经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值
内镜下逆行性胰胆管造影术及其相关技术在恶性胆管狭窄诊断中的应用进展
内镜下逆行性胰胆管造影术及其相关技术在恶性胆管狭窄诊断中的应用进展王蒲雄志1于嵩1 陈巍1 戚大川2*（1. 上海交通大学医学院附属第六人民医院普外科 上海 200233；2. 上海市第四人民医院普外科 上海 200081）摘 要胆管狭窄在临床上较为常见，其病因多样，良、恶性质的判断一直很困难。
自内镜下逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）问世以来，ERCP及其相关技术已从最初用于胰胆管造影发展至如今融影像学、病理学诊断和植入支架引流、射频消融治疗等诊疗技术于一体，成为恶性胆道疾病诊治的最重要手段之一。
本文概要介绍ERCP及其相关技术在胆道疾病诊治中的最新应用进展，同时探讨ERCP及其相关技术在恶性胆管狭窄诊断中的应用价值。
关键词内镜下逆行性胰胆管造影术 恶性胆管狭窄 诊断中图分类号：R575.7; R445.9 文献标志码：A 文章编号：1006-1533(2019)23-0012-04Advances in ERCP and related techniques in the diagnosisof malignant biliary stricturesWANG-PU Xiongzhi1, YU Song1, CHEN Wei1, QI Dachuan2*(1. Department of General Surgery, Shanghai 6th People’s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200233, China; 2. Department of General Surgery, Shanghai 4th People’s Hospital, Shanghai 200081, China)ABSTRACT Biliary stricture is a common clinical disease and its causes are diverse. The assessment of its benign or malignant properties has always been a controversial clinical problem. In recent years, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become one of the most important methods for the diagnosis and treatment of malignant biliary diseases, ranging from initial cholangiopancreatography to comprehensive diagnostic and therapeutic techniques such as fusion imaging, pathological diagnosis, stent drainage and radiofrequency ablation. This article reviews the latest progress in the application of ERCP technology in biliary tract diseases, and explores the application value of ERCP technology in the diagnosis of malignant biliary stricture.KEy WORDS endoscopic retrograde cholangiopancreatography; malignant biliary stricture; diagnosis胆管狭窄是临床上常见的一种胆道疾病，会导致胆汁排出受阻、淤积，引起梗阻性黄疸，引发继发性胆道感染。
经内镜逆行胰胆管造影在腹腔镜胆囊切除术后综合征中的应用
Ｎｎｘ ｄＪ Ｄ ｃ２ １ 。 ｏ ３ ． ｏ １ ｉｇｉ Ｍｅ ， ｅ．０ １Ｖ ｌ ３ Ｎ ．２ ａ
气腹 的建 立 。对 于 肠 管 与 腹 壁 的 黏连 ， 超 声 刀 在 用 靠近 腹壁 的一 侧 直 接 切 断 ， 离 肠 管 与 腹 壁 黏 连 时 分
ＥＣ Ｒ Ｐ的诊断价值更大。
［ 参考文献 ］
［ ］ 林擎 天． １ 有关胆囊切除术后综 合征 问题 ［ ］ 肝胆胰外 科杂志 ， Ｊ．
２ ０５， ７： —４． ０ １ ３
残留过长合并胆囊管结石 ， 胆管损伤狭 窄 ， 胆管癌 、
十二 指肠 乳头 肿瘤 等 。 胆总 管结 石是 Ｐ Ｃ Ｌ Ｓ最 常见 的原 因。本 组 ２ ８例 中有 １ 经 Ｅ Ｃ ２例 Ｒ Ｐ确诊 为胆 管 结石 ， ４ ．９ ， 占 ２ ８ ％ 高 于文献 报 道 的 ４ 一１％ ； 总 管 结石 漏 诊 ， 是 主 ％ ２ 胆 也 要 原 因 。有学 者认 为术 后 ２年 以 内发现 结 石 者 多 为
［ ］ 胡建敏 ， １ 黄绍贤 ， 候忠 民， 人 体脂肪及 ａ一 蛋 白酶联 合腹 等． 糜 腔灌注预防黏连的实验 及ｌ 临床研 究 ［ ］ 中华实验 外科 杂志 ， Ｊ．
１８ ６ ３ ：０ —１３ ９ ９，（ ） １ １ ０ ．
应遵循“ 宁伤腹壁 ， 勿伤肠管” 的原则 ， 尽可能保 留肠 壁完 整性 。如 肠 管 与 腹壁 切 口黏连 紧密 ， 用肠 钳 则 夹住肠管 ， 使其有一定张力 ， 然后用超声刀直视下离 断黏 连 ， 至 肠 管 从 腹 壁 黏 连处 完 全 松 解 。如 黏 连 直
带 内无 大 的血管 ， 用快 速档 切 割 ， 如黏 连 带 内有 比较 粗 的血管 ， 则用 慢速档 切 割 ， 免 在距 离 肠 管 比较 近 避 的地 方长 时间凝 固切 割而 造成 肠 管 损伤 。对 于 肠 管 与胆囊 的黏 连 ， 守 紧贴胆 囊壁 分 离 的原 则 ， 免过 恪 避 度 牵 拉及粗 暴 剥 离 ， 忌 大 块 组 织 切 割 及 长 时 间凝 切
壶腹部癌的诊断和治疗
肝 胆 胰 外 科 杂 志
第3期
· 专家笔谈 ·
壶腹部癌的诊断和治疗
韦荣强，邵成浩
（解放军第二军医大学附属长征医院 胰腺胆道外科， 上海 200003）
[关键词] 壶腹部癌；诊断；治疗；多学科诊疗 [中图分类号] R735 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.003
[3， 6-10] [6] [5]
。在
壶腹部癌不同组织学亚型的化疗方案选择上，临床 实践中也倾向于这种相似性。一些学者希望能找到 与预后相关的免疫组化标志物 （如MUC1、MUC2、p53、 CK7、CK20、CDX2 等） ，但未得到一致的结论。Asano
[收稿日期] 2017-05-09 [第一作者简介] 韦荣强 （1987-） ，男，广西来宾人，在读硕士。 [通讯作者简介] 邵成浩，主任医师，教授，硕士生导师，E-mail： 13801938229@。
—184—
第 29 卷第 3 期 2017 年 5 月
肝 胆 胰 外 科 杂 志 Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
Vol.29 No.3 May. 2017
2.2 影像学检查 B超可发现壶腹部周围占位，显示扩张的胰管、 胆管， 多用于初步筛查或随访。CT可显示壶腹部肿物 的大小范围、与胰腺的位置关系、胰胆管扩张程度 以及周围淋巴结、组织是否有转移等情况， 可提高术 前肿瘤可切除性的预测率。MRI检查效果与CT相当， 但肿瘤合并胰腺炎时，MRI显示效果要优于CT；需要 指出的是，为了达到最佳显示效果，CT和MRI均应使 用薄层动态增强技术。另外，MRCP利用水成像技术 能很好地显示扩张的胆、胰管以及梗阻部位，但其 缺点是空间分辨率不高， 易发生漏诊。 在临床实践中， 多采用MRCP联合MRI薄层动态增强的检查方法，具有 无创、多维成像、定位准确等特点，对壶腹部肿瘤 的诊断更加准确。 逆行性胰胆管造影术 （ERCP） 是诊断壶腹部癌的 主要手段，其优势在于可直视十二指肠乳头，对于怀 疑十二指肠乳头病变者可切取活组织检查，并能提 供直接清晰的胰胆管影像。Dacha等
医学专题ERCPEST取石术
手术方法及示意图：
所用工具及设备：
十二指肠镜
胆道碎石加压手柄
