内镜逆行胰胆管造影术在胆囊癌合并恶性梗阻性黄疸中的临床应用价值

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恶性梗阻性黄疸的内镜治疗

11（20.8%） 1（1.9%） 1（1.9%）
• 支架置入后2周内总胆红素水平下降超过50%的比例为90.9%（20/22）
支架通畅时间中位数：288.5天（95%CI 202374.9）
随访结果
随访死亡生存失访
例数（n=52） 43（82.7%） 8（15.4%）
1（1.9%）
• 死亡患者中支架通畅率为93%（40/43），通畅中位时间为168天（12-800） • 存活患者中支架通畅率为100%(8/8)，通畅中位时间为431天（116-1180）
• 临时性引流（术前短期引流） • 试验性引流（引流区域小） • 过渡性引流（治疗方案未确
立） • 胆道感染（合并化脓性胆管
炎） • 胆道出血（癌栓伴出血） • 减压引流（严重胆漏） • 肝切除术后毛细胆管漏引流
内镜下支架置入术（ERBD）
支架的类型
材料
价格/美元通畅时间/ 月并发症
适用人群
• 碘过敏患者。 • 精神病患者。
ERCP并发症
• (Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998. • Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007. • Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009)
4 胰腺炎
并发症
6
发热
3
疼痛
1 支架相关死亡
外引流ENBD vs 内引流ERBD
ENBD
ERBD
优点
• 直接观察引流效果
• 入路合理
• 随时行胆道造影
• 符合生理特点，无胆汁丢失
• 通过鼻胆管注入药物治疗 • 方便活动

ERCP在胆胰疾病中的应用价值

肿瘤７例，胆囊癌侵犯胆总管１，头癌３例，例胰肝癌２例，胆总管末端腺瘤１，例左肝内胆管乳头状腺瘤１例，天性先
１３６例次无一中转外科手术，总管结石的治疗基本上可代胆替外科手术，对胆总管巨大结石且手术风险大的高龄高危
查前的Ｂ超、Ｔ检查均未能作出明确诊断。尽管目前Ｍ — ｃＲ
ＥＣＲＰ开展初期（０３年）功率８．％（２２０成７３６／ｃ有代替诊断性ＥＣＰＲＰ的趋势，ＥＣ但ＲＰ能通过活检、取胆汁、胰液等手段，提供生化、组织学的诊断依据。３３治疗性ＥＣ．ＲＰ的应用价值治疗性ＥＣＲＰ可代替部分胆道外科手术，还可作为胆道外科手术的一种补充治疗。Ｊ本组２例在ＥＣＲＰ开展初期因不能深插管而治疗失败；取石
２１诊断．
７）２０１，０４年９．％（９８）２０年９．％（１／１）６３７／２，０５８２１５１７。胰胆
管均显影９８例次，胰管显影１仅２例次，胆管显影１例仅６４
次，胰胆管均未显影１４例次。ＥＣＲＰ诊断：管结石１７例胆７（中合并十二指肠乳头旁憩室３例）胆管癌１例，头其１，１乳
患者行ＥＢＲＤ术也取得较好近期效果。急诊经ＥＢＮＤ术对
胆管扩张症３例，胆总管隔膜征２例，胆总管下端炎性狭窄
６，例缩窄性十二指肠乳头炎２例，ｄｉ括约肌功能紊乱Ｏｄｓ

经内镜逆行胰胆管造影联合腔内射频消融在恶性胆道梗阻治疗中的应用王健铭

温度，加热就会自动终止，以免超过目标温度。发电机将电能下ＲＦＡ并胆道减压，术后仅４例患者出现并发症，均经过治疗
在７ｗ或１０ｗ下输送１２０ｓ。
后好转。３０ｄ内１例患者因疾病未有新控制而死亡，其余２０例
ＨａｂｉｂＴＭＥｎｄｏＨＢＰ是最早使用的内镜下ＲＦＡ导管，随后患者的胆道支架均保持通畅；９０ｄ内另１例患者因疾病进展而死
王健铭，等．经内镜逆行胰胆管造影联合腔内射频消融在恶性胆道梗阻治疗中的应用１１５３
经内镜逆行胰胆管造影联合腔内射频消融在恶性胆道梗阻治疗中的应用
王健铭，梁晋尧，罗诗樵
（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆４０００１６）
摘要：恶性胆道梗阻一经临床诊断往往已到中晚期，姑息性解除梗阻成为主要的治疗选择。胆道支架植入是目前运用最多的
门区和壶腹周围区梗阻，临床表现为梗阻性黄疸［５－８］，穿刺引１ＲＦＡ导管装置
流和支架置入等成为中晚期患者姑息性治疗的主流方案［９－，］１１用于射频消融的导管装置有ＨａｂｉｂＴＭＥｎｄｏＨＢＰ和ＥＬ
治疗目的为缓解胆道梗阻引起的病情进展。虽然经皮肝穿刺
种。ＲＡＴＭ２［］１８－１９ＨａｂｉｂＴＭ
胰腺癌，２例其余疾病。功率选择７ｗ～１０ｗ，消融时间定为
１２０ｓ，术前术后分别测量狭窄部位的直径。ＲＦＡ前平均狭窄直
径为１．７，ｍｍＲＦＡ后平均狭窄直径５．２，ｍｍＲＦＡ后胆管直径
显著增加３．５ｍｍ。术后３０ｄ，所有患者支架均正常使用，未发
现与ＲＦＡ有关的热损伤并发症，也未发现胆道外漏。表明ＲＦＡ
可以是治疗不可切除恶性胆管狭窄的一种安全的姑息性选择。

恶性梗阻性黄疸

整理版
10
胆囊癌
整理版
11
胰头癌
整理版
12
胆管癌
整理版
13
影像学诊断
MRI优点在于既能显示梗阻病变也能显示整个胆道系统。
MRCP(磁共振胆胰造影)能清楚显示胰胆管梗阻部位和胰胆管扩张程度，且具有无创、多维成像和定位准确等特点，故优于单纯MRI。
整理版
14
肝门部胆管癌
MRI+MRCP
其他影响造影的衣着饰物。
整理版
35
ERCP的护理
术后护理
一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视；
② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿液颜色是否恢复正常，遵医嘱连续测定血淀粉酶，监测胆红素、肝功能等生化指标有无下降。
CEA(癌胚抗原)、CA 19-9(糖链抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持续升高，
相对而言，CA 19-9诊断价值更高。
文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显示80.3％患者超过参考值
整理版
5
影像学诊断
影像检查的作用
鉴别内科黄疸和外科黄疸金标准：有无胆道扩张。
确定梗阻部位根据狭窄部位，胆囊是否肿大
临床表现
多发于中老年早期常无特异性表现常以黄疸就诊，特征性表现是无痛性黄疸伴进行
性加重。皮肤瘙痒，大便发白，厌食，乏力，贫血中下段胆管癌，胰头癌，十二指肠乳头癌可触及
肿大胆囊。可合并胆道感染。
整理版
4
实验室诊断
临床AKP、GGT及LDH(乳酸脱氢酶)升高，血清胆红素进行性升高以直接胆红素升高为主。
恶性梗阻性黄疸的外科诊疗与护理
东方肝胆外科医院胆道一科李桂萍

