声（IVUS）引导下Step-Crush术治疗左主干分叉病变对支架贴壁情况及患者预后的影响。
方法：回顾分析2021年3月—2022年12月于九江市第一人民医院总院心血管内科就诊的左主干分叉病变患者60例，根据手术方式将患者分为IVUS组（n=34，采用IVUS引导下Step-Crush术）和常规组（n=26，采用常规Step-Crush术）。
对比两组支架情况（最大支架直径、左主干支架长度、支架贴壁不良发生率、支架边缘夹层发生率）、球囊参数（球囊最大直径、球囊最大压力）、心功能指标[左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）]及心血管不良事件发生率。
结果：相较于常规组，IVUS组最大支架直径、左主干支架长度、球囊最大直径均更长，球囊最大压力更大（P<0.05）；术后2个月，IVUS组LVEF较常规组更高，LVEDD较常规组更低，差异均有统计学意义（P<0.05）；IVUS组支架贴壁不良发生率、心血管不良事件发生率均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。
两组支架边缘夹层发生率对比，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论：IVUS应用于Step-Crush术中可改善左主干分叉病变患者支架置入情况，降低支架贴壁发生率，有效预防心血管不良事件发生。
【关键词】 血管内超声 Step-Crush术 左主干分叉病变 支架贴壁 Effect of IVUS-guided Step-Crush Surgery on Stent Adhesion Situation and Prognosis of Patients with Left Main Bifurcation Disease/ZENG Ziwei, XU Tao, ZHOU Zhuhua, XIONG Jian, YIN Xihu, LIU Jiwen, WANG Xinwang. //Medical Innovation of China, 2023, 20(36): 042-046 [Abstract] Objective: To analyze the effect of IVUS (intravascular ultra sound)-guided Step-Crush surgery on stent adhesion situation and prognosis of patients with left main bifurcation disease. Method: A total of 60 patients with left main bifurcation disease who were admitted to the Cardiovascular Department of General Hospital of Jiujiang NO.1 People's Hospital from March 2021 to December 2022 were retrospectively analyzed, and they were divided into IVUS (n=34, treated with IVUS-guided Step-Crush surgery) and conventional group (n=26, treated with conventional Step-Crush surgery) according to the surgical methods. The stent situation (maximum stent diameter, left main stent length, stent adhesion defect rate, stent edge sandwich rate), balloon parameters (maximum balloon diameter, maximum balloon pressure), cardiac function indexes [left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)] and the incidence of cardiovascular adverse events were compared between the two groups. Result: Compared with the conventional group, the maximum stent diameter, the left main stent length and the maximum balloon diameter in IVUS group were longer, and the maximum balloon pressure in IVUS group was higher (P<0.05). 