5．切开长度以乳头口侧隆起长度为准，(一般约1-1.5cm左 右)，或根据胆石大小作中小切开。 6．EST后，较小的结石(<1.0cm)，可直接用取石网篮取出结 石，若结石较大(2.0cm左右)，可插入碎石器，将大结石挤 碎，然后用取石篮分别取出。如胆总管内结石较多，尤其 是小结石时，可用气囊取石。
方法及内容 1．常规行ERCP诊断，进一步证实病变，若 胆管插管不顺利，则在作胆管造影时，即置
入导引钢丝于胆总管内，以便引导切开刀。
2．根据乳头及开口情况选择不同的切开刀。 3．按镜下选择性胆管造影插管要求，将切 开刀正确地经乳头插入胆管内，若事先已置
入导引钢丝，则沿导丝插入切开刀更简便。
造影及X线透视证实在胆总管内。
禁忌症 1、严重心肺或肾功能不全者； 2、急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性 发作； 3、严重胆道感染； 4、对碘造影剂过敏者。
优势及特点 1、经口腔取石，体表无创口 内镜经口腔进入十二指肠，在ERCP基础上完成对各类 胰胆管疾病的精确诊断和治疗，患者无需开刀，避免 了伤口感染和术后疼痛。 2、胆胰诊断金标准，确诊率高 ERCP是公认的诊断胆胰管疾病的金标准，能清楚的得 到一个“胆管树图像”。可以鉴别结石的分布，胆管狭 窄的部位与性质，有无胆管畸形，更能早期发现壶腹 癌。 3、生理干扰轻，患者痛苦小 该手术操作时间短，减轻了麻醉和手术创伤引起的全 身生理变化，老年病人或者身体衰弱而不能耐受外科 手术者，更适宜。 4、技术先进，成功率高，术后恢复快，并发症少。
ERCP在十二指肠壶腹部肿瘤诊疗中的应用
ERCP在十二指肠壶腹部肿瘤诊疗中的应用作者：刘变英来源：《人人健康》2011年第09期十二指肠壶腹部肿瘤，是指发生于十二指肠乳头区域内的肿瘤，包括乳头内胆管和胰管、胆胰管壶腹及十二指肠乳头的肿瘤，约60%～80%发生在胆胰管壶腹部，多为恶性肿瘤，良性少见。
其多呈浸润性生长，临床症状主要为阻塞性黄疸，呈渐进性无痛性黄疸，B超、CT检查可见肝内外胆管扩张，但因受到肠管气体的干扰，在肿块较小时，行B超、CT检查易于漏诊。
由于壶腹部肿瘤无好的早期诊断指标，黄疸常是患者就诊的主要原因，多数患者在发现时已属中晚期，从而失去了根治的最佳时机。
ERCP（内镜逆行胰胆管造影），是在十二指肠镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，能对胆总管、肝总管及胰管作全面观察，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。
在ERCP基础上还可行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗。
ERCP在壶腹部肿瘤中的诊断价值：在诊断壶腹部肿瘤时,十二指肠镜可直视到十二指肠乳头部，直接观察到壶腹部肿瘤引起的乳头壶腹区肿大隆起等改变，通过ERCP则可显示胆胰管壶腹部的病变，配合使用胆道内超声及获取活检标本进行病理组织学检查或分子生物学检查，即能对壶腹部肿瘤等恶性梗阻性黄疸进行定位与定性诊断，达到早期诊断的目的。
而B超和CT检查由于受肠道内气体等影响，对胆道下端、十二指肠乳头病灶的显示均有一定困难，只能发现近端扩张的胆胰管，定性、定位诊断都不确切。
目前认为，ERCP是确诊壶腹部肿瘤首选方法。
ERCP在壶腹部肿瘤中的治疗价值：对于发现较早，具备根治性手术条件的患者，如果因长期的胆道阻塞导致黄疸重，肝功能差，手术风险高，可在ERCP下行胆汁引流术，进行术前减黄治疗，改善肝功能。
由于壶腹部肿瘤无良好的早期诊断指标，大部分患者在就诊时已属中晚期，具备根治性手术条件的不足20%，而梗阻性黄疸引起的一系列病理生理反应是壶腹部肿瘤患者死亡的主要原因。
超声引导下经皮肝穿刺胆管引流与内镜逆行胰胆管造影会师术的临床价值
·临床研究·随着医学技术的革新发展和内镜技术的全面普及，内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）在胆胰系统疾病的诊断和介入治疗中得到广泛应用，其能清晰观察十二指超声引导下经皮肝穿刺胆管引流与内镜逆行胰胆管造影会师术的临床价值易惠明唐大川王兵张剑张伟摘要目的探讨超声引导下经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）与内镜逆行胰胆管造影（ERCP）会师术的临床应用价值。
方法选取我院常规行ERCP治疗困难或失败患者17例，应用超声引导下PTCD与ERCP会师术完成诊断及治疗，比较术前及术后2d临床症状及实验室指标的差异，观察并发症发生情况。
结果17例患者均成功完成PTCD与ERCP会师术治疗，其中采取右侧肝内胆管穿刺16例，左侧肝内胆管穿刺1例；对胆总管结石患者行内镜下取石和鼻胆管放置，对胆管梗阻或狭窄患者行胆管扩张及支架置入术。
会师术前与术后2d血白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶及血清淀粉酶水平比较，差异均无统计学意义；总胆红素、直接胆红素水平比较，差异均有统计学意义（均P<0.01）。
术后患者胆管梗阻症状完全解除，均无严重并发症发生。
结论超声引导下PTCD与ERCP会师术成功率高、安全性好，具有较好的临床价值。
关键词超声引导；经皮肝穿刺胆管引流；内镜逆行胰胆管造影［中图法分类号］R445.1［文献标识码］AClinical value of ultrasound guided percutaneous transhepaticcholangiography drainage combined with endoscopicretrograde cholangiopancreatographyYI Huiming，TANG Dachuan，WANG Bing，ZHANG Jian，ZHANG Wei Department of Medical Ultrasound，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan430030，ChinaABSTRACT Objective To explore the clinical application value of ultrasound guided percutaneous transhepatic cholangiography drainage（PTCD）combined with endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）.Methods Totally 17patients with difficulty or failure in ERCP treatment were selected from our hospital.Ultrasound guided PTCD combined with ERCP was used to complete diagnosis and treatment.The differences in clinical symptoms and laboratory indexes were compared before and2d after surgery，and the occurrence of complications were observed.Results All17patients successfully completed PTCD-ERCP consultation，including16patients with right intrahepatic bile duct puncture and1patient with left intrahepatic bile duct puncture.Patients with common bile duct stones underwent endoscopic stone removal and nasobiliary drainage，while those with biliary obstruction or stenosis underwent biliary dilation and stent placement.There were no significant differences in the levels of leukocytes，alanine aminotransferase，aspartate aminotransferase and amylase before and2d after surgery.The