不同影像学检查方法对梗阻性黄疸诊断价值的比较研究

ｊｕｄｃ．Ｍｅｈｏｓａｉｔｉｇｏｅｓｏｓｒｃｉｅｊｕｄｃｒｍａ０３ｔｖ２０ｒｎｌｄｄｉｈｓｓｕｙ．ａｎｉｅｔｄＰｔｎｓｄａｎｓｄａｂｔｕｔａｎｅＩｏＪｎ２０ｏＮｏ０９ｗｅｅｉｃｕｅｎｔｉｔｄｅｖｉ
【摘要】目的探讨梗阻陛黄疸病人的病因及评价超声、腹部ｃ（Ｔ、核磁胰胆管成像（ＲＰ、经内镜逆行胰胆管造Ｔｃ）ＭＣ）影（ＲＰＥＣ）和经皮经肝胆道造影（Ｔ）ＰＣ五种检查方法对梗阻性黄疸的诊断价值。方法选择２０年１一０９ｌ０３月２０年１月在我院住院确诊为梗阻性黄疸的患者，比较分析各种检查方法对梗阻部位及梗阻病因的准确率。结栗确诊为梗阻性黄疸的患者为４例，Ｂ、７３超腹部Ｃ、ＭＣ、ＥＣ及ＰＣ患者梗阻部位的显示率分别为５．％２７４１，８．％ＴＲＰＲＰＴ对９６（５／３）０９
Ｈ４Ｊ．ＢｏｈｍＢｉｐｙｅｏｍｎ００７２：６５ＨＲ［］ｉｃｅｏｈｓＲｓＣｍｕ，２０，２９（）１—
６０２．
５ＺｕＹＭｉｈｏｃ，Ｗ，ｅｔ．ｈ，ｃａ１ｖｉｈＤｕｎａ１Ｃｌｎｉｇｅｘｅｓｏ，ａｄ．ｏｎ，ｐｒｓｉｎｎｐａｍｃｌｉａｔｃａａｔｉａｔｏｆａｎｖｕｎｈｉｔｍｉｅｈｒａｏｏｇｃｈｒｃｅｒｚｎｏｏｅｌｈｍａｓａｎｉ
（０／）８８（２／６）４２（４７）１Ｏ３／１，而梗阻的原因有：Ｍｒｚ综合征、胆道感染、胆道蛔１６１１，８．％３６３７，８．％６／６，％（１３）３０ｉｉｉｒ虫、胆囊癌、胆总管结石、胆总管囊肿、肝内外胆管细胞癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌、十二指肠乳头憩室、十二指肠乳头炎、术后胆管狭窄、胃癌术后肝门淋巴结转移、胰头癌、肿块性胰腺炎。结论各种诊断方法各有其优缺点，

梗阻性黄疸治疗方案

梗阻性黄疸治疗方案梗阻性黄疸是由于胆道系统的阻塞导致胆红素无法正常排泄而引起的黄疸。

这种疾病可能由多种原因引起，包括胆囊结石、肝内或肝外胆管肿瘤、胆总管炎症或胆道寄生虫等。

针对梗阻性黄疸的治疗方案主要取决于病因和病情的不同。

治疗方案一：药物治疗在一些早期而且与特定原因有关的梗阻性黄疸病例中，可以尝试使用药物来解除黄疸。

例如，胆道炎症引起的梗阻性黄疸可以通过使用抗生素和抗炎药进行治疗。

这些药物可以帮助消除炎症并恢复胆管通畅。

治疗方案二：内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 是一种常见的诊断和治疗梗阻性黄疸的方法。

通过在内镜辅助下插入导管到胆道系统，医生可以观察和评估胆道的情况，并在需要时进行治疗。

在ERCP过程中，医生还可以通过导管引导下的取石、球囊扩张和放置支架等操作，解除胆管梗阻并恢复胆汁的正常排泄。

治疗方案三：外科手术在某些梗阻性黄疸病例中，药物治疗和ERCP可能效果不佳或不适用。

这时，外科手术可能是必要的选择。

外科手术的具体方式根据患者的病情和病因而定，例如胆囊结石可以通过胆囊切除手术来解决，而肝内或肝外胆管肿瘤可能需要更复杂的胆道重建手术。

治疗方案四：经皮穿刺胆道引流术经皮穿刺胆道引流术 (PTBD) 是一种治疗梗阻性黄疸的选择性方法。

通过在皮肤上穿刺胆道，将导管插入到胆道系统中，可以有效地恢复胆汁的正常流动。

PTBD适用于那些无法进行手术或ERCP的患者，也可以作为其他治疗方案的补充。

需要注意的是，治疗方案的选择应该由专业医生根据患者的具体情况和病因来决定。

一些梗阻性黄疸病因较为复杂，需要多种治疗方法的综合应用。

因此，在治疗过程中，患者和医生之间的沟通和合作非常重要。

除了治疗方案本身，患者也需要注意术后的恢复和日常照护。

在手术或治疗过程中，患者需要遵循医生的建议，注意饮食和生活习惯的调整，以促进康复。

此外，定期的随访和检查也是确保治疗效果和预防复发的重要措施。

总之，梗阻性黄疸的治疗方案应根据个体情况和不同病因而定。

梗阻性黄疸

病因
十二指肠乳头癌
临床症状
黄疸进行性加重肝肾功能恶化
皮肤瘙痒
腹水加重
1
发展历史
恶性梗阻性黄疸的治疗
传统外科治疗
介入治疗
恶性梗阻性黄疸的治疗原则： 1、求通过有效的姑息性减黄术使梗阻的各级胆管得到充分引流； 2、防止肝功能逐渐恶化和胆管感染。
2
发展历史
恶性梗阻性黄疸的治疗发展历程 1935年，Whipple就意识到黄疸会增加患者的手术风险。研究认为，血胆红素等于或高于170340μ mol/L为手术高风险指标。 20世纪60年代中期，Molnar及Stocknm共同创造了一种非手术的胆道外引流方式------经皮肝穿刺胆道引流术〔PTCD〕诞生了。 20世纪70年代，伴随着内镜下逆行胰胆管造影 ERCP技术的发展，胆道内引流也开始逐步应用临床。 1988年，新型的自膨式金属支架进入人们的视野。其管径较粗、通常时间长、阻塞率低、并发症少，但费用较昂贵。
适应症
良性胆道狭窄但经多次胆道修补、胆道重建等
通过引流管行化疗、放疗、光动力治疗、细胞学检查等
PTCD
适应症及禁忌症
1 2 3
4 5
凝血功能严重障碍脓毒血症或脓毒败血症大量腹水
禁忌症
终末期患者
肝门以上多支肝内胆管阻塞，无法有效引流
PTCD
操作方法
PTCD
预后及相关文献
PTCD
预后及相关文献
ERCP
适应症及禁忌症
支架置入
适应症及禁忌症
目录
发展历史
传统治疗
治疗弊端
新的尝试
治疗弊端
传统方法的弊端及处理原则
重新放置支架、单纯外引流血培养、胆汁培养、抗生素止血、补血等对症处理

内镜下胆道支架治疗恶性胆道梗阻85例

临床内科杂志２１００年５月第２７卷第５期
ＪＣｉＩｔｎＭｅ，ｙ００Ｖｌ２，ｏ５ｌｎｅｄＭａ１，０，７Ｎ．ｎｒ２
・
３４１・
・
论著・
内镜下胆道支架治疗恶性胆道梗阻８性切除的恶性胆道梗阻患者，内镜下放置胆道支架。结果恶性梗阻患者中，行经内镜逆行胰胆管造影（ＲＰ操作ｌ５例次，ＥＣ）ｌ胆道支架放置成功１９例次，０操作成功率为９．８，除黄疸总有效率为９．１，４７％消５４％并发症发生率为８２％，均存活期约为７４．６平．个月。结论胆道支架置人术治疗恶性梗阻性黄疸疗效确切，具有创伤小、发症少、并符合生理等特点，对无法手术根治性切除的恶性胆道梗阻患者，镜下放置胆道支架是最佳的首选治疗方法。［关键词］恶性胆道梗阻；胆道支架；内镜
（）１内镜采用日本Ｏｙｐｓ司ＴＦ２０型十二ｌｕ公ｍＪ－４指肠镜。术前准备与内镜逆行胆胰管造影（ＲＰ相ＥＣ）同，先行选择性十二指肠乳头插管造影，首待导丝越过
大，伤大，发症多，经皮经肝胆管穿刺置管引流创并而也因有一定创伤性，管易脱落，汁丢失体外，导胆临床护理麻烦等缺陷，临床应用受到限制。内镜下胆道支架置人术（ＲＤ）９９年始用于临床，ＥＢ１７由于其安全简便，合生理，符无胆汁丢失之虞，后无需特殊护理，术疗效确切，目前已被广泛应用于临床。我院２００５年６月