2 months after surgery, LVEF in IVUS group was higher than that in conventional group, and LVEDD in IVUS group was lower than that in conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). The incidence of stent adhesion defect and the incidence of cardiovascular adverse events were lower than those in conventional group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the stent edge sandwich incidence between the two groups (P>0.05). Conclusion: The application of IVUS in Step-Crush surgery can improve stent placement situation in patients with left main bifurcation disease, reduce the incidence of stent adherence, and effectively prevent cardiovascular adverse events. [Key words] Intravascular ultra sound Step-Crush surgery Left main bifurcation disease Stent adhesion*基金项目：江西省中医药管理局科技计划项目（2022B007）①江西省九江市第一人民医院总院 江西 九江 332000②贵州中医药大学第二附属医院通信作者：许滔- 42 - 冠心病为最常见的心血管疾病之一，既往统计数据显示我国现有冠心病患者已经在1 100万人以上[1]，冠状动脉管腔阻塞可阻碍心脏血液交换与全身血液供给，导致心肌缺氧坏死。
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
严重左主干（LMCA）病变定义： LMCA直径狭窄大于50%。
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
Clin Anat (NY).;17:6-13
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SYNTAX LM Sub-study for 3 year
PCI治疗LM或合并单支血管病变可改进远期预后
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
TCT Three-year Outcomes of the SYNTAX Trial: Left Main Subgroup by Serruys
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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严重左主干病变案例（三）
男性，68岁，不稳定型心绞痛,晕厥3次；
LM+2V;EuroScore:9; SYNTAX Score:25; GRC:中危
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
Main Compare研究3年随访结果显示：与单纯冠脉造影
相比，IVUS指导下支架置入，可显著降低无保护LMCA
患者远期死亡率。
Circ Cardiovasc Interv.;2:167-177
严重左主干病变放弃希望或是迎接挑战
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FFR指导LMCA病变PCI决议
▪ FFR：狭窄程度功效学检测 ▪ 最适宜孤立LMCA病变。 ▪ 当合并多支病变时，能够辅助决定需要干预靶病变。 ▪ 研究发觉在LMCA中度病变患者中，FFR>0.75-0.80是预
无保护左主干介入治疗进展(全文)
无保护左主干介入治疗进展（全文）左主干是左冠状动脉分支的起始部位，提供心脏的70％血液供应，一旦左主干出现狭窄或堵塞造成缺血或血流阻断时，会影响大部分心肌动脉血供，就很容易发生心力衰竭、心室颤动、心脏骤停、心源性休克等严重并发症，临床预后差。
左主干狭窄是指血管病变侵犯了左主干冠脉管腔的50％以上。