levels of total bilirubin and direct bilirubin were significantly different（both P<0.01）.Biliary obstruction was completely relieved and no serious complications occurred after surgery.Conclusion Ultrasound guided PTCD combined with ERCP has high success rate and safety，which has good clinical value.KEY WORDS Ultrasound guided；Percutaneous transhepatic cholangiography drainage；Endoscopic retrograde cholangiopancreatography基金项目：湖北省自然科学基金一般面上项目（2022CFB225）作者单位：430030武汉市，华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科（易惠明、唐大川、张伟），胆胰外科（王兵、张剑）通讯作者：张伟，Email：******************肠及乳头，同时通过相关技术对胆管及胰管疾病进行诊断和治疗。
内镜逆行胰胆管造影术术后胰腺炎的研究进展
内镜逆行胰胆管造影术术后胰腺炎的研究进展刘玉凤;陈平【摘要】内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂,从而逆行显示胰胆管的技术.在ERCP的基础上,可以进行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆管引流术、内镜下支架置入术等.但无论是诊断性还是治疗性的ERCP均为有创操作,其术后并发症包括急性胰腺炎、高淀粉酶血症、穿孔、出血、感染等.其中,ERCP术后胰腺炎为最常见且最严重的并发症,其不仅增加患者痛苦和经济负担,还限制了ERCP的进一步发展.未来,临床医师应进一步明确ERCP术后胰腺炎发生的危险因素及有效预防措施.%Endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) is an endoscopic retrograde imaging of the pancreaticobiliary duct by injecting contrast agents into the duodenal papilla intubation. On the basis of ERCP,duodenal sphincterotomy, endoscopic nasobiliary drainage and endoscopic stent implantation can be performed. But both diagnostic and therapeutic ERCP are invasive operations. Postoperative complications include acutepancreatitis,hyperamylasemia,perforation, bleeding and infection. Among them,pancreatitis after ERCP is the most common and serious complication,which not only brings pain and increases economic burden to patients,but also limits the further development of ERCP. In thefuture,clinicians should further clarify the risk factors for the occurrence of pancreatitis after ERCP and how to prevent it effectively.【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2018(024)007【总页数】6页(P1398-1403)【关键词】术后胰腺炎;内镜逆行胰胆管造影术;危险因素【作者】刘玉凤;陈平【作者单位】内蒙古医科大学研究生学院, 呼和浩特 010059;内蒙古医科大学附属医院消化内科, 呼和浩特 010050【正文语种】中文【中图分类】R657.51随着内镜技术的不断发展，内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)在国内外广泛应用，并已成为胆胰疾病诊断的“金标准”，在临床治疗中发挥极其重要的作用。
经内镜逆行胰胆管造影加乳头切开术38例体会
经内镜逆行胰胆管造影加乳头切开术３８例体会doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.076资料与方法2007年6月～2008年12月我院行内镜逆行胰胆管造影(ercp)加乳头切开术(est)38例,其中男23例,女15例;年龄19～85岁,平均52岁。
临床表现均有不同程度的腹痛、腹胀、黄疸、食欲不振等。
方法:对疑有胆胰疾病而其他影像学又不能确诊患者,在无禁忌证时常规术前禁食6小时以上,做碘过敏试验,肌注654-2 10mg,口服利多卡因或达克罗宁胶浆10ml,患者取左侧半俯卧位。
经口插入电子十二指肠镜达十二指肠降部后将内镜拉直,找到十二指肠乳头后行胰胆管选择性插管造影。
插管成功后注入适量(20～40ml)的泛影葡胺或碘海醇,在胆总管和肝内胆管显影满意后,按照不同的体位使病变显示清楚后摄片。
必要时改变插管方向让胰管显影摄片。
对于影像诊断明确为胆总管结石的患者,遂行内镜下乳头括约肌切开术并网篮取石治疗,部分胆总管结石直径>1.5cm者,采用机械、网篮碎石后取出。
术后常规禁食24小时,输液并使用抗生素预防感染,必要时肌注八肽生长抑素预防胰腺炎或查血、尿淀粉酶。
结果插管成功的37例患者中有35例显示异常。
胆系结石13例,结石小如泥沙样,大者直径约为2.0cm;壶腹部癌6例;肝总管癌4例;胆管炎症狭窄11例;胆道蛔虫1例。
8例胆总管结石行内镜下网篮取石,其中5例1次取石成功(结石直径<1.5cm);3例胆总管结石直径1.5～2.0cm,采用机械碎石网篮取石后1次取出。
术后1例并发胰腺炎(轻症),经治疗痊愈,1例行十二指肠乳头切开者少量渗血,经保守治疗痊愈。
讨论随着医学影像学的发展, b超、ct、mrcp等影像诊断技术的相继应用,提高了胆管疾病术前诊断水平。
内镜下逆行胰胆管造影(ercp)尽管是一种有创检查,但它具有直接完整地显示胆管全貌、确定病变部位、数量、大小以及梗阻部位以上胆管扩张程度、有无并发胆管炎、成功率高、征象可靠等优点,仍然是胆管疾病诊断的基础检查方法,对胆管梗阻性疾病有着重要的诊断价值[1]。
内镜逆行胰胆管照影术（ERCP）的麻醉进展
内镜逆行胰胆管照影术（ERCP）的麻醉进展发布时间：2022-06-08T08:21:50.397Z 来源：《医师在线》2022年2月4期作者：梁艳华[导读]梁艳华（柳州市中医院；广西柳州545001）经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术目前已广泛应用于临床胆胰疾病的诊断和治疗。
ERCP操作中对咽喉部及胃肠道的刺激较大，手术体位一般为俯卧位，患者常常难以忍受，通常需要给予适当的麻醉来解决这一问题。
本文就目前国内外ERCP术常用的麻醉处理方法做一综述。
一、表面麻醉在我国，由于经济与地域差异的原因，仍有很大一部分ERCP术采用表面麻醉，即以利多卡因胶浆对咽喉部进行局部麻醉。
ERCP通常采用俯卧位，检查过程中患者是清醒的，可以按照术者指令做出配合，不存在呼吸抑制现象，对于存在呼吸系统疾患合并症者较为有利。
但此方法只能减轻咽喉部不适，并不能消除刺激胆道时所引起的腹部疼痛，使多数患者在检查过程中感到非常痛苦，不能很好地耐受和配合操作，给检查及治疗带来困难，这也是ERCP术后并发症如十二指肠穿孔、胰腺炎等的危险因素［1］。
ERCP与胃镜检查一样，患者在检查过程中会觉得强烈恶心、咽喉和腹部疼痛甚至不能配合检查，严重时可能危及患者的生命安全［2］。
采用局部麻醉虽然简单、经济，但是检查过程痛苦，术后患者易产生不良记忆，且增加术者操作风险，延长手术时间，因此在一定程度上也限制了ERCP的发展。