超声内镜对胆道占位性病变的诊断价值

㊃专题㊃通信作者:冯志杰,E m a i l :z h i j i e f e n g2005@163.c o m 超声内镜对胆道占位性病变的诊断价值张迪,冯志杰,赵东强(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050000) 摘要:胆道占位性病变是引起梗阻性黄疸的主要原因,但由于其位置特殊,传统的影像学诊断较为困难,超声内镜(E U S )利用消化道自然腔道,有效避开腹壁脂肪和肠道气体的干扰,使胆道系统呈现清晰的显像;尤其是近年来开展的E U S 引导下的细针穿刺㊁造影增强超声内镜对胆道占位性病变有较高的诊断价值,在其鉴别诊断方面也发挥着越来越重要的作用㊂关键词:腔内超声检查;活组织检查,针吸;胆管癌;胆总管结石中图分类号:R 445.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2019)09-0785-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2019.09.004D i a g n o s t i c v a l u e o f e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y f o r s p a c e -o c c u p y i n g l e s i o n s o f b i l i a r yt r a c t Z h a n g D i ,F e n g Z h i j i e ,Z h a oD o n g q i a n gD e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050000,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :F e n g Z h i j i e ,E m a i l :z h i j i e f e n g2005@163.c o m A B S T R A C T :T h e s p a c e -o c c u p y i n g l e s i o n s o f b i l i a r y t r a c t i s t h em a i n c a u s e o f o b s t r u c t i v e j a u n d i c e .B e c a u s e o f t h e s p e c i a l l o c a t i o no f t h eb i l i a r y s y s t e m ,t r a d i t i o n a l i m a g i n g i sd i f f i c u l t t od i a g n o s e .E n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y (E U S )c a n e f f e c t i v e l y a v o i d t h e i n t e r f e r e n c e o f a b d o m i n a l f a t a n d i n t e s t i n a l g a s ,a n d c l e a r l y s h o wt h e b i l i a r y s y s t e m.I n r e c e n t y e a r s ,E U S g u i d e df i n en e e d l ea s p i r a t i o na n dc o n t r a s t -e n h a n c e de n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y t e c h n i q u e sh a v eh i g h d i a g n o s t i c v a l u e i n t h e s p a c e -o c c u p y i n g l e s i o n s o f b i l i a r y t r a c t a n d p l a y a n i m p o r t a n t r o l e i n t h e d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f b i l i a r y tr a c t d i s e a s e s .K E Y W O R D S :e n d o s o n o g r a p h y ;b i o p s y ,n e e d l e ;c h o l a n gi o c a r c i n o m a ;b i l e d u c t s t o n es 冯志杰,教授㊁主任医师㊁博士生导师,河北医科大学第二医院消化内科主任㊂担任河北省医学会消化内镜学分会主任委员,中华医学会消化内镜学分会委员,中国医师协会内镜分会消化内镜专业委员会委员,中华医学会消化内镜分会胶囊协作组副组长,中华医学会消化内镜学分会影像协作组副组长,河北省急救医学会消化专业委员会主任委员,河北省药学会消化药学专业委员会主任委员㊂胆道系统周围毗邻胰腺㊁肝脏㊁胃肠道等多个组织器官㊁结构复杂,单纯应用影像学检查很难清晰完整地显示胆道系统结构㊂超声内镜(E U S )是一种新型内镜技术,将高频超声探头置入内镜前端,利用消化道的自然腔道有效避开腹壁脂肪及胃肠气体的干扰,获得高分辨图像信息,在胆道系统疾病的诊疗中发挥重要作用㊂E U S 引导下的细针穿刺术(E U S -F N A )是一种明确病变性质的诊断方法,旨在E U S 引导下,用细针对病变组织进行穿刺活检㊁进而获取病理学组织明确诊断㊂E U S -F N A 对胆道系统占位性病变,尤其是难以明确的胆道占位性病变有很高的诊断价值㊂1 E U S 对胆道恶性肿瘤的诊断1.1 E U S 对胆管癌的诊断胆管癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤,其中以肝外胆管癌多见,发病率仅次于肝细胞癌,居肝胆恶性肿瘤的第2位,约占整个消化道肿瘤的3%[1]㊂肝外胆管癌又分为肝门部胆管癌㊁远端胆管癌(约占40%),早期的肝外胆管癌患者无典型症状,糖类抗原19-9(C A 19-9)等实验室检查缺乏特异性,腹部超声(T U S )㊁C T ㊁磁共振胰胆管造影(M R C P )等影像学检查早期病变无典型特征,早期发现较为困难,因此胆管癌患者的总体预后差㊁生存率低㊂近年来,通过E U S 检查不仅可以早期发现病变,而且能够了解肿瘤的病变大小㊁浸润深度㊁有无周围及远处淋巴结转移㊁血管受累,从而获得准确的术前分期,对指导制定最佳治疗方案和选择手术方法具有重要意义㊂1.1.1 E U S 对肝门部胆管癌的诊断价值肝门部胆管癌又称高位胆道恶性梗阻,预后差,很难获得病㊃587㊃‘临床荟萃“ 2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s ,S e pt e m b e r 20,2019,V o l 34,N o .9Copyright ©博看网. All Rights Reserved.理学明确诊断,目前有研究发现通过E R C P进行胆管细胞刷检阳性率仅为30%~60%[2]㊂E U S可很好观察胆总管至肝门部胆管的结构变化,并通过细针穿刺活检对于内镜进行胰胆管造影术(E R C P)刷检阴性或E R C P难以操作的肝门部胆管癌进行组织和细胞学诊断[3]㊂在一项通过C T或E R C P诊断为肝门部狭窄的前瞻性研究中,44例患者通过E U S-F N A检查,其中31例为恶性肿瘤,12例为良性病变,且其中有一半患者因为E U S检查后明确诊断而改变了预定的手术方案,通过这项研究发现E U S-F N A的正确率㊁敏感度和特异度分别为91%㊁89%和100%,且穿刺过程安全,无并发症发生[4]㊂E U S 还可以进一步评估患者的淋巴结转移情况,有一项针对肝门部胆管癌患者拟行肝移植前进行术前评估的研究,通过影像学检查未发现明确淋巴结转移,但E U S检查发现部分患者病变周围存在肿大淋巴结,并通过E U S-F N A对淋巴结穿刺活检,约17%的患者因发现恶性转移而放弃肝移植手术方案[5]㊂H i g a s h i g u c h i等[6]报道了1例肝门部胆管癌患者合并区域淋巴结转移,通过E U S-F N A对化疗前后淋巴结反复活检,可有效评估化疗效果㊂另有研究指出,对肝门部胆管癌患者行E U S-F N A或E U S-F N B 诊断阳性率差异无明显统计学意义(80.5%v s 87.5%)[7]㊂此外,E l o u b e i d i等[8]报道肝门部胆管癌患者直接进行手术中位生存期为17.8个月,而术前进行E U S-F N A评估后进行手术治疗的中位生存期为18.5个月,因此E U S-F N A并不影响肝门部胆管癌患者的总体生存期㊂鉴于肝门部胆管癌靠近胆总管近端,E R C P活检㊁刷检及胆汁细胞学检查阳性率较低,E U S-F N A/F N B诊断率及敏感度均较高,且操作安全㊁有效,推荐作为明确诊断的一线方法㊂1.1.2 E U S对下段胆总管癌的诊断价值胆总管下段的恶性肿瘤又称为低位胆道恶性肿瘤,因梗阻表现为胆总管远端狭窄㊁近端扩张㊂由于其位置特殊,有研究报道至少15%~20%的患者仅通过E U S 发现胆总管远端肿瘤,而腹部影像学检查未发现明显占位㊂2018年一项294例患者的回顾性分析发现,E U S-F N A和E R C P对胆管癌诊断的敏感度分别为75%和49%,特异度为100%和96.33%,此外,经手术后证明其阳性预测值分别为100%和98.33%[9]㊂这与W e i l e r t等[10]之前在一项前瞻性研究中得出的结论是一致的,与E R C P细胞学检查相比,在可疑恶性胆道狭窄的诊断方面,E U S-F N A的正确率和敏感度更高,因此,对于怀疑恶性胆道梗阻的患者,应首先进行E U S-F N A检查㊂在一项纳入了957例恶性胆道梗阻患者的M e t a分析中指出, E U S-F N A检查的不良事件发生率仅占0.3%[11]㊂这些研究表明,E U S-F N A检查对于胆管癌的诊断不仅具有高度的特异度及灵敏度,且十分安全㊂此外,胆管腔内超声(I D U S)是在E R C P引导下直接将高频超声探头置入胆总管进行超声检查的一种方式㊂一项I D U S和E U S在诊断胆道梗阻方面的前瞻性研究中发现,I D U S在诊断准确率㊁敏感度㊁对肿瘤的T分期方面较E U S正确率高(89.1%v s 75.6%,91.1%v s75.7%,77.7%v s54.1%),但对肿瘤淋巴结分期的诊断二者无明显差别[12]㊂另有一项对65例疑似恶性胆道狭窄的前瞻性研究发现,经I D U S引导下的毛细管活检(T P B)诊断效能明显高于E R C P下常规活检(90.8%v s76.9%)[13]㊂这些研究表明,I D U S不仅能提高胆道占位病变诊断的敏感度,而且经I D U S引导的活检可进一步提高组织病理学诊断的正确率㊂1.2 E U S对胆囊癌的诊断价值胆囊癌是胆道较少见的恶性肿瘤,具有隐匿性㊁发展速度快㊁预后差等特点㊂E U S可清晰显示病变形态㊁范围㊁管壁层次,能够提供关于胆囊癌定性诊断和侵犯深度的确切评价[14]㊂近年来随着造影增强超声内镜(C E-E U S)的应用,通过C E-E U S观察到不规则血管及灌注缺损用于诊断胆囊恶性息肉,其敏感度和特异度分别为90.3%和96.6%[15]㊂I m a z u等[16]发现胆囊癌患者C E-E U S表现为胆囊壁不均匀增强,对E U S与C E-E U S诊断恶性胆囊壁增厚的敏感度㊁特异度和正确率进行比较,分别为83.3%v s89.6%㊁65.0%v s 98.0%和73.1%v s94.4%㊂此外,E U S-F N A还为胆囊癌的病理组织学诊断提供了依据,同时进行周围淋巴结活检明确肿瘤的分期及预后㊂一项对41例胆囊癌手术的患者进行回顾性研究发现,E U S对T i s准确度为100%,T1为76%,T2为85%,T3-4为93%[17]㊂综上,C E-E U S可显著提高胆囊癌诊断的特异度及敏感度,而结合E U S-F N A可明确胆囊肿瘤的诊断及有效评估相邻淋巴结的转移情况,对于指导外科手术㊁改善患者预后具有重要意义㊂2E U S对胆道良性病变的诊断价值2.1 E U S对胆总管远端/壶腹部腺瘤的诊断价值胆总管的良性病变较少见,主要见于胆总管腺瘤,好发于胆总管远端,常见于壶腹部㊂早在2004年就有㊃687㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.