更为糟糕的是，大约80％的左主干病变都并发多支冠脉病变。
无保护左主干（unprotected left main coronary artery,UPLMCA）病变指冠状动脉造影显示狭窄≥50％，且前降支或回旋支不存在通畅的桥血管或者无自身右向左良好的侧支循环。
很长一段时间，无保护左主干病变一直被列为冠脉介入治疗的禁区，只有外科搭桥适应症。
近年来，随着介入技术的进步及药物涂层支架的不断改进，冠脉介入治疗逐渐在左主干病变的治疗中占据一席之地。
目前认为，无保护左主干病变主要血运重建治疗方法包括：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)和冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)。
本文就临床决策时选择何种血运重建策略的相关临床证据及指南推荐做一简要的回顾和梳理。
一、左主干病变PCI 的临床证据最早于2001年，Buszman 等开展了第一个比较PCI与CABG治疗左主干病变疗效的随机对照研究。
在术后1个月、1 年及10年的随访结果显示，PCI 组的主要不良心血管事件发生率与CABG组差异无统计学意义。
然而，因其实验设计、样本量、支架种类选择及入选人群特征等原因，该研究的证据强度有限，但也开启了PCI治疗UPLCA病变研究的篇章。
近10余年随着药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的广泛使用，并且已经逐步替代了裸金属支架，支架内再狭窄的发生率进一步降低，使得PCI技术更有可能在部分UPLMCA患者中作为合理的替代方案。
血管内超声(IVUS)操作规范
血管内超声（IVUS）操作规范[原理]血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)是指无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合，使用末端连接有超声探针的特殊导管进行的医学成像技术。
通过心导管将微型化的超声换能器置入心血管腔内，多晶片换能器环形阵列或单晶片换能器高速旋转（1800转/分）完成360°动态血管截面扫描，通过成像处理系统，回波信号强弱以灰阶形式显示，二维横截面成像，显示心血管断面形态。
[适应症]血管内超声主要应用于冠状动脉系统的诊断、指导、评估。
1.冠状动脉造影不能明确诊断的病例，如：临界病变、模糊病变；2.指导一些复杂、特殊病变，如：左主干病变、开口及分叉病变、 CTO病变、桥血管病变等；3.需明确病变形态和斑块性质；4.评价病变长度，明确支架的选择和放置；5.评价支架植入术等冠状动脉介入治疗疗效；6.冠状动脉病变的远期随访性研究。
[禁忌症]无绝对禁忌症。
[用物准备]1.IVUS主机、IVUS连接盒（PIM盒）、自动自动回撤装置；2.IVUS导管；[操作流程]1.如需VH-IVUS和FFR功能，开机前先连接主机后下方的ECG和BP电缆线，导入心电信号和有创压；2.启动主机，新建病例，视屏右上角红心闪烁证明心电信号连接成功，无心电信号将丢失VH-IVUS功能，但不会影响灰阶IVUS的录制；3.进入HOME界面（实时录制状态）；4.将PIM盒（IVUS导管连接盒）放入无菌袋，IVUS导管连接PIM盒，待视屏左下方提示catheter Insert再将导管送入体内；5.在血管造影检查的基础上，选定所需检查的血管和病变部位；6.同普通介入治疗，按1000IU/Kg追加普通肝素，防止导管血栓；7.采用6 F及以上的指引导管放置到冠状动脉口，将0.014英寸的指引导丝送至靶血管的远端；8.将血管内超声导管（电子相阵控）沿指引导丝送至指引导管口（冠脉开口）暂停，按下RING DOWN键待环晕伪影消失再继续推送；9.将超声导管送至需要进行检查的病变部位的远端，按下RECORD键，自靶血管的远端至冠脉开口以一定的速度连续回撤，完成完整超声影像录制，然后对感兴趣的部位再重点检查的；10.录制过程VH Off，只要接通心电信号就具有VH-IVUS信息；彩色血流功能需要事先选择，按Chroma键，视屏下方显示Chroma Flow on；11.最后对采集的影像进行测量、分析、整理、存档。
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)
血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(全文)血管内超声（IVUS）是一种通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内的影像学技术，可以提供精确的血管横截面图像，从而帮助医生了解管腔、血管直径以及病变严重程度和性质。
在冠状动脉疾病的治疗中，IVUS起着非常重要的作用。
本文旨在规范IVUS的操作和解读，提高临床医生的腔内影像学应用水平。