二、清醒镇静1、基本概念是指一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制，从而使治疗得以完成的技术。
其介于全身麻醉与局部麻醉之间，在此过程中仍可与患者进行交流，患者能遵嘱反应，使原本不舒服的检查治疗操作变得更易为患者接受。
美国麻醉医师学会(ASA)指出，清醒镇静表示低限度的镇静作用中抗焦虑药物的连续使用，使得患者仅仅感官上痛觉大大减轻或消失，这种方式不需要人工支持通气和维持循环［3,4］。
2、常用药物及技术以往在国外,复合应用苯二氮卓类药物(咪唑安定)和阿片类药物(芬太尼或度冷丁)常用于实施清醒镇静（CS）［5,6］,在多数情况下,此法能提供安全、有效的镇静［7］。
内镜下逆行胰胆管造影术在胆胰疾病中的应用
ＥＣ Ｒ Ｐ能 清晰 显示胆 管 和胰 管系 统 ，能提 示结 石 、 肿 瘤、 蛔虫 、 畸形 等病变及位 置 。Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ对诊 断胆胰 疾病有 着 独特 的价值 ， 可对壶腹 癌作 出早 期诊 断 ， 有直 观 、 可取 活检 的优 点 。 在对胆胰 管系统解 剖畸形 的诊 断方 面 ， Ｒ Ｐ技 术 Ｅ Ｃ 亦 可充分发挥其 优势 ， 胆管 和胰管 在十 二指肠 外常有 不正 常 的分 支 和交 通 ，应用 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ对胆 胰 系统 造影 完全显 影 后， 其诊 断率大 为提高 。 Ｒ Ｐ还是诊 断“ ＥＣ 胰腺分 裂症 ” 的唯
的ＥＣ Ｒ Ｐ所 取 代 １ 诊 断性 Ｅ Ｃ ＲＰ ＥＣ Ｒ Ｐ是 指 将 十 二 指 肠 镜 经 口插 入 十 二 指 肠 ， 寻 找 十 二指肠 乳头 ， 经 活检 通 道置 人造影 导 管插 入乳 头 ， ｘ 再 在
方法 是外科 手术 ． 近年 已发 展 为十二 指肠 镜 、 腹腔镜 技术 等系统性 微创治疗 技术 。 目前 内镜下 治疗肝外 胆管 结石 已有很大进 展 ， 包括 十 二 指肠 乳头 切开 （ ｎ ｏｃｐｃＳ ｈ ｃ ｒｔ ， Ｓ ， Ｅ ｄ ｓｏｉ ｐ ｉ ｔ ｏ ｍｙ Ｅ Ｔ） 球囊 扩 ｎｅ ｏ 张乳 头括 约肌 取石 ， 机械碎 石 、 电碎 石 、 光碎 石 、 母 液 激 子 镜下 碎石／ 取石 等 ，内镜 治疗胆 管结 石的范 围得 以明显扩 大 ． 内镜治疗 胆总管结 石 已成为胆 石症 主要 和首选 的治 使 疗 方法 。内镜下治疗 胆总 管结 石 的优点是 成功率 高 、 并发 症低 、 无需全身 麻醉和住 院时间短 。 乳头嵌 顿结石 、 （ ） 胆 肝 总管结石 、 左右 肝管 （ Ⅱ级 分支 ） 结石均 为适应症 。 除此 ， 以 下几种情 形尤为适用 ：剖 腹手术 治疗存在 较大 风险者 、 近 期手术后 胆总管残 留结石 者 、 胆囊切 除术 后胆总管 结石或 乳头 及壶腹 部 小结 石嵌 顿致 胆源 性胰 腺 炎 以及 胆管 结石 伴化脓性 ０ ８年 １ Ｏ月第 ８卷第 ５期 Ｌｎｎ ｎＭｏｅ ＣｉｉｓｎＳ ｒｅｙ Ｏ ｔｂｒ２ ０ ， ｏ． Ｎ ． ｉｇ ａ ｄｍ ｌ ｃ ｕｇｒ ， ｃ ｅ． ０ ８ Ｖ １ ｏ５ ｎ ｉ ｏ ８
分析经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后常见并发症的原因与预防对策
0
22（7.09）
出血
7
4
1
12（3.87）
穿孔
6
9
合计
35
29
1
16（5.16）
4
68（21.93）
2.2 诊断性与治疗性 ERCP 术后并发症发生情况 13.28%（19/143）为诊断性 ERCP 术后并发症发生率， 20.35%（34/167）为治疗性 ERCP 术后并发症发生率，差 异显著（P ＜ 0.05），见表 2。
镜钳置管道孔插入带导丝三腔刀或造影导管，需根据实 际情况选择性插管，进入胆总管，之后实施导丝定位。在 观察胰管、胆管造影情况中，需采用 10 ～ 20 mL 35% 碘佛 醇溶液在 X 线下进行观察。
根据患者的病情采取相应的手术治疗，在本次研究 中，所有患者实施 ERCP 手术，手术结束后，要求患者禁 食，需给予患者营养支持治疗，补充电解质等，并根据 患者的病情，将护肝、消炎、止血等对症处理工作做好 [4]。 患者采用的西药包括：常规止血药，如白眉蛇毒凝血酶、 止血敏等；用法：静脉滴注，1 次 /d，2 支 / 次。
综上所述，对在大肠粗蒂息肉患者治疗中，采用对 患者采用电切治疗临床效果显著，但不同电切方式应用 结果存在差异，相比于直接电切治疗，在尼龙绳套扎后 进行电切，利于提升治疗安全性和患者术后恢复效果， 治疗方式临床中具有推广使用价值。
【参考文献】
[1] 汪洋，叶琦刚，盛显仓，等 .3 种不同内镜方法治疗结肠粗蒂大息肉 的对比研究 [J]. 浙江医学，2020，42(1):44-47，102.
表 2 诊断性与治疗性 ERCP 术后并发症发生情况
组别 诊断性 ERCP 术后 治疗性 ERCP 术后
χ2 P
内镜下逆行胆胰管造影术在诊治胆胰疾病方面的综合应用
（ 贵阳医学院附院 普通外科 ，贵州 贵阳 ５ ００ ） ５０ ４
［ 关键 词 ］胆结石； 胰腺炎； 胆囊肿瘤； 胰胆管造影术， 内窥镜逆行
［ 中图分类号 ］Ｒ５． ［ ６７４ ２ 文献标 识 码 ］Ｂ
［ 文章编 号 ］１ ０ ７７２０ ）３ ２４ ２ ０ － ｏ（０８０－ ９－ ０２ ０ ０
接 用 ｃ ｖｒ ｌ ｅ 乳头切 开刀先 行 Ｅ Ｃ ｅ Ｒ Ｐ检 查 证 实后 ， 根
素、 营养支持等治疗后痊愈出院。 ２ ２３ 出血 ５例（ ．％）４ ．． ３８ ， 例经内科止血、 输液、 输 血 等保守 措 施 治 愈 ， 经 内镜 下 局 部 注 射 ｌ １例 ：
１ ０ 去 甲肾上腺 素及上 钛夹 治愈 。 ห้องสมุดไป่ตู้００ ２ ２４ 术后 胆 管炎 １例 （ ．７ ） 经 外科 开 腹手 ．． ０７ ％ ， 术打开 胆 总管 取 尽 结 石 ， 规胆 总 管 放 置 Ｔ管 引 常 流， 术后 应用 抗生素 后 治愈 。
要手段。伴随临床应用范围的不断扩大， 单纯诊断 性ＥＣ Ｒ Ｐ逐渐 被治疗性 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ所取代 ¨２。我 院 自 ． Ｊ
２０ ０５年 ８月 一 ０７年 ７月在 内镜下 诊 治 １０例 胆 ２０ ３ 胰 疾病 患者 ， 现报告 如下。
ＥＣ Ｒ Ｐ显示 恶性 胆道 梗 阻 ， 用导 管 或 切开 刀 先
据乳 头 的形 态 、 结石 的大小选择 切开乳 头 括约 肌 的
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３期
韩 民等 内镜 下逆行 胆胰 管造 影 术 在诊 治胆 胰疾 病方 面的综 合应 用
１ 月 ， 达到外科 姑息 手术 治疗 的效果 。胆 道 ４个 基本
内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用参考模板
内镜下逆行胰胆管造影术在胆道疾病中的应用【摘要】内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），是目前广泛应用于胆道疾病诊断和治疗的技术。
本文综述了ERCP这一技术近年来在肝内胆管结石、胆总管结石、胆囊切除术后综合征、胆道蛔虫病、肝脏寄生虫病、原发性硬化性胆管炎、急性化脓性胆管炎、胆管癌等方面的诊断和治疗应用情况。
【关键词】内镜；逆行胰胆管造影；胆道疾病1968年Mc Cune首次报道了内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatogahpy，ERCP)，随着内镜技术和镜下微创治疗技术的进步，ERCP已从单纯的诊断技术发展成为集诊断和治疗为一体的技术，ERCP镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)、内镜下胆管外引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)、内镜下胆管内引流术(endoscopic retrograde billiary drainage，ERBD)、内镜下胆管金属支架置入术(endoscopic metal biliary endoprothesis，EMBE)、内镜下乳头气囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)及内镜下细胞学检查(endoscopic retrograde brush cytology，ERBC)等等已成为诊治胆道疾病的重要手段之一，目前国内外已广泛用于临床。