个案报道:1例64岁妇女因胆总管结石行E U S检查发现胆总管绒毛状腺瘤[18]㊂H e i n z o w等[19]对72例经E R C P诊断为胆总管远端占位或壶腹部占位的患者行I D U S检查,发现40例为壶腹部腺瘤㊂另有一项40例壶腹部肿瘤的前瞻性研究发现,经E U S或I D U S诊断为腺瘤的共7例,其正确率为62%[20]㊂由此可见,胆总管腺瘤样病变发病率较低,常与胆管癌相混淆,E U S/I D U S有助于鉴别良恶性肿瘤,为是否进行手术治疗提供更多的诊断依据㊂2.2 E U S对胆囊息肉样病变的诊断价值大多数的胆囊息肉是在T U S或者腹部C T检查中偶然发现的,大约有95%的息肉为良性息肉,由于慢性炎症㊁黏膜增生或脂质沉积所致㊂腺瘤是最常见的胆囊息肉类型㊂由于恶性肿瘤的风险会随着息肉的增大而增加,通常大于1c m的息肉需要胆囊切除,因此对息肉的诊断及随访都至关重要[21]㊂在一项对194例直径小于20mm的胆囊息肉样病变患者进行E U S 检查,发现其在检测肿瘤的正确率方面优于T U S (97%v s76%)[22]㊂另有一项研究基于E U S评价直径在5~15mm之间的胆囊息肉,其敏感度和正确率分别为81%和86%[23]㊂近年来,C E-E U S可通过观察息肉样病变内有无血管或灌注缺陷更好预测息肉的良恶性[15]㊂W e n n m a c k e r等[24]的一项M e t a分析指出,T U S对于是否存在胆囊息肉敏感度比较高,但对于真性息肉和假性息肉以及增生性息肉㊁癌㊁腺瘤诊断的正确率较差,而E U S在这些方面优于T U S㊂综上,E U S不仅可以检查出胆囊息肉的大小㊁侵及深度,还可以对息肉进行随访,对其是否存在肿瘤特征进行监控㊂2.3 E U S对胆总管囊肿的诊断价值胆总管囊肿是发生在肝内外胆管的一种先天性囊性扩张症,根据胆管扩张的部位㊁范围和形态分为5型,Ⅰ型:胆总管囊性扩张,可累及胆总管㊁肝总管,胆管成球状或梭状扩张,临床最常见,约占90%;Ⅱ型:胆总管憩室样扩张;Ⅲ型:胆总管开口部囊性脱垂;Ⅳ型:肝内㊁外胆管均呈囊性扩张;Ⅴ型:C a r o l i病,表现为肝内胆管扩张[25]㊂目前已明确胆总管囊肿是胆管癌的高危因素,因此早期诊断及治疗显得极其重要㊂胆总管囊肿的诊断主要依赖影像学检查,包括T U S㊁C T㊁M R C P等,E U S检查对于较小的㊁不易明确诊断的胆道囊肿有较好的诊断价值㊂在最近的一项回顾性研究中发现,56例患者经T U S或腹部C T 检查发现胆总管扩张,随后进行E U S检查可发现2例确诊为胆总管囊肿[26]㊂此外,由于Ⅱ型胆总管囊肿靠近胰腺,憩室膨出通过狭窄的茎与胆管相连,有时与胰腺囊肿很难区分㊂有研究发现对于较难区分的胆总管囊肿,E U S检查是有利的确诊手段,它可以显示小于1mm的非常小的间隔,并且可以通过E U S-F N A获取囊液进行分析,进一步明确胆道囊肿或其他囊性结构[27]㊂2.4 E U S对胆道结石的诊断价值胆道结石发病率较高,以胆总管结石比较常见,它与代谢㊁慢性炎症和寄生虫关系密切,是引起黄疸的原因之一㊂T U S对于泥沙样结石,特别是胆总管下段的微小结石诊断率较低,仅为55%;腹部C T对高密度结石能够明确显影,但对泥沙样结石或等密度结石诊断困难㊂M R C P是一种无创的㊁可清晰显示胆管及胰腺的技术,近年来在胆总管结石的诊断中受到广泛应用㊂有文献报道,M R C P与E U S在诊断胆总管结石的敏感度和特异度方面,准确率均可达90%以上,因此,2017年英国的胆总管结石指南推荐二者作为诊断胆总管结石的首选检查[28]㊂但M R C P在病理性肥胖及安装起搏器患者中可行性较低,且当结石的直径小于4mm或对于胆系的泥沙样结石,M R C P 诊断的敏感度明显降低㊂因此,E U S逐渐成为诊断胆总管结石的首选方案㊂根据文献报道对40例M R C P阴性的患者行E U S检查,发现15例患者存在胆总管结石,并随后经E R C P证实诊断[29]㊂即便与E R C P相比,诊断胆总管微小结石或泥沙样结石E U S也有明显优势,其敏感度为90%(E R C P敏感度仅为23%)[30]㊂P o l k o w s k i等[31]在一项98例患者的随机对照研究中发现,经过逆行性胆管造影(E R C)治疗后再次发现胆总管结石的概率为40%,而E U S 仅为10%,且E U S检查方法无创且更安全㊂由此我们得出E U S对胆总管结石特别是微小结石在诊断的敏感度㊁特异度及准确率方面均优于T U S㊁C T㊁E R C P和M R C P㊂而且与E R C P和M R C P相比,E U S还具有动态实时显像的优势㊂综上,E U S作为一种安全㊁有效的检查方法,在胆道良㊁恶性疾病的诊断与鉴别诊断中发挥着不可或缺的作用,而I D U S㊁E U S-F N A及C E-E U S的应用将大大提高疾病诊断的准确率,为胆道占位性病变的微创或手术治疗提供了有利的依据㊂当然,由于E U S检查沿着消化道管腔进行,因此具有一定的局限性:例如由于外科手术改变正常解剖结构而影响探查;各种原因引起的胃或十二指肠狭窄,内镜不㊃787㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.能到达十二指肠球降部进行检查;胃肠道走形所限导致E U S对肝门部及右肝图像不能很好显示等㊂因此,E U S检查应对病变进行仔细辨别,避免操作者主观判断,必要时仍需结合影像学检查趋利避害㊂参考文献:[1] N a y a rMK,M a n a s D M,W a d e h r a V,e ta l.R o l eo fE U S/E U S-g u i d e dF N A i n t h e m a n a g e m e n t o f p r o x i m a l b i l i a r ys t r i c t u r e s[J].H e p a t o g a s t r o e n t e r o l o g y,2011,58(112):1862-1865.[2] N a v a n e e t h a nU,N j e iB,L o u r d u s a m y V,e ta l.C o m p a r a t i v ee f f e c t i v e n e s so fb i l i a r y b r u s hc y t o l o g y a n di n t r a d u c t a lb i o p s yf o rd e t e c t i o n o f m a l ig n a n t b i l i a r y s t r i c t u r e s:a s y s t e m a t i cr e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2015,81(1):168-176.[3] F i r t s c h e r-R a v e n sA,B r o e r i n g D C,S r i r a m P V,e ta l.E U S-g u i d e d f i n e-n e e d l ea s p i r a t i o nc y t o d i a g n o s i so fh i l a r N:ac a s es e r i e s[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2000,52(4):534-540.[4] F i r t s c h e r-R a v e n sA,B r o e r i n g D C,K n o e f e lWT,e t a l.E U S-g u i d e d f i n e-n e e d l e a s p i r a t i o n o f s u s p e c t e d h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a i n p o t e n t i a l l y o p e r a b l e p a t i e n t s w i t hn e g a t i v eb r u s hc y t o l o g y[J].A m J G a s t r o e n t e r o l,2004,99(1):45-51.[5] Tél l e z-Áv i l aF I,B e r n a l-Mén d e z A R,G u e r r e r o-V췍z q u e zC G,e t a l.D i a g n o s t i c y i e l do fE U S-g u i d e dt i s s u ea c q u i s i t i o na saf i r s t-l i n e a p p r o a c h i n p a t i e n t s w i t h s u s p e c t e d h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].A mJG a s t r o e n t e r o l,2014,109(8):1294-1296.[6] H i g a s h i g u c h iM,Y a m a d aD,A k i t a H,e ta l.S u c c e s s f u lR0r e s e c t i o no f h i l a r c h o l a n g i o c a r c i n o m ab y e x t r a h e p a t i cb i l ed u c tr e s e c t i o n d u e t o a c c o m p a n y i n g l i v e r d y s f u n c t i o n a f t e rn e o a d j u v a n t G e m c i t a b i n e/C i s p l a t i n/S-1c o m b i n a t i o nc h e m o t h e r a p y-ac a s e r e p o r t[J].G a n T o K a g a k u R y o h o,2019,46(2):342-344.[7] G l e e s o nF C,R a j a nE,L e v y M J,e ta l.E U S-g u i d e dF N A o fr e g i o n a ll y m p h n o d e s i n p a t i e n t s w i t h u n r e s e c t a b l e h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].G a s t r o i n t e s tE nd o s c,2008,67(3):438-443.[8] E l o u b e i d i MA,C h e n V K,J h a l a N C,e t a l.E n d o s c o p i cu l t r a s o u n d-g u i d e df i n en e e d l ea s p i r a t i o n b i o p s y o fs u s p e c t e dc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].C l i nG a s t r o e n t e r o lH e p a t o l,2004,2(3):209-213.[9] D e M o u r a D T H,M o u r a E G H,B e r n a r d o WM,e t a l.E n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y v e r s u se n d o s c o p i c u l t r a s o u n df o r t i s s u ed i ag n o s i so fm a l i g n a n tb i l i a r ys t r i c t u r e:s y s t e m a t i cr e v i e w a n d m e t a-a n a l y s i s[J].E n d o s cU l t r a s o u n d,2018,7(1):10-19.[10] W e i l e r tF,B h a t YM,B i n m o e l l e r K F,e ta l.E U S-F N A i ss u p e r i o r t oE R C P-b a s e d t i s s u e s a m p l i n g i n s u s p e c t e dm a l i g n a n tb i l i a r y o b s t r uc t i o n:r e s u l t s o f a p r o s p e c t i v e,s i n g l e-b l i n d,c o m p a r a t i v e s t ud y[J].G a s t r o i n te s tE n d o s c,2014,80(1):97-104.[11]S a d e g h iA,M o h a m a d n e j a d M,I s l a m iF,e ta l.D i a g n o s t i cy i e l do fE U S-g u i d e d F N A f o r m a l i g n a n tb i l i a r y s t r i c t u r e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c, 2016,83(2):290-298.[12] M e n z e l J,P o r e m b aC,D i e t l K H,e t a l.P r e o p e r a t i v e d i a g n o s i so f b i l e d u c t s t r i c t u r e s--c o m p a r i s o n o f i n t r a d u c t a l u l t r a s o n o g r a p h y w i t h c o n v e n t i o n a l e n d o s o n o g r a p h y[J].S c a n d JG a s t r o e n t e r o l,2000,35(1):77-82.