IVUS的成像原理是通过医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。
目前可用的IVUS探头频率为25~60MHz，分辨率可达到100~200μm。
虚拟组织学IVUS成像、整合背向散射的血管内超声以及iMAP-IVUS系统采用新型后处理技术，可以对斑块的组织成分进行模拟成像和定量分析。
IVUS换能器分为机械旋转型和电子相控阵型两种类型。
在IVUS图像获取前，需进行术前准备以及冠状动脉内注射硝酸甘油100~200μg，避免导管诱发的冠状动脉痉挛。
机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。
相控阵型超声导管无需排除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。
在记录影像前，可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度。
导管回撤时，尽量采取自动回撤，以获得更多的信息。
常用的自动回撤速度为0.5~1.0 mm/s。
部分特殊病变可手动回撤，以仔细观察病变。
总之，IVUS在冠状动脉疾病的治疗中起着重要作用。
本文提供了IVUS的操作技术和图像获取的控制方法，帮助医生更好地理解和应用IVUS技术。
经过计算机图像重建技术处理后，自动回撤系统能够获得以动脉管腔为中心的长轴图像和短轴影像。
长轴图像有利于分析病变的长度及分布状况，而短轴影像则可以更加仔细地观察冠状动脉的管壁结构及病变状况。
冠状动脉造影操作相关的并发症主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等。
文献报道指出，此类并发症发生率为0.5%~3.0%，并且与基础病变及操作技术相关。
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择
左主干病变的分类及介入治疗适应证的选择作者:王伟民北京大学人民医院标签: 关键字:王伟民左主干病变左主干病变的定义及分类左主干病变（LM）是指左冠状动脉主干的病变，主要由动脉粥样硬化引起，另外多发大动脉炎、纵膈放疗或手术损伤等也可导致左主干病变。
左主干开口于左冠状动脉窦。
在解剖上分为三个部分:（1）开口部，即冠状动脉左主干开口于主动脉部分。
（2）干段或体部。
(3)末段或分叉部，大多数左主干病变累及左主干末端分叉病变。
按侧支情况分为保护和无保护左主干病变两种亚型，前者指以前经冠状动脉移植搭至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在自右向左的良好侧支循环；后者指不存在上述的移植血管桥和自身的侧支循环。
左主干病变的治疗左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉搭桥术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。
左主干病变较一般冠状动脉病变为重，特别是伴有重度狭窄的左主干病变危险性更大，药物治疗远期疗效差，死亡率较高，因此左主干病变的治疗主要是血运重建。
80年代左主干病变被视为是PCI的禁忌证。
随着介入治疗技术、操作技巧及器械的进步，许多既往被公认的高难病变已成为介入心脏病专家涉足的领域。
自90年代冠状动脉支架的应用，拓宽了PCI的适应证，心脏介入医生开始应用裸金属支架治疗LM病变，但术后再狭窄率比较高，左主干病变的治疗主要是外科搭桥术。
2000年后进入药物洗脱支架（DES）时代，支架再狭窄率明显降低，近年来应用DES治疗左主干病变的初步临床试验结果表明，对有选择的无保护左主干病变PCI治疗是有效的、安全的。
左主干病变的介入治疗左主干病变介入治疗较理想的指征是：（1）左心功能好且左主干病变解剖位置适合支架术者，如开口和干段病变；（2）急诊临床情况如急性左主干闭塞；（3）由于进展性慢性阻塞性肺疾病或肾功能严重衰竭而不能耐受外科手术或外科手术高危患者；（4）合并左主干的多支血管弥漫病变而解剖部位不适合移植桥吻合的患者。
左主干病变治疗策略与技巧(全文)
左主干病变治疗策略与技巧（全文）一、左主干病变流行病学冠状动脉左主干病变约占冠状动脉造影的3％－5％。
由于左主干提供左心室70％的血供，因此较一般冠状动脉病变风险更高，预后更差,药物治疗远期疗效差，病死率高。
左主干病变引起心肌缺血的范围大，表现为心绞痛发作的时间长，程度较重，静息心绞痛发生率高，并可能出现血压降低、心功能不全、心律失常等。
如无保护左主干血流被阻断，易出现严重的心肌缺血并发症，如心室颤动、心脏骤停或心源性休克。