1 胆管结石1．1 肝内胆管结石肝内胆管结石分布情况多变，常合并肝内外的胆管狭窄，多数病例由于术前肝内结石的分布情况及有无合并胆道梗阻等不明确，导致术后结石残留率较高，可达3036%，再手术率达37．14%[1]。
B超检查虽然可以作为肝内胆管结石诊断的首选手段，但无法了解肝内胆管有无梗阻以及肝内胆管结石的分布情况。
ERCP能直接进行胆管造影而获得高质量的胆道系统造影图像，对了解肝内胆管结石的分布情况，有无合并胆道狭窄，以及取石治疗均有重要的临床意义。
经内镜胰胆管造影适应症和禁忌症
凡胆胰疾病及疑有胆胰疾病均属ERCP 适应证。一般多在B 型超声检查或者腹部CT、MRCP之后，根据提示的 病变确定有无检查指征。如疑有胆道系统结石、肿瘤、梗阻性黄疸、炎症性狭窄、慢性胰腺炎、胰腺癌以及 壶腹区病变等均适于ERCP 检查。
临床意义：
ERCP是一种微创介入治疗方法，伴随ERCP技术、十二指肠镜及相关配套设备不断改进，治疗技术日趋成熟。 ERCP治疗胆总管结石具有微创、病人痛苦小、并发症少及死亡率低、恢复快、全身麻醉不需插管、安全、有 效、简便、并发症少等优点，同时保持胆管系统的完整性及生理功能。
经内胰胆管造影
概念：
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） ，是目前微创治疗胆胰疾病的主要手段之一，是将内镜经口插入十二指肠降 部，经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管或者胰管内，在X线透视下注射造影剂造影、导入子内镜/超声探头 观察、进行脱落细胞/组织收集等操作，完成对胆、胰疾病的诊断，并在诊断基础之上实施相应介入治疗的总 称。此外，对乳头病变还可活检帮助诊断。对于一些胆管疾病如胆管结石、胆管狭窄，在内镜下可以进行相应 治疗。
Eyemax_洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究
趋化㊁减弱其吞噬和杀菌能力,对病原菌清除率降低,高血糖还会降低细胞免疫功能和抗感染能力,增加感染风险,临床对于合并2型糖尿病患者应高度警惕术后感染风险㊂类风湿性关节炎免疫功能受到抑制易发生感染,且类风湿性关节炎患者往往合并营养不良,且长期需要服用糖皮质激素,因此术后易发生假体周围感染[9]㊂与非吸烟者相比,吸烟者术后假体周围感染的风险明显增加,原因为尼古丁可导致血管收缩,局部灌注减少和组织缺血缺氧,进而延迟伤口愈合,增加假体周围感染的风险㊂研究显示围术期尿路感染增加浅表伤口感染㊁深部假体周围感染和所有手术部位感染的风险,尿路感染与膝关节假体周围感染有关[10]㊂以上结果提示临床对于手术时间过长,合并糖尿病㊁类风湿性关节炎,既往吸烟时㊁并发尿路感染患者应高度警惕术后假体周围感染风险㊂术后预防性使用抗生素,降低高危患者术后90d内假体周围感染的发生率㊂对于假体周围感染高风险患者应适当延长敏感抗生素的使用时间,以预防关节置换术后假体周围感染㊂综上,膝关节骨性关节炎关节置换术后假体周围感染病原菌革兰阳性菌为主,且主要感染病原菌对β-内酰胺类㊁喹诺酮类㊁克林霉素㊁庆大霉素耐药㊂手术时间过长㊁糖尿病㊁类风湿性关节炎㊁吸烟㊁尿路感染㊁未使用抗生素预防是膝关节骨性关节炎患者术后假体周围感染的危险因素㊂临床对高风险患者应加强感染监测,并合理使用抗生素,以降低假体周围感染率㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀Katz JN,Arant KR,Loeser RF.Diagnosis and treatment ofhip and knee osteoarthritis:a review[J].JAMA,2021,325(6):568-578.[2]㊀Price AJ,Alvand A,Troelsen A,et al.Knee replacement[J].Lancet,2018,392(10158):1672-1682.[3]㊀胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2008.1337.[4]㊀Parvizi J,Zmistowski B,Berbari EF,et al.New definition forperiprosthetic joint infection:from the Workgroup of the Mus-culoskeletal Infection 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arthroplasty[J].Ar-throplasty,2020,35(10):2977-2982.ʌ文章编号ɔ1006-6233(2023)04-0622-04Eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究李常洲1,㊀李千一2,㊀胡㊀雪1,㊀郭天宇1,㊀王爱民1,㊀苏㊀彬1,㊀花海洋1,㊀郑丽平1,㊀李建辉1(1.河北省承德市中心医院消化内科,㊀河北㊀承㊀德㊀0670002.河北医科大学基础医学院,㊀河北㊀石家庄㊀050017)ʌ摘㊀要ɔ目的:探讨eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石的应用效果研究㊂方法:选取2021年1月至2022年8月经本院收治的80例胆总管结石的患者作为研究对象,常规给予ERCP碎石术取石后,采用eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影下观察胆总管残余结石状况,给予放置鼻胆引流管㊂分析此种治疗方式的安全性及其有效性㊂结果:本文中80例胆总管结石患者经过eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗均顺利完成㊂平均洞察胰胆成像系统的操作时间为23.0ʃ3.2min,手术时间为64.0ʃ5.4min㊂术后3d经鼻胆管进行胆总管造影,观㊃226㊃ʌ基金项目ɔ河北省2022年度医学科学研究课题计划,(编号:20220405)ʌ通讯作者ɔ王爱民察胆管内无残留结石,即给予拔出鼻胆管㊂80例患者术后第3天的生化指标较术前明显改善,经统计学分析有统计学意义(P<0.05)㊂所有患者均顺利康复出院㊂结论:eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗胆总管结石应用中安全性能高,为临床治疗提供有利方式,值得推广应用㊂ʌ关键词ɔ㊀胆总管结石;㊀eyemax洞察胰胆成像系统;㊀胰胆管造影ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀㊀㊀㊀㊀ʌdoiɔ10.3969/j.issn.1006-6233.2023.04.019Study on the Effectiveness of Eyemax Insight Pancreaticobiliary Imaging System for Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatographyin the Treatment of Common Bile Duct StonesLI Changzhou,HU Xue,GUO Tianyu,et al(The Central Hospital of Chengde,Hebei Chengde067000,China)ʌAbstractɔObjective:To investigate the application effect of eyemax Insight pancreaticobiliary imaging system in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP)in the treatment of common bile duct stones.Methods:A total of80patients who received common bile duct surgery in our hospital from January 2021to August2022were recruited.After routine ERCP lithotomy,eyemax