[13] K i m H S,M o o n J H,L e eY N,e t a l.P r o s p e c t i v e c o m p a r i s o n o fi n t r a d u c t a lu l t r a s o n o g r a p h y-g u i d e dt r a n s p a p i l l a r y b i o p s y a n dc o n v e n t i o n a lb i o p s y o n f l u o r o s c o p y i n s u s p e c t ed m a l i g n a n tb i l i a r y s t r ic t u r e s[J].G u tL i v e r,2018,12(4):463-470.[14]S u g i m o t oM,T a k a g iT,S u z u k iR,e ta l.C o n t r a s t-e n h a n c e dh a r m o n i c e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y i n g a l l b l a d d e r c a n c e r a n dp a n c r e a t i c c a n c e r[J].F u k u s h i m a JM e dS c i,2017,63(2):39-45.[15] C h o iJ H,S e o DW,C h o iJ H,e t a l.U t i l i t y o fc o n t r a s t-e n h a n c e d h a r m o n i c E U S i n t h e d i a g n o s i s of m a l ig n a n tg a l l b l a d d e r p o l y p s(w i t h v i d e o s)[J].G a s t r o i n t e s t E n d o s c,2013,78(3):484-493.[16]I m a z u H,M o r iN,K a n a z a w a K,e ta l.C o n t r a s t-e n h a n c e dh a r m o n i c e n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h y i n t h e d i f f e r e n t i a ld i a g n o s i s o f g a l l b l a d de rw a l l t h i c k e n i n g[J].D i g D i s S c i,2014,59(8):1909-1916.[17]S a d a m o t o Y,K u b o H,H a r a d a N,e t a l.P r e o p e r a t i v ed i a g n o s i sa n ds t a g i n g o f g a l l b l a d de rc a r c i n o m ab y E U S[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2003,58(4):536-541.[18] G o h J,K e l l e h e rB,C l a r k eE,e ta l.E a r l y n e o p l a s i a so f t h eg a l l b l a d d e r a n d b i l e d u c t:a n u n s t a b l e b i l i a r y e p i t h e l i u m?[J]E n d o s c o p y,2003,35(6):538-541.[19] H e i n z o w H S,L e n zP,L a l l i e rS,e ta l.A m p u l l ao f V a t e rt u m o r s:i m p a c to fi n t r a d u c t a lu l t r a s o u n da n dt r a n s p a p i l l a r ye n d o s c o p i cb i o p s i e so nd i a g n o s t i ca c c u r a c y a n dt h e r a p y[J].A c t aG a s t r o e n t e r o lB e l g,2011,74(4):509-515.[20]I t oK,F u j i t a N,N o d a Y,e ta l.P r e o p e r a t i v ee v a l u a t i o no fa m p u l l a r y n e o p l a s m w i t h E U Sa n dt r a n s p a p i l l a r y i n t r a d u c t a lU S:a p r o s p e c t i v e a n dh i s t o p a t h o l o g i c a l l y c o n t r o l l e d s t u d y[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2007,66(4):740-747.[21] P e r s l e y KM.G a l l b l a d d e r p o l y p s[J].C u r r T r e a t O p t i o n sG a s t r o e n t e r o l,2005,8(2):105-108.[22]S u g i y a m a M,A t o m i Y,Y a m a t o T.E n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y f o r d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f p o l y p o i d g a l lb l a d d e r l e s i o n s:a n a l y s i s i ns u r g ic a l a n df o l l o w u p s e r i e s[J].G u t,2000,46(2):250-254.[23] C h o iW B,L e e S K,K i m MH,e t a l.An e ws t r a t e g y t o p r e d i c tt h en e o p l a s t i c p o l y p so ft h e g a l l b l a d d e rb a s e d o n as c o r i n g s y s t e m u s i n g E U S[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2000,52(3): 372-379.[24] W e n n m a c k e r S Z,L a m b e r t s M P,D i M a r t i n o M,e t a l.T r a n s a b d o m i n a l u l t r a s o u n d a n d e n d o s c o p i c u l t r a s o u n d f o r㊃887㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. All Rights Reserved.d i a g n o s i so f g a l l b l a d de r p o l y p s[J].C o c h r a n e D a t a b a s eS y s tR e v,2018,8:C D012233.[25]S o a r e s K C,G o l d s t e i n S D,G h a s e b MA,e t a l.P e d i a t r i cc h o l ed o c h a lc y s t s:d i a g n o s i sa n d c u r re n t m a n a g e m e n t[J].P e d i a t r S u r g I n t,2017,33(6):637-650.[26]S o u s aM,F e r n a n d e sS,P r o e n c aL,e t a l.D i a g n o s t i c y i e l do fe n d o s c o p i c u l t r a s o n o g r a p h yf o r ad i l a a t i o no f t h e c o mm o nb i l ed u c t o fa ni n de t e r m i n a t ec a u s e[J].R e v E s p E nf e r m D i g,2019,111(10):757-759.[27] O d u y e b oI,L a w J K,Z a h e e r A,e t a l.C h o l e d o c h a l o rp a n c r e a t i c c y s t R o l eo fe n d o s c o p i cu l t r a s o u n da sa na d j u n c tf o r d i ag n o s i s:ac a s es e r i e s[J].S u r g E n d o s c,2015,29(9):2832-2836.[28] W i l l i a m s E,B e c k i n g h a m I,E l S a y e d G,e t a l.U p d a t e dg u i d e l i n eo n t h e m a n a g e m e n t o fc o mm o n b i l e d u c ts t o n e s(C B D S)[J].G u t,2017,66(5):765-782.[29] R a n aS S,B h a s i n D K,S h a r m a V,e ta l.R o l eo fe n d o s c o p i cu l t r a s o u n di n e v a l u a t i o n o f u n e x p l a i n e d c o mm o n b i l e d u c td i l a t a t i o n o n m a g ne t i c r e s o n a n c e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y[J].A n nG a s t r o e n t e r o l,2013,26(1):66-70.[30] K a r a k a n T,C i n d o r u k M,A l a g o z l u H,e ta l.E U S v e r s u se n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n g i o g r a p h yf o r p a t i e n t s w i t hi n t e r m e d i a t e p r o b a b i l i t y o f b i l e d u c ts t o n e s:a p r o s p e c t i v er a n d o m i z e d t r i a l[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2009,69(2):244-252.[31] P o l k o w s k i M,R e g u l a J,T i l s z e r A,e t a l.E n d o s c o p i cu l t r a s o u n dv e r s u se n d o s c o p i cr e t r o g r a d ec h o l a n g i o g r a p h y f o r p a t i e n t sw i t hi n t e r m e d i a t e p r o b a b i l i t y o fb i l ed u c ts t o n e s:a r a n d o m i z e dt r i a lc o m p a r i n g t w o m a n a g e m e n ts t r a t e g i e s[J].E n d o s c o p y,2007,39(4):296-303.收稿日期:2019-10-17编辑:王秋红㊃987㊃‘临床荟萃“2019年9月20日第34卷第9期 C l i n i c a l F o c u s,S e p t e m b e r20,2019,V o l34,N o.9Copyright©博看网. 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内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻性黄疸术护理