二、左主干治疗策略的变迁左主干病变的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass grafting，CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）。
药物治疗包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、B－受体阻滞剂、钙拮抗剂、他汀类药物等，减少血栓形成，减少心肌耗氧和增加冠状动脉灌注，但即便使用最佳联合药物且较大剂量，临床效果仍不理想。
CABG是治疗左主干病变的主要方法，但创伤大，恢复慢，手术病死率约为3.5％，部分患者不能接受。
左主干病变的介入治疗既往存有争议，左主干病变曾是单纯经皮冠状动脉球囊成形术(Percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA)的禁忌证。
由于左主干病变常合并其他冠状动脉分支病变，患者心功能也较差，病死率较高；球囊扩张时需暂时阻断左主干血流，导致大面积心肌缺血和心功能恶化，患者可能出现猝死；PTCA术后一旦出现内膜撕裂或支架内血栓，可导致患者猝死。
然而，随着药物洗脱支架(DES)及新药物、新技术的出现，左主干病变早已不是PCI的禁忌证，2010年ESC指南将低危左主干病变列为PCI IIa类适应证，随后在2012年AHA指南中也将低中危左主干病变列为介入治疗IIa类适应证。
多项大型临床研究如Syntax研究等发现，低危患者(Syntax评分＜22)PCI治疗组死亡、脑血管事件及复合终点事件发生率(死亡、急性脑血管事件、心肌梗死)均低于CABG组，但靶血管重建率高于CABG组，对于中危组(Syntax评分23～32)与低危组结果相似。
心血管介入培训第10月份答案
心血管内科介入培训第10月答案1、简述无保护左主干病变的介入治疗策略？学员回答：LM病变PCI策略的核心是单支架技术，或是双支架技术。
一般来说，对于左主干口、体部狭窄可用单个支架治疗。
开环支架较闭环支架更适合应用于左主干口部病变，因为其更容易在口部形成放射状，即贴近其喇叭口形状。
支架的大小和长度是依据血管的参考内径和病变长度决定的，原则上左主干病变支架选大不选小，再细的左主干均相对会较粗，至于长度不宜选太短，因为支架太短一不易定位，二容易脱落。
左主干分叉病变应依据具体情况，选择采用单支架（crossover），或双支架技术如crush、culotte、T型、V型或kissing支架治疗。
目前使用6F的Lancher导管桡动脉介入治疗可采用分步crush （stepcrush），甚至分步Kissing（stepKissing）技术完成双支架植入。
2、请评价血管内超声在左主干介入治疗中的应用价值？学员回答：IVUS能够提供冠脉病变的定量和定性的相关信息。
特别是对中等程度的左主干狭窄病变，造影经常很难判定其严重性。
IVUS可为这些病例提供准确的解剖信息，同时评估斑块的稳定性，帮助决定最好的介入治疗技术及选择合适的球囊、支架。
此外，在支架植入后进行IVUS检查，有助于评价植入支架膨，胀贴壁是否良好，有无夹层、血栓形成及残余狭窄，以及分支开口是否受压等。
3、简述分叉病变的分型？学员回答：分叉病变的分型主要依据病变在分叉部位的解剖分布。
有Duke、Lef èvre、Safian分型和Medina分型。
Medina分型：按序记录分叉病变三支血管中任一支超过50%狭窄血管，记录顺序为主支近段、主支远段及边支血管:1表示存在严重狭窄，0表示无严重狭窄。
三个数字以逗号相隔。
4、简述分叉病变的治疗术式？学员回答：主要分为单支架术和双支架术。
双支架术指主支分支均植入支架，术式包括Crush、Mini-crush、DKcrush,DKmini-culotte,T-stent 等。
FFR在冠心病介入治疗中的指导作用
FFR在冠心病介入治疗中的指导作用上海市东方医院作者：刘学波目前的研究表明，基于冠脉血流储备分数介入策略的选择，不仅改善患者的预后，还降低整体医疗成本使得患者获益。
FFR在冠心病治疗决策中的有如下指导作用：1．临界病变的判断如果FFR>0.75，则非侵入性的检查如常规的运动心电图试验，同位素或负荷超声心动图均不会有心肌缺血的证据，然而，当FFR<0.75时，至少其中之一的非侵入性检查会检测到心肌缺血的存在。
而还有多项研究表明，以FFR<0.75来作为诊断心肌缺血的标准，准确率达95％，高于心电图运动试验、多巴酚丁胺超声心动图以及核素心肌灌注显像。
故F FR<0.75可作为冠状动脉狭窄病变引起心肌缺血的诊断标准。
DEFER研究纳入单支临界病变的患者，对FFR<0.75的患者行PCI治疗，FFR>0.75的患者分为药物治疗组及PCI治疗组作为对照，结果发现，后者5年的无主要心脏不良事件存活率药物治疗组与PCI治疗组相似，但均高于对照组，但心源性死亡和急性心肌梗死的发生率显著低于对照组。
2009年A CC/AHA PCI指南更新中建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。