Insight pancreatic biliary imaging system was used to observe the residual stones of common bile duct under endoscopic retrograde cholangiopan-creatography,and nasobiliary drainage tube was placed.The safety and efficacy of this treatment were ana-lyzed.Results:In this study,80patients with common bile duct stones were successfully treated with endo-scopic retrograde cholangiopancreatography by eyemax Insight pancreatic biliary imaging system.The average time of the insight pancreaticobiliary imaging was23.0ʃ3.2min,and the tatal operation time was64.0ʃ5. 4min.Three days after operation,the nasobiliary duct was performed for choledochography,and there were no residual stones in the bile duct.Three days after operation,the biochemical indexes including Tbil,TBA, Dbil,and IBil among80patients were significantly improved compared to those before operation,and the sta-tistical analysis showed statistical significance(P<0.05).All patients recovered successfully and were dis-charged from hospital.Conclusion:Eyemax Insight pancreatobiliary imaging system has high safety perform-ance in endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the treatment of common bile duct stones,which provides a favorable way for clinical treatment,and is worthy of promotion and application.ʌKey wordsɔ㊀Common bile duct stones;㊀Eyemax Insight pancreatic biliary imaging system;㊀Cholangiopancreatography㊀㊀胆总管结石在临床消化内科中较为常见,该病好发于胆总管中下段,易发生化脓性胆管炎,严重者甚至危及生命,故早期的诊断和治疗尤为重要㊂随着eyemax洞察胰胆成像系统的上市,这就标明我国的内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopan-creatography,ERCP)产品的新突破[1,2]㊂相比同类型的产品,eyemax洞察胰胆成像系统的设计以及性价比更能迅速得到临床的认可㊂本文通过观察80例胆总管结石的患者采用eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影下胆总管残余结石状况及术后生化指标等,研究该系统的临床疗效,并取得满意效果,现报道如下㊂1㊀资料与方法1.1㊀临床资料:资料来源于2021年1月至2022年8月经本院收治的80例胆总管结石的患者作为研究对象,男46例,女34例,年龄为40~68岁,平均年龄为(54ʃ4.5)岁;其中右上腹疼痛为70例,无腹痛者为10例;胆总管结石直径1.0cm~1.2cm为49例,直径ɤ1. 5cm的为31例㊂1.2㊀纳入及排除标准:纳入标准:①患者有腹痛㊁发热㊁黄疸等临床表现或(和)既往有胆管炎病史㊁胆源性胰腺炎病史,B超检查可见胆总管扩张;②生化指标异常:总胆红素(total bilirubin,TBil)>17.1umoL/L,总胆汁酸(Total bile acid,TBA)>15umoL/L,碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)>125U/L,丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)>40U/L,谷氨酰转肽酶(gamma-glutamyltranspeptidase,GGT)>50U/L㊂排除标准:①虽符合上述纳入诊断标准,但后期诊断为肝㊃326㊃脏恶性疾病者㊁肝炎㊁胆总管囊肿者;②患有严重心肺功能不全者,且不能耐受麻醉药物,手术禁忌症者,疑似胃肠穿孔者以及孕妇㊂1.3㊀方㊀法1.3.1㊀设备资料:洞察胰胆成像系统以及相关耗材附件㊁ERCP相关耗材附件均来自于南微医学科技股份有限公司生产提供㊂1.3.2㊀手术方法:术前所有患者均给予禁食8h,禁水6h,术前30min给予剂量为0.1g吲哚美辛栓,预防ERCP术后发生胰腺炎㊂常规完成术前准备,给予氧气吸入,心电监护,气管插管以及静脉麻醉㊂接通eyemax洞察胰胆成像系统,同时将吸引接头连接负压吸引装置,将其手柄连接十二指肠镜㊂术前再次进行确认设备机器以及耗材有无异常状况㊂进入人体前,先给予0.09%氯化钠注射液冲洗导管以及通道,水流速度以出水口能连接出水形式为最佳㊂同时注意注水泵的水流方向,当胰胆成像系统进行入十二指肠乳头处给予开灯,以3档㊁4档亮度为准㊂洞察胆总管结石,给予取石,取石球囊清扫胆总管内剩余的小碎结石,再次观察有无残留结石,留置鼻胆管引流管,结束手术㊂1.3.3㊀术后处理:术后给予持续抗感染,保肝等对症治疗方法㊂术后第3天经鼻胆管进行胆总管造影术,观察胆管内有无残留结石,以便及时处理㊂1.4㊀观察指标:详细记录患者的治疗过程以及临床效果㊂分别于术前和术后第3天取清晨空腹静脉血5mL,采用全自动生化分析仪进行检测患者的生化指标㊂1.5㊀统计学分析:文中数据资料选用SPSS20.0统计学软件进行分析㊂计量资料采用均数ʃ标准差( xʃs)表示,手术前后比较采用t检验,以P<0.05表示有统计学意义㊂2㊀结㊀果本文中80例胆总管结石患者经过eyemax洞察胰胆成像系统的内镜逆行胰胆管造影治疗均顺利完成㊂平均洞察胰胆成像系统的操作时间为23.0ʃ3.2min,手术时间为64.0ʃ5.4min㊂术后3d经鼻胆管进行胆总管造影术,观察胆管内无残留结石,即给予拔出鼻胆管㊂80例患者术后第3天的生化指标较术前均明显改善,经统计学分析有统计学意义(P<0.05)㊂所有患者均顺利康复出院㊂见表1㊂表1㊀80例患者手术前后各项生化指标变化( xʃs)组别生化指标(umoL/L)TBil㊀㊀㊀㊀㊀TBA㊀㊀㊀㊀㊀㊀DBil㊀㊀㊀㊀㊀IBil生化指标(U/L)AST㊀㊀㊀㊀㊀ALT㊀㊀㊀㊀㊀GGT手术前71.17ʃ7.6148.26ʃ6.2350.51ʃ7.1240.15ʃ4.75111.25ʃ15.2697.62ʃ9.1788.31ʃ9.46术后第3天20.46ʃ3.1717.23ʃ2.4014.23ʃ1.1116.16ʃ4.3148.61ʃ6.3336.26ʃ5.1331.34ʃ4.45 t55.01841.57145.03133.45433.91252.23148.740 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0013㊀讨㊀论胆总管结石(Common bile duct