内镜下胆道支架置入术治疗恶性胆道梗阻性黄疸术护理作者：李小瑛来源：《商情》2020年第06期【摘要】目的：探讨经内镜胆管内支架置入术对各种恶性胆管梗阻的治疗效果及护理。

方法：50例恶性胆管梗阻病人先行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查，确定胆管梗阻病变部位和性质后，再决定使用内镜下塑料胆道支架引流（ ERBD）和内镜下金属胆道支架引流（ EMBE）。

结果 50例患者中48例插管成功，成功率98.00% （48 /50）。

其中行ERBD 28例，行EMBE 20例，主要见于胰头癌、胆管癌、壶腹癌、原发性肝癌及肝门及肝内转移压迫胆管，所有病例均在引流后总胆红素及直接胆红素明显下降。

结论：经内镜下胆管内支架引流术的应用愈来愈广泛，其操作安全而有效，同时对护理要求更高、更严格，其在恶性病变引起的胆管梗阻起了关键性的治疗作用。

【关键词】恶性胆管梗阻; 内镜; 引流; 支架; 护理恶性肿瘤梗阻性黄疸系指恶性肿瘤直接侵及或压迫肝外胆道致胆汁排出受阻。

根据肿瘤起源及胆汁排出受阻的部位一般可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。

低位胆道梗阻指壶腹周围恶性肿瘤所致的梗阻，包括胰头癌、胆总管末端癌及壶腹癌等，部分起源于壶腹附近的十二指肠癌及淋巴瘤等也可致低位胆道梗阻。

高位胆道梗阻主要指高位胆管癌，即肝门部胆管癌所致的胆道梗阻，肝门部胆管癌又称Klatsti n 瘤。

恶性肿瘤梗阻性黄疸的核心问题是胆道持续、进行性梗阻所引发的以肝损害为源头的一系列器官功能障碍。

主要有胆道高压所致的肝细胞损害、胆盐与胆红素等不能入肠，并反流入血可引起内毒素血症、多器官功能衰竭及凝血功能障碍、肠黏膜屏障功能的下降、肠道细菌的易位、继发感染及出血倾向、免疫功能低下、伤口愈合延迟，出现手术并发症等，尤其合并的感染可造成感染性休克，低血压及长时间的梗阻性黄疸导致的有效循环容量的减少，加上大的手术创伤引发肝肾功能衰竭。