在FAME研究中，狭窄50-70％的临界病变中有近2/3的病变FFR值大于0.8，并不需要行血运重建术。
2. 多支血管和弥漫性病变中的应用在冠心病合并多支血管病变的介入治疗中，由于多支病变的缺血区域相互掩盖，罪犯血管和罪犯病变难以确定。
CA G以及IVUS在形态学上的诊断显然无法准确定位。
Berger等在对多支血管病变患者进行FFR指导下的PCI治疗，远期临床随访中发现在多支病变患者中，对于血流动力学不明显的狭窄可安全地延期进行PCI治疗，即使是基于血管造影结果拟进行的PCI也可延期,提示在多支血管病变的介入治疗中，FFR具有不可替代的指导意义。
将FAME研究与SYNTAX和CARDia研究结果进行荟萃分析发现，FAME研究中造影组患者与SYNTAX和CARDia研究中PCI组患者的死亡、心肌梗死及再次血运重建发生率相近（分别为18.3％、19.1％和19.3％），FFR组则与CABG组相近（分别为13.2％、11.2％和11.0％）。
左主干分叉病变的介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变的介入治疗策略（全文）冠状动脉左主干病变通过造影的检出率为5％－7％，一旦左主干出现狭窄或者闭塞，将会引起大面积心肌缺血，乃至恶性心律失常、心源性休克以及猝死等致命并发症。
因此，冠状动脉搭桥手术（CABG）一直是治疗左主干病变的金标准。
随着EXCEL和NOBEL临床研究数据的公布，证明对选择性无保护左主干病变行PCI治疗是安全和有效的。
由于超过80％的左主干病变会累及到左主干末端分叉，目前对于左主干末端分叉病变的最佳介入治疗策略还没有定论，而且左主干分叉病变的PCI治疗一直是临床的难点，所以本文将近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一综述。
一、左主干分病变病例的选择左主干病变治疗方法要依据目前的指南推荐。
目前欧洲的心肌血运重建指南已将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅰb类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分＞32分，推荐进行冠脉搭桥手术。
美国的心肌血运重建指南，将SYNTAX评分＜22分的左主干病变作为Ⅱa类推荐，将SYNTAX评分为23～32分者作为Ⅱb类推荐。
对左主干病变进行介入治疗时，应当由心脏团队进行决策，由经验丰富的术者完成。
可以通过使用SYNTAX、SYNTAXⅡ、NERS和EuroSCorE评分系统评估患者病变和临床的复杂性。
DEFINITION研究所提出的标准适用于左主干末端分叉病变。
二、术前左主干病变的影像学和功能学评估当左主干合并弥漫病变时，由于缺乏正常的参考血管段，单纯的根据冠脉造影检查评估左主干病变，容易造成误判。
与冠脉造影相比，IVUS 和OCT具有极高的分辨率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改善患者的临床预后。
IVUS和OCT检查可以明确左主干斑块分布、组织特性、钙化弧度和狭窄的严重性。
FFR是评估左主干狭窄病变和相应分支病变血流动力学意义的重要诊断工具。
目前左主干介入干预的标准是：（1）造影显示左主干直径狭窄≥70％；（2）通过IVUS 或者OCT检查测得最小管腔面积（MLA）≤6.0mm2；（3）FFR≤0.80。
左主干分叉病变介入治疗策略(全文)
左主干分叉病变介入治疗策略（全文）左主干病变属于临床上较为严重的冠脉病变类型，一旦出现狭窄甚至闭塞，将引起大面积的心肌梗死，乃至恶性心律失常、心源性休克乃至猝死等致命并发症，因此既往左主干病变患者多选择外科手术治疗。
但随着新一代药物涂层支架（DES）、生物可吸收支架（BVS）的问世，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗左主干分叉病变逐渐被临床所接受，而左主干病变的治疗策略选择一直是介入治疗的难点问题。
近年来数项研究结果表明，PCI与冠状动脉旁路移植术（CABG）在安全性及有效性方面无显著差异。
近期公布的SYNTAX研究左主干亚组5年随访结果[1]表明，PCI 组与CABG组在主要不良心脑血管事件（MACCE）事件上无显著差异（36.9％vs 31.0％;p=0.12）。
而新版ESC/EACTS心肌血运重建指南[2]中将PCI的推荐级别提升为B级，与CABG相同等级推荐。
目前国际临床上关于左主干远端尤其是分叉病变的最佳介入治疗的策略及方法还没有定论，本文将就近年来左主干分叉病变的介入治疗策略做一简要叙述。
一．左主干病变的影像学评价：左主干病变属于较为复杂的冠脉病变，单纯根据造影图像判断其病变性质具有较大的人为差异，因此手术策略的选择也是千差万别。