stone,CBDS)在全球的总体发病率在10~20%之间,其中又有20%的患者会出现相应的临床症状,并且,随着生活和饮食习惯的改变,胆结石在世界范围内仍有逐渐上升的趋势㊂根据胆总管结石初始形成的部位分为原发性结石和继发性结石㊂原发性结石主要有胆泥淤积或合并感染引起,继发性结石多来源于肝内胆管或胆囊内结石[3,4]㊂在胆系结石所引起的临床症状或者需要紧急干预的临床事件中,以胆总管结石最为突出,其可合并腹痛㊁寒战㊁高热㊁尿黄等症状,病情进展较为迅速,严重者可诱发危及生命的危急重症如梗阻性化脓性胆管炎㊁脓毒症㊁肝功能衰竭等㊂为此,学者们探讨了多种诊疗方法,总体治疗方案经历了诸如开放式胆总管探查㊁逆行胰胆管造影术(ERCP)㊁腹腔镜胆总管探查(Laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)三个不同阶段,其中ER-CP术因其安全㊁高效的特点普遍为临床接受㊂但是该方案也有自身的局限性[5],如针对巨大胆总管结石㊁结石不规则㊁结石数量较多㊁取石位置困难㊁胃肠术后致局部结构改变造成局部黏连等,都给ERCP术提出了新的挑战,如果ERCP术取石困难或风险高,那么寄希望于非外科手术取石的可能性就下降,从而选择开放式或腹腔镜下胆总管探查取石㊂㊃426㊃但外科手术也有其局限性,如开腹胆总管探查涉及术后T管留置问题,根据患者具体情况如消瘦者㊁大网膜组织薄弱者,留置时间可能更长并且还有胆漏和胆管狭窄的可能;腹腔镜下胆总管探查虽不涉及T 管留置问题,但对于患者胆囊管宽度㊁碎石器械及胆道镜要求较高[6],具体到各个医疗中心,其成功比例参差不齐㊂而ERCP术的适应人群广泛㊁获益人群可能更多,但传统的ERCP术只能通过荧光透视进行间接的观察患者胆胰管内情况,其敏感性也较低,并且无法满足胆胰管疾病治疗的超级微创的新诉求㊂近十年,在多项新的发明技术的加持下,ERCP技术又取得新的突破,Spyglass DS系统在胆胰管疾病的可视性观察和治疗方面有划时代意义[7],而eyeMax洞察胰胆成像系统是近年国产新技术的典范,助力对国产设备实现对胆胰疾病进行可视化㊁精准化诊断与治疗,同样也解决了传统的ERCP技术无法直视困难结石而可能会造成漏诊的可能㊂同时,针对相对困难的胆胰结石如结石直径>15mm㊁结石位于狭窄处㊁结石嵌顿在肝内胆管处或者胆囊内等,亦可使患者获益㊂再者,ERCP胆道镜还可允许其他操作,如激光碎石㊁液电碎石等㊂近期研究发现,407例困难胆管结石患者经ERCP胆道镜下行激光碎石术或液电碎石术,其使用效果显著,成功率高达97.3%,仅一次胆道镜即可完全清除胆管结石的患者就高达77.4%[8]㊂另有一研究发现,156例ERCP 胆道镜取石患者,经胆道内镜下取石,80%的患者一次性经胆道镜取石成功,分别采用激光(成功率82%)和液电(成功率74%)碎石术取石,两者取石成功率无差异性[9]㊂既往关于胆道镜的研究多是美国波士顿公司发明的spyglass系统,其可用于多种胰胆管疾病的诊治如不明原因的胆管㊁胰管狭窄,胆管及胰管内结石的诊断和处理等[10,11]㊂结合本研究结果,eyemax洞察胰胆成像系统在内镜逆行胰胆管造影治疗80例胆总管结石,视野良好㊁疗效满意,未发生出血㊁穿孔等并发症,术后监测患者多种生化指标均平稳下降㊂由此可见,国产eyemax洞察胰胆成像系统其安全性能高,可明显降低结石残留率㊁提高取石成功率,为临床碎石术提供了一定的经验,值得临床推广应用㊂但是本研究仍存在一定的局限性,需要扩大样本例数或开展多中心的研究,提高该研究的可靠性;同时,关于eyemax洞察胰胆成像系统在其他胆胰疾病的诊断是否同样可信仍需进一步研究;此外,关于eyemax洞察胰胆成像系统是否与Spyglass DS系统在胆胰管疾病的诊治中具有相同临床效果的研究可进一步探讨㊂ʌ参考文献ɔ[1]㊀夏明星,吴军,叶馨,等.新型Spy 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经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值
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４ 讨论
对手术配合要做 到心中有数 ， 时准确地传递器械 ， 及 尽量缩短 手术时 间， 降低手术 的风险 。还 应熟 练掌握 腹腔 镜仪器 及特 殊 器械的使用方法 、 拆卸 技术 、 洁消毒 及保 养方法 ， 有这 清 只 样 才能很好地配合手术 。Ｌ Ｃ的广泛应用 ， 对我 们护理工 作提 出了更高的要求 ， 有待于不断地探 索和学习新 的知识 ， 决新 解
ERCP：适应症和术后并发症
34特别关注ERCP：适应症和术后并发症易文全 （眉山市人民医院，四川省眉山市 620010）随着医学器械、技术的不断发展，ERCP 技术也越来越成熟，具有创伤少、有效、安全、可重复等优势。
但实际应用中，ERCP 也具有一定的风险，并发症发生率较高。
所以，需掌握ERCP 适应症，以及该术式的并发症，以降低其诊疗风险，提升患者安全性。
基于此，下面讲讲ERCP 相关知识，包括术后可能出现的并发症、适应症等。
1什么是ERCPERCP 即经内镜逆行胰胆管造影术，就是说在内镜下从十二指肠乳头置入导管，待相关器械到达胰管、胆管时，再将造影剂注入胰胆管，借助X 线观察胰胆管系统并实施相应操作。
自1974年有学者指出，在ERCP 下实施十二指肠乳头括约肌切开术（EST），该技术越来越被人们重视。
随着医学的发展，ERCP 不仅能结合EST 技术，还能结合其他介入治疗，例如内镜下支架置入术、胆总管结石取出术等，具有术后恢复快、创口小等优势。
2 ERCP 有哪些适应症与禁忌症（1）适应症：胆总管结石疾病；胆管良性或恶性狭窄；胰腺疾病，包括微结石、胰腺分裂症、急性胆源性胰腺炎、胆泥、胰腺良性或恶性肿瘤、Oddi 括约肌功能障碍、胰瘘、胰管破裂、胰腺囊肿、自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎等疾病。
（2）禁忌症：全身情况极度不良的患者；内镜无法操作的疾病，例如上消化道梗阻、上消化道狭窄等；长期服用抗凝药、凝血功能障碍、心肺功能不全等患者。
3 ERCP 可引起哪些术后并发症（1）胰腺炎：是ERCP 患者术后最常见的一种并发症。
病因有胆胰管狭窄、既往患有胰腺疾病等。
操作危险因素有乳水肿、插管困难、预切开、反复插管引起乳头痉挛、胰管注射造影剂过快或过多、胰实质显影、过度高频电凝、结石嵌顿在乳头部、细菌感染、造影剂渗透压过高等。
解决措施：可采取抗菌药物、CT 检查等方式预防ERCP 术后胰腺炎。
必要时，可使用胰管支架植入术进行预防。
（2）出血：是ERCP 患者术后最为严重的一种并发症，发生率在0.3%~2%，包括迟发型出血、早期出血等。
常规MRI结合磁共振胆胰管造影在壶腹周围胆管疾病的应用价值分析
常规MRI结合磁共振胆胰管造影在壶腹周围胆管疾病的应用价值分析陈亮;庄玉慧;吕艳杰【期刊名称】《中国医疗器械信息》【年(卷),期】2018(024)017【摘要】目的:探讨常规MRI结合磁共振胆胰管造影(MRCP)在壶腹周围胆管疾病的应用价值分析.方法:选取2014年～2017年至本院接受诊疗的86例壶腹周围胆管疾病患者作为分析对象,对其进行常规MRI结合磁共振胆胰管造影(MRCP)检查,并对检查结果与经内镜逆行性胆胰管造影(ERCP)和手术病理结果进行比较.结果:86例患者的常规MRI结合MRCP检查与ERCP和手术病理结果对照,良性病变诊断准确率为89.2％(33/37),恶性病变诊断准确率为91.8％(45/49).结论:常规MRI结合MRCP用于壶腹周围胆管疾病的检查可清晰地显示出病变的部位、程度、范围,在不同疾病之间还能进行清楚的鉴别.【总页数】2页(P38-39)【作者】陈亮;庄玉慧;吕艳杰【作者单位】大连市第二人民医院辽宁大连 116011;大连市第二人民医院辽宁大连 116011;大连市第二人民医院辽宁大连 116011【正文语种】中文【中图分类】R445.2【相关文献】1.MRI平扫结合MR胆胰管造影在胆管壶腹区域疾病中的诊断价值 [J], 周建昌;纪丽萍;李惠章2.磁共振胰胆管成像技术结合常规MRI对胆胰道梗阻性疾病的诊断价值 [J], 郏鹏;黄丹江;姜燕红;黄勇;刘敏;陈运奎3.磁共振平扫结合磁共振胆胰管造影在胰胆道系统疾病的应用 [J], 李代兵;李建春;牟晓敏;梁杰权;张秋萍4.MRI平扫联合MR胆胰管造影用于诊断胆管壶腹区病变的效果分析 [J], 郑礼禄;王青乐;魏敏;曹稳福;杜瑞宾5.磁共振平扫结合磁共振胆胰管造影在胰胆道系统疾病的应用 [J], 李代兵;李建春;牟晓敏;梁杰权;张秋萍;因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病
变中的诊疗价值
作者：李政义，毕泗长，姚丙乾，张裕华，董杰，于洪存
【摘要】目的:探讨经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值。
方法：回顾性分析23例胆总管病变的影像学资料。
全部病例行超声波检查、ERCP检查；其中9例行多层螺旋CT 检查，5例行MRCP检查。