这些危害均可影响病人对手术的耐受性，出现并发症，导致手术失败甚至死亡。

经ERCP途径与PTCD途径治疗恶性梗阻性黄疸疗效比较的系统评价

经ERCP途径与PTCD途径治疗恶性梗阻性黄疸疗效比较的系统评价薛鸿;岳鹏;刘晶晶;魏宁;杨侃;马敏杰;韩彪【摘要】目的系统评价经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)与经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)治疗恶性梗阻性黄疸(MOJ)的临床疗效.方法通过计算机检索数据库PubMed、EMBASE、The Cochrane Library、CNKI、万方数据库和CBM,搜索国内外公开发表的有关经ERCP途径或PTCD途径治疗MOJ的随机对照试验(RCT)和临床对照研究(CCT),检索时限从建库起到2018年5月.由两名评价员按纳入排除标准独立筛选文献、提取资料并评价纳入文献的偏倚风险后,使用Stata 12.0软件进行Meta分析.结果共纳入9个研究,其中2个RCT,7个CCT,共计994例患者.Meta分析结果显示:①手术成功率:ERCP组治疗低位MOJ手术成功率高于PTCD组(OR^=2.52,95％CI:1.26～5.04,P=0.009),而治疗高位MOJ手术成功率低于PTCD组(OR^=0.17,95％CI:0.07～0.41,P=0.000),两组总手术成功率差异无统计学意义(OR^=0.88,95％CI:0.52～1.49,P=0.631);②临床疗效:ERCP组治疗低位MOJ临床疗效高于PTCD组(OR^=5.80,95％CI:3.06～11.00,P=0.000),而治疗高位MOJ临床疗效低于PTCD组(OR^=0.13,95％CI:0.07～0.24,P=0.000),两组临床总疗效差异无统计学意义(OR^=1.10,95％CI:0.75～1.62,P=0.609);③并发症发生率:ERCP组治疗低位MOJ并发症发生率低于PTCD组(OR^=0.14,95％CI:0.06～0.32,P=0.000),而两组在高位MOJ并发症发生率(OR^=1.35,95％CI:0.66～2.78,P=0.414)和总并发症发生率(OR^=0.78,95％CI:0.39～1.57,P=0.489)上,差异无统计学意义.结论经ERCP途径和经PTCD途径治疗MOJ 均可取得显著的临床疗效,对于低位梗阻患者ERCP途径更有优势,对于高位梗阻患者而言,PTCD途径更有优势.【期刊名称】《中国内镜杂志》【年(卷),期】2019(025)003【总页数】10页(P17-26)【关键词】恶性梗阻性黄疸;经内镜逆行性胰胆管造影术;经皮肝穿刺胆道引流术;Meta分析【作者】薛鸿;岳鹏;刘晶晶;魏宁;杨侃;马敏杰;韩彪【作者单位】兰州大学第一临床医学院,甘肃兰州 730000;兰州大学第一临床医学院,甘肃兰州 730000;兰州大学第一临床医学院,甘肃兰州 730000;兰州大学第一医院,甘肃兰州 730000;兰州大学第一医院,甘肃兰州 730000;兰州大学第一医院,甘肃兰州 730000;兰州大学第一医院,甘肃兰州 730000【正文语种】中文【中图分类】R657.4恶性梗阻性黄疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）是消化系统常见疾病，常因肝门部胆管癌、壶腹周围癌、胰头癌和肝门淋巴结转移癌等压迫，侵犯肝管和（或）胆总管导致胆汁排出受阻，患者出现一系列黄疸的临床表现（全身皮肤巩膜黄染、大便呈白陶土色、皮肤瘙痒和腹痛腹胀等）[1]。

经内镜逆行胰胆管造影术对梗阻性黄疸的诊断治疗价值

可减少出血穿孔机会Ⅲ 。本文中经ＥＣＲＰ证实有胆总管结
ｇ注射用生长抑素（他宁）在岛津１０Ｌ数字胃肠机监思，５
测下行ＥＣＲＰ检查，明确胆管病变性质及梗阻原因，据不根
石者８例，ＥＴ术取石成功者８７行ＳＯ例，功率为９。成２
医刊，０６１（）８９２０，９１：－．
［］高柄辉．草枯中毒致迁延死亡一例．医学杂志，０９２４百法２０，５
（）：１－１．４３４３５
［］陈慧，５石汉文，田英平．草枯中毒致肺损伤的研究进展．床百临
炎２例。２２并发症及处理：组中未发生心脑血管意外及穿孔等．本
其他并发症。① ３８例ＥＴ后乳头少量渗血，凝血酶或Ｓ予正肾冰盐水冲洗后出血停止。② 胰腺炎：组共发生急性本
握更多的病变信息，以显示病变的细微结构，由于Ｃ可但Ｔ扫描的辐射剂量过大，Ｐ中毒患者需要在间隔期限很而Ｑ短的连续观察，如果每次使用Ｃ检查势必对患者造成更Ｔ大的放射性损伤。按一般设备，次胸部Ｘ线平片的只要一
胆道畸形等具有重要的诊断价值，在诊断的同时可以及且

ERCP题库

ERCP题库1.一位患者3个月前因胆囊结石行胆囊切除手术，近日出现黄疸。

经EUS检查提示胆总管上段扩张，胰腺未见异常。

胆管造影显示肝外胆管上段呈光滑中断，中下段胆管未见异常。

你的首要诊断是什么？答案：B。

考虑为胆囊切除术后胆管损伤。

2.针对网篮内嵌顿的结石常用的处理方式不包括哪一项？答案：B。

其他处理方式包括通过收紧网篮碎石（相对柔软的结石）、用钳子或剪刀剪断网篮手柄部（当内镜进一步处理有困难时，可行外科手术治疗）、估计内镜进一步处理有困难时可行外科手术治疗。

3.一位85岁男性患者出现进行性皮肤黄染1个月，加重伴有寒战和高热1天，入院时心率130次/分，血压85/55mmHg。

MRI检查显示肝门部胆管癌并左右肝管受侵，肝内胆管明显扩张。

以下哪种治疗措施不合理？答案：D。

急诊行ERCP引流，术中充分造影，明确狭窄位置是合理的治疗措施。

其他选项包括急诊行ERCP鼻胆管引流（术中尽可能不行造影剂胆道造影）、急诊行ERCP胆道塑料支架引流、急诊行PTCD外引流。

4.在胆管镜直视下，诊断胆管癌最具特征性所见是什么？答案：C。

肿瘤表面见到不规则、扩张的新生血管像。

5.SpyGlass胆管镜的诊断范畴不包括哪一项？答案：D。

SpyGlass胆管镜的诊断范畴包括不明原因胆管狭窄、判定胆管癌病变范围、不明原因充盈缺损。

6.SpyGlass胆管镜的治疗范畴不包括哪一项？答案：D。

SpyGlass胆管镜的治疗范畴包括ERCP不能清除的胆管结石、Mirizzi综合征、辅助导丝超选肝内胆管。

7.进行ENPD行胰腺假性囊肿引流时，以下哪种说法是正确的？答案：B。

有症状的假性囊肿，且与主胰管相通可引流。

8.内镜下治疗胰瘘的主要方法是什么？答案：B。

ERP（内镜下胰胆管引流术）。

9.以下预切开方法中，哪种风险最低？答案：C。

内假道切开法。

10.进行针状刀开窗术时，造口位置在哪里？答案：A。

造口位置在正中线中下1/3处。

11.在ERCP过程中，导丝反复进入胰管，但开口较松弛，应首先采用胰管导丝占据技术。

恶性梗阻性黄疸

可以得到完整的胆树影像，清晰地显示梗阻部和胆管扩张程度。
其诊断率并不优于B超等，近年已被其他技术取代，除非对于无法行手术切除的病人同时进行胆汁引流(PTCD)或支架植入。
整理课件
16
PTC→PTCD
整理课件
17
PTC→胆管支架
整理课件
18
影像学诊断
ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)
不仅可达到影像学诊断目的，还可经内镜收集胆胰液进行细胞学、生化和酶学检查，提高肿瘤检出率和梗阻部位性质的鉴别。
相对而言，CA 19-9诊断价值更高。
文献报道778例确诊胰腺癌的CA19-9检测结果显示80.3％患者超过参考值
整理课件
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
影像学诊断
影像检查的作用
鉴别内科黄疸和外科黄疸金标准：有无胆道扩张。
确定梗阻部位根据狭窄部位，胆囊是否肿大
确定肿瘤大小确定有无淋巴结转移和远处转移
整理课件
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影像学诊断
整理课件
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手术治疗方式的选择
胆管癌的手术方式
上段胆管肿瘤可在切除肿瘤后行胆肠吻合术。早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，下段癌需行胰十二指肠切除术。
整理课件
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手术治疗方式的选择
胆管癌的姑息治疗
对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架（stent）等。
整理课件
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ERCP的护理
术后护理
一般护理：
④ 术后严格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，无腹痛不适、恶心、呕吐等症状后可给予无脂流质饮食，并逐步改为素食半流质至低脂软食，最后嘱病人进高热量、高蛋白、低脂肪、维生素丰富和易消化的食物，以维持机体需要。