术中应用血管影像学评价手段可以在支架置入前判断斑块大小、位置与性质，并在支架放置后评价扩张情况，有效避免上述问题，这也恰恰契合当前提倡的精准诊疗技术思路。
血管内超声（IVUS）技术可准确评价左主干病变严重程度，其具有图像精准、径向穿透力较强的特点。
Kang等[7]在一项研究中采用了IVUS指导下的左主干介入治疗策略，共纳入403名左主干病变患者，在分析其介入治疗数据后，研究者发现支架后最小管腔面积可预测术后支架内再狭窄发生率，其最小界值在回旋支（LCX）开口、前降支（LAD）开口、二者交汇处和左主干近端分别为5.0mm2、6.3 mm2、7.2 mm2、8.2 mm2，应用上述界值在两年随访中可有效预测MACE事件的发生。
冠状动脉介入术
冠状动脉介入诊疗技术主要分为冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗一冠脉造影﹙CAG﹚简介1 1929年，Werner Forssmann完成首例心导管术2 1959年美国儿科医师Sones为一个有主动脉病变的患者做心脏造影的时候，利用特制的头端呈弧形的造影导管，误经肱动脉逆行送入主动脉根部，并将导管远端分别置于左、右冠状动脉口，将约30ml 的造影剂直接注入左、右冠状动脉内而使其清晰显影，令人惊讶的是，患者并没有像预期的那样发生室颤，因为在这之前医疗界普遍认为向冠状动脉里注射造影剂是非常危险的〔会引起室颤〕，从而开创了选择性冠状动脉造影术。
3 1964年，Sones完成了第一例经肱动脉切开的冠状动脉造影术。
4 1967年，Judkins采用穿刺股动脉的方法进行选择性冠状动脉造影，使这一技术进一步完善并得以广泛推广应用。
二什么是冠脉造影选择性冠状动脉造影就是利用血管造影机，通过特制定型的心导管经皮穿刺入下肢股动脉或上肢挠动脉，沿降主动脉或上肢动脉逆行至升主动脉根部，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。
这样就可清楚地将整个左或右冠状动脉的主干及其分支的血管腔显示出来，可以了解血管有无狭窄病灶存在，对病变部位、范围、严重程度、血管壁的情况等作出明确诊断，决定治疗方案〔介入、手术或内科治疗〕，还可用来判断疗效。
这是一种较为平安可靠的有创诊断技术，现已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准〞。
IVUS、OCT、FFR等逐步在临床应用，发现局部在冠状动脉造影中显示正常的血管段存在内膜增厚或斑块，但由于IVUS等检查费用较为昂贵，操作较为复杂，现在并不是常规检查手段。
三冠状动脉造影的适应证以诊断为主要目的：1不明原因的胸痛，无创性检查不能确诊，临床疑心冠心病。
2不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常或新发传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病。
3不明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心肌病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动脉造影。
血管内超声在冠脉介入中的临床应用
血管内超声的临床应用
n 灰阶超声血栓影像
腔内絮状的低回声区，伴有斑点闪烁的影像，并有 血液流通的微通道
血管内超声的临床应用
n 灰阶超声血栓影像
腔内不同强度的团块状回声，常有分层、分叶或带蒂状外 观。血栓回声的强弱和血栓形成时间长短有关。
血管内超声的临床应用
n 灰阶超声支架相关影像
支架内膜增生
（冠脉和外周）支架内再狭窄
n 血管内超声截面影像结构名称
血管
管腔
血管壁
超声导管 毗邻组织
血液
血管内超声影像
冠状动脉在超声下往往 三层结构，但与组织学上的 内，中，外膜不完全对应。 n最内层：包括内膜和内弹力 膜，在病变血管还包括动脉 粥样硬化斑块。相对于管腔 和中膜，内膜增厚或有斑块 时回声相对较强。 n中层：中膜，弹性纤维间有 平滑肌，超声显示多为无回 声层。 n最外层：外弹力膜（EEM) ，在超声图像中常见为中膜 和外膜交界处明确的界面。
超声导管技术
• 相控阵超声导管技术：现代数字化超声导管；5组 64晶片，静态360 ° 截面扫描；声束动态聚焦； 频率8MHZ～20MHZ（轴向分辨率100-150um，侧 向200-250um ）；扫描范围20～60mm；三种超声 影像；测量精准。
血管内超声原理
n 超声基本原理 换能器：产生压电效应的晶体。 逆压电效应：电能转为机械能，换能器震动发射 超声波。 正压电效应：机械能转为电能，组织超声反射波 →电信号。
血管内超声的临床应用
关于超声检测支持介入治疗的标准：普遍认为现有的IVUS 标准过高，近年研究文献提出不同数据标准，但无统一的修 改方案。原则上应根据现有的标准并结合不同情况综合评估 是否需要介入治疗。