结果:ERCP术能较好的显示胆总管及其病变，且能对胆总管结石、慢性炎症狭窄进行微创治疗。
结论:ERCP对胆总管病变的检查优于CT、MRCP, 特别对十二指肠壁壶腹区的占位病变较CT、MRCP检查有不可替代的优越性和诊断价值。
【关键词】壶腹周围疾病；内镜逆行胆胰管造影术；体层摄影术；X线计算机
经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP)最初用于胆胰管系统疾病的诊断。
近20余年来，随着医学影像技术的不断发展，特别是开展内镜下乳头括约肌切开术以来，胆胰管内镜治疗技术得到飞速发展，内镜下括约肌切开术、胰胆管引流术和内镜下支架植入等技术已广泛应用于临床。
笔者结合我院资料，进一步探讨ERCP术在现代医学影像诊断技术条件下，相对于超声、多层螺旋CT等其他影像学检查在胆总管病
变中的诊疗应用价值。
1 材料与方法
收集我院2002年至2006年5月门诊及住院胆总管病变患者23例,男性16例,女性7例,年龄28岁~71岁,平均年龄56岁，其中胆管癌6例，胆管壶腹部占位2例；胆总管结石9例；肝内胆管结石2例；乳头肌功能紊乱、胆总管增粗6例，其中长期大量酗酒4例，胃、肠术后1例。
采用全身高档彩色多普勒LOGLQ 500型超声仪检查全部患者23例；采用Olympus CLV U40型内窥镜、岛津500 mA数字造影胃肠机行ERCP术检查全部病例；其中采用美国GE16层螺旋CT检查9例。
2 结果
ERCP显示：胆总管不同程度增粗18例；胆总管充盈缺损16例；胆总管走形自然、均匀性增粗6例；管壁僵硬不规则1例；双管征7例；全部病例ERCP术均得到明确诊断。
B超显示：胆总管增粗常>10 mm(常无临床症状，多于查体发现)。
炎性病变或Oddi括约肌功能紊乱患者胆总管常呈逐渐变细；肿瘤常呈“截断样”征象。
单纯依靠超声学明确胆总管增粗原因：胆总管结石7例；慢性炎症1例。
胆总管远端病变漏诊率高，仅2例诊断、5例漏诊。
多层螺旋CT显示：
胆囊增大5例、胆总管增粗9例；胆总管内显示泥沙样密度3例；胆总管内软组织密度4例；胆总管壶腹部乳头区占位病变漏诊2例。
3 讨论
ERCP术应用于临床以来,从单纯X 线下胆胰管显影逐步发展成为胰胆疾病不可或缺的诊治手段，甚至是许多胆胰疾病诊断的“金标准”，并在此基础上开展了许多治疗技术，进一步体现了现代医学治疗的微创观点，已成为当今胆胰管疾病重要的治疗手段［1］，但随着现代医学影像技术的发展，特别是多普勒彩色超声、多层螺旋CT 及高强度磁场核磁共振的临床应用，许多临床医师较简单的认为：ERCP 术作为有创检查已经被MRCP、多层螺旋CT薄层扫描所代替。
笔者不敢苟同，结合本组病例认为：随着现代影像技术的发展，ERCP术作为检查手段在胆总管病变中诊疗价值没有降低，反而因为几种影像检查技术相互补充显得更加重要，特别是在显示壶腹部肿瘤及胆总管炎症病变中，ERCP具有不可替代的优越性和诊断价值。
3.1 ERCP具有最高的诊断敏感性和准确性在胆总管病变临床诊断过程中，B超简便易行, 无痛无创伤, 能直接显示胰腺及周围图像, 可反复检查, 一般推为首选,但容易受肠气及体胖干扰,可出现假阴性或假阳性。
CT能比较清楚了解病变范围及周围结构, 特别是多层螺旋技术的临床应用，使病变显示更加清晰，但对于十二指肠壶腹
周围病变包括十二指肠乳头、壶腹部、胆总管下端的病变，常因位置较深，病灶较隐匿，有时诊断和鉴别诊断较为困难，易漏诊［2］。
本组1例男性54岁患者无临床症状，B超查体发现胆总管增粗，经过超声、多层螺旋CT薄层扫描均没有发现病变，最后经过ERCP术发现胆总管壶腹部肿瘤占位。
此患者由于发现病变较早，手术中肿瘤完整切除。
回顾性分析多层螺旋CT漏诊原因：由于此肿瘤位于十二指肠乳头壁区，肿瘤体积较小无明显突出十二指肠袢之外，多层螺旋CT难以显示、导致漏诊；由此可见，ERCP的优点是能观察远端胆总管、十二指肠乳头区病变以及胰、胆管整体形态的改变，其确诊率远比B超和CT 高，具有最高的诊断敏感性和准确性。
随着磁共振技术的发展，特别是高磁场、快速扫描技术的应用，胆胰管成像术(MRCP)可以获得清晰图像信息，但也无法取代ERCP［3］。
3.2 ERCP在临床诊疗中有无可替代的特点和优势传统影像学检查如B超、CT、MRI及肿瘤标志物检测等常常对壶腹周围良、恶性疾病的影像学鉴别诊断非常困难［4］，而ERCP影像学检查日益成为壶腹周围良、恶性病变诊断中的重要方法，同时ERCP能较好的进行病理组织活检，由于壶腹周围癌位置较深、病灶较隐匿,难于对病灶穿刺和胆总管下段病灶组织活检,病理诊断无法明确，而ERCP检查及活检可以获取病理性诊断及影像学诊断, 在临床上有其无可替代的特点和优势。
随着科学技术的发展，人们对生活的质量要求越来越高；在平常的临床工作中，B超查体发现单纯胆总管增宽的患者很多，怎样明确其原因已成为临床诊断的首要课题。
当超声学、多层螺旋CT及MRCP不能明确其原因时，ERCP虽作为一项有
创检查，但其具有可全面、直接、全程、显示胆总管及其病变，且ERCP 是在透视下造影，可以多体位动态观察。
因此，ERCP术在现代多种医学影像技术条件下仍具有不可替代性，是胆总管疾病明确诊断的金标准。
本组病例中，由于长期酗酒及胃、肠术后而导致的乳头肌功能紊乱、胆总管增粗共6例患者，均是由ERCP术造影明确诊断且得到很好的微创治疗，其中5例患者成功实施内窥镜括约肌切开术。
由此可见，ERCP术作为检查手段在胆总管病变中诊疗价值没有降低，反而因为几种影像检查技术相互补充显得更加重要。
ERCP术不仅能有效的诊断胆胰管系统的结石、肿瘤、炎症、畸形等病变，而且在胆总管结石嵌顿、壶腹周围炎性狭窄临床治疗中效果显著；在胰胆管系统狭窄部位支架置入术，对胆胰区恶性肿瘤患者姑息性胆道置管引流,可减少外科手术的创伤,提高患者的生存质量和生存期。
并发症及其对策：本组23例患者ERCP术均没有出现严重的并发症，但部分患者出现程度不同的胆、肠道出血和轻度的胰腺炎表现。
笔者认为：ERCP术并发症虽难避免，但与手术操作者经验与技术密切相关。
国外学者Suissa A［5］等报道722例ERCP手术患者，其中534例成功完成，平均年龄63.4岁，其中病因：胆石症占58%、胰腺胆管肿瘤30%、胆囊术后胆汁漏或胆管狭窄6%、慢性胰腺炎1%；手术方式：选择性导管套管插入术92%、内窥镜括约肌切开术52%、切割术21%、支架植入术25%；手术并发症占手术患者的10.8%，其中胰腺炎4.3%、穿孔1.3%、败血病3.7%、出血1.4%，绝大多数手术并发症症状较轻，仅1例患者由于操作程序引起穿孔、3例败血症导致死亡。
笔者认为：应用适当的技术和富有经
验的熟练的操作方法可以有效降低并发症。
Kayhan B［6］报道治疗性ERCP术、内窥镜括约肌切开术有时十二指肠穿孔是难免的，只有正确对待并发症、支持二次ERCP术的住院患者就有非常高的治疗成功率。
Lavy A等［7］报道应用自然β胡萝卜素可以有效预防ERCP术后严重胰腺炎的发生。
【参考文献】
［1］鲁星燧,张宗明,刘凯,等.胆道梗阻59 例的ERCP与MRCP对比分析［J］.中华普通外科杂志,2004,19(5):313314.
［2］刘博,徐海栋,李兆申.诊断性ERCP临床应用进展［J］.中华消化内镜杂志,2004,21(2):143144.
［3］鲁临,李兆申.诊断性ERCP 临床研究进展［J］.国外医学消化系疾病分册,2004,24(3):178180.
［4］金震东,黄建伟,湛先保.胆总管下段癌的腔内超声与ERCP诊断价值比较［J］.中国医学影像技术,2004,20(5):656657.
［5］ Suissa A,Yassin K,Lachter J,et al.Outcome and early complications of ERCP: a prospective single center study［J］. Hepatogastroenterology,2005,52(62):352355.
［6］ Kayhan B,Akdogan M,Sahin B. ERCP subsequent to retroperitoneal perforation caused by endoscopic sphincterotomy［J］. Gastrointest Endos,2004,60(5):833835.
［7］ Lavy A,Karban A,Suissa A,et al. Natural beta carotene for the prevention of post ERCP pancreatitis ［J］.Pancreas,2004,29(2):4550.。