老年人梗阻性黄疸的病因诊断与治疗的探讨_才洪良

文章编号:1005-9334(2000)04-0205-02老年人梗阻性黄疸的病因诊断与治疗的探讨　才洪良　孟　秋　孙秀芝　任　旭【摘要】　目的:研究老年梗阻性黄疸的病因诊断及治疗问题。

方法:直接胆道造影及引流ERCP、PTC、ERBD、PTCD。

结果:老年梗阻性黄疸,胆石症最多,占44.8%,胰腺癌占28.4%,胆管癌占17.9%,其它病因,占8.96%。

治疗采用ERBD、PTCD生理性减黄、E ST取石,结合手术治疗胆管癌,胰腺癌。

结论:老年梗阻性黄疸ERBD、PTCD治疗结果优于手术,术前ERBD、PTCD减黄引流是不可缺少的配合措施。

【关键词】　老年梗阻性黄疸　诊断　治疗中图分类号:R575　文献标识码:ADiagnosis and treatment of senile obstructive jaundice/Harbin242hospital Cai hong Liang Meng qiu∥Heilongjiang provincial hospilal Sun Xiu Zhi Ren Xu【Abstract】　OBJECTICE:To investigate the etiological diagnosis and treatment of senile obstructive jaun-dice.METHODS:Applyin g direct contrast examination of biliary tract and drainage.ERCP PTC.ERBD.PTCD.RESULTS:In all cases,senile obstructive jaundice and clole lithiasis were44.8%,adenocarcinoma of pancreas was28.4%,cancer of biliary duct was17.9%,and the other diseases were8.96%.Treatment of these diseases were applied by ERBD,decreasing jaundice by PTCD,extracting gallstones by EST,cancer of biliary duct and adenocarcinoma of pancreas were treated by operation at same time.CONC LUSION:ERBD and PTCD were more effective than operation in treating senile obstructive jaundice.Before operation,ERBD and PTCD drainage were not shortage.【Key words】　senile obstructive jaundice　diagnos is　treatment　ERCP PTC ERBD PTCD 老年人患梗阻性黄疸国外报道以恶性肿瘤引起者较多,常同时合并心肺等全身疾病,在治疗上有其特殊性,老年人梗阻性黄疸由良性疾病引起者在治疗方法的选择上也不同于中青年。

恶性梗阻性黄疸

PET-CT。
各有优缺点，临床上要综合考虑，恰当使用。
影像学诊断
B超
普通B超费用低廉，操作便捷，胆管扩张显示清楚，可准确区分肿瘤和结石引起的胆管扩张，但易受周围消化道气体干扰。
彩超可了解门静脉及肝动脉有无受侵犯。内镜超声探头频率高且能避免肠气的干扰，对胆
道、胰腺、胆囊肿瘤诊断价值高。
普通B超超声内镜彩超
手术治疗方式的选择
胆管癌的姑息治疗
对肿瘤已无法切除者，可采用姑息性手术，如梗阻以上胆管空肠Roux-en-Y吻合术，体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC或ERCP置入内撑支架（stent）等。
ห้องสมุดไป่ตู้
姑息治疗
ERCP内支架植入
姑息治疗
PTC支架植入
PTCD
病人准备：
晨起空腹，术前30min 静注654-220mg，安定10mg，度冷丁 75mg 肌注。
穿着要适合于摄片的要求，不要穿太厚，去除有金属的物品或其他影响造影的衣着饰物。
ERCP的护理
术后护理
一般护理： ① 术后严密监测病人的生命体征，加强巡视； ② 观察患者皮肤及巩膜黄染有无消退，大便及尿
PET-CT 胆囊癌
恶心梗阻性黄疸的治疗
术前准备长时间黄疸
维生素K吸收障碍肝功能损害
营养不良
补充维生素K，保肝，营养支持
术前是否需要减黄
争议
手术治疗方式的选择
胰十二指肠切除术（PD术）
PD术是胰头癌、壶腹部癌(胆总管末端、Vater壶腹部和十二指肠乳头恶性肿瘤的统称)和远端胆管癌的主要治疗方式。
将CT与PET融为一体,由CT提供病灶的精确解剖定位,而PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息,具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点。

ERCP与PTCD胆道金属支架置入术治疗低位恶性阻塞性黄疸的效果比较

ERCP与PTCD胆道金属支架置入术治疗低位恶性阻塞性黄疸的效果比较袁书堂【摘要】目的比较经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)与经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)胆道金属支架置入术治疗低位恶性阻塞性黄疸的临床效果.方法将123例低位恶性阻塞性黄疸患者按手术方式的不同分为治疗组(n=62)和对照组(n=61).治疗组行ERCP胆道金属支架置入术,对照组行PTCD胆道金属支架置入术.观察2组手术成功率、黄疸缓解率和住院时间、住院费用及术后并发症发生率.结果治疗组手术成功率、黄疸缓解率分别为95.16％、93.55％,均高于对照组的83.61％、80.33％,差异均有统计学意义(均P<0.05).治疗组住院时间短于对照组,住院费用低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05).治疗组术后总并发症发生率为4.84％,低于对照组的22.95％,差异有统计学意义(P<0.05).结论对低位恶性阻塞性黄疸患者采用ERCP胆道金属支架置入术治疗可获得显著的效果.【期刊名称】《实用临床医学》【年(卷),期】2018(019)011【总页数】3页(P33-35)【关键词】恶性阻塞性黄疸,低位;经内镜逆行胰胆管造影术;经皮肝穿刺胆道引流术;胆道金属支架置入术;效果【作者】袁书堂【作者单位】驻马店市中医院介入科,河南驻马店 463000【正文语种】中文【中图分类】R735;R575恶性梗阻性黄疸是临床常见病，是指由恶性肿瘤导致的直接或间接胆道梗阻所引起的以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张为主要临床表现的一类疾病。

按照梗阻部位不同可分为高位恶性阻塞性黄疸与低位恶性阻塞性黄疸，早期诊断难度大，治疗棘手，预后不佳，患者的生存质量差，且生存率低，常于初诊6个月内病死[1]。

胆管金属支架置入术为目前临床治疗该病的有效手段，其支架置入途径包括经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)两种。

胆道恶性梗阻的内镜介入治疗技巧

胆道恶性梗阻的内镜介入治疗技巧胆道恶性梗阻不单指原发性胆管腺癌所致肝胆管梗阻，还包括胆囊癌、肝细胞癌、壶腹周围癌、胰头癌及其他转移癌对肝胆管的侵犯。

此类病人就诊时往往已有严重的黄疸，有的还合并严重胆管炎，病情凶险，全身情况差，手术机率很低。

即使行姑息性胆道减压手术也十分困难，因而临床上处理十分棘手。

虽然它们起源不同，但引流减黄的处理原则是一致的。

继经皮经肝穿刺胆道引流术（Percut aneous T rans hepat i c C hol angi al D r ai nage ，PT C D ）治疗恶性梗阻性黄疸在临床获得肯定疗效后，内镜下胆管引流术成为近年来国内外开展的一项新的技术，适用于术前减黄、无法施行根治性外科手术或不愿意接受传统外科内引流或外引流术的病例。

其主要作用有以下两个方面。

1充分引流，有效减黄对于肝内外胆管因恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸，内镜下胆管引流术是一种有效的非手术治疗方法。

通常肝外胆管恶性梗阻，建立内镜下鼻胆管引流术（Endos copi c N asobi l i ar y D r ai nage ，EN B D ）、内镜下胆管内支架引流术（Endos copi c R et r ograde B i l i ary D r ai nage ，ER B D ）、内镜下胆管金属支架引流术（Endoscopi c M et al B i l i ar y Endopr ot hes i s ，E M B E ）都能达到充分引流的目的；而高位梗阻，常常肝内胆管相互不交通，引流效果不确定，为保证引流有效，可采用ENBD 过渡引流，待引流效果明确后改行ERBD 或E M BE ，必要时需行多点引流。

我院从1993年10月至2006年6月累计完成ER C P 13493例次，采用内镜下胆管引流术6829例次，其中治疗恶性胆管梗阻4879例次，行ER B D 2894例次，EN B D 816例次，EM BE 786例次，多点引流383例次，操作成功率6%，消除黄疸总有效率%[1]。

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