超声诊断冠脉显著狭窄标准：与冠脉造影不同，IVUS支持 介入治疗的标准是血管腔截面积显著狭窄。
左主干开口部病变介入操作的技术要点(全文)
左主干开口部病变介入操作的技术要点（全文）一、左主干开口部病变冠状动脉左主干直径狭窄≥50％诊断为左主干病变，1912年Herrick 第一次临床尸检对照描述左主干病变。
随着冠状动脉造影检查的广泛开展，发现左主干狭窄病变并不少见，约占冠心病患者的4－6％。
根据狭窄病变累及左主干的位置，左主干病变分为：开口部病变，体部病变和远端分叉病变3种类型。
其中，开口部病变约占25％，远端分叉型约占67％，体部狭窄约占8％。
法国一项药物支架TAXUS治疗左主干病变的注册登记研究初步报告左主干病变病人210例，结果显示左主干开口近端病变占29％体部病变11％，末端分叉77％。
其中，口部病变在造影或介入治疗时，造影导管和引导管直接可口部接触，易于造成开口部的损伤，导致左主干急性闭塞，导致病人死亡。
所以，左主干开口部狭窄病变介入操作时，必须掌握操作要点，以免发生意外。
二、左主干口部病变介入操作要点1、路径的选择：左主干口部病变是引导导管头端直接接触的部位，应保证引导导管易于到位，避免损伤开口。
经桡动脉或股动脉路径均可选择，如果弓上动脉弯曲最好选择股动脉途径，因为弓上动脉弯曲时引导导管难以操控，不好到位，导管头端可能会大幅度跳动至左主干开口，容易损伤冠脉开口,冠脉口一旦损伤，可使其急性闭塞，导致病人死亡。
2、引导导管和导丝的选择：左主干支架定位时支架需要突出1－2mm 以保证病变完全覆盖，定位时要求指引导管脱出左主干开口，故而要求选择同轴性好、操控性和被动支撑强、稳定性好的引导导管，防止支架定位和释放时出现支架移位及“逃逸”现象发生。
另外，选择导管还要满足另一条件是不宜致左主干损伤，可选择6F，7F, JL4.0，3.5或短头带侧孔导管，该导管易于到位，又能避免压力嵌顿，相对比较安全。
不过无论选择何种导管，左主干口部病变在引导导管操作时风险最高。
介入导丝可选择软导丝，如BMW，Runthroung等导丝。
3、球囊导管的选择：支架植入之前良好病变预处理（球囊预扩张）是左主干开口部支架良好膨胀和贴壁的前提。
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左主干病变累及前降支IVUS指导下介
入治疗一例
湖北省武汉市中心医院作者：刘继军
1. 资料
患者，男，67岁，农民。
因“反复胸闷一年”入院。
胸闷为阵发性，活动及劳累时明显，胀痛性质，胸部有梗阻感，休息后数秒钟症状即缓解。
无高血压、糖尿病史，长期抽烟。
体检无明显阳性体征。
心脏彩超示：1.左房稍大2.左室顺应性降低3.二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流4.EF值63％。
血脂：血清总胆固醇 5.90 mmol/L ，低密度脂蛋白胆固醇 4.25 mmol/L 。
冠脉CTA提示：冠心病，左冠主干及前降支近段软斑块伴管腔狭窄70-85％，入院诊断：冠心病劳力性心绞痛
行经桡动脉冠脉造影示左主干：远段70％管状狭窄。
前降支：近中段50-80％弥漫性狭窄。
对角支：无狭窄。
回旋支：口部50％局限性狭窄。
远段40％管状狭窄。
右冠状动脉：中段70％局限性狭窄。
遂行PCI术，上JR3.5指引导管至左冠口部，分别送入BMW导丝至左前降支远端,对角支远端及回旋支远端。
将2.5×20mm球囊置于左前降支近中段狭窄处，以8atm扩张6s。
退球囊，上3.5×18mm(火鸟)支架于左前降支近中段狭窄处,以12atm扩张6s，退球囊，上4. 0×29mm(火鸟)支架于左主干远段及左前降支近中段，以10atm扩张6s，退球囊，造影见回旋支口部狭窄较前加重。
退对角支导丝，穿前降支支架网眼将其送至回旋支远端，退回旋支导丝。
上4.0×15mm球囊置于回旋支口部狭窄处，以1 4atm扩张6s。
退球囊，上4.0×15mm球囊置于左主干远段及前降支近段，以20atm扩张6s。
退球囊，造影见左主干及前降支近中段病变处无残余狭窄，血流通畅。
退球囊及回旋支导丝。
送入IVUS导管至前降支内，到位后按程序回撤显像，未见支架内贴壁不良及明显狭窄。
退超声导管、导丝、指引导管。
撤动脉鞘，压迫止血。
2. 造影及PCI结果
3. 讨论
该病变为左主干病变累及前降支，需于前降支至左主干支架置入。
有证据表明，支架贴壁不良与支架内晚期以及极晚期血栓的发生密切相关。
支架植入术后行IVUS检查，可以评价治疗效果，发现血管造影不能发现的贴壁不良，以及指导选择正确的后扩张球囊，从而了解有无血栓及夹层的形成，是支架内再狭窄和靶血管再次血运重建治疗的独立预测
因子。
在IVUS指导下行左主干支架植入，则可保证支架良好的贴壁及支架的充分展开，减少血栓的发生和降低再狭窄的发生率。