经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值

经内镜逆行胆胰管造影术在胆总管壶腹区病

变中的诊疗价值

作者：李政义，毕泗长，姚丙乾，张裕华，董杰，于洪存

【摘要】目的:探讨经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)术在胆总管壶腹区病变中的诊疗价值。方法：回顾性分析23例胆总管病变的影像学资料。全部病例行超声波检查、ERCP检查；其中9例行多层螺旋CT 检查，5例行MRCP检查。结果:ERCP术能较好的显示胆总管及其病变，且能对胆总管结石、慢性炎症狭窄进行微创治疗。结论:ERCP对胆总管病变的检查优于CT、MRCP, 特别对十二指肠壁壶腹区的占位病变较CT、MRCP检查有不可替代的优越性和诊断价值。

【关键词】壶腹周围疾病；内镜逆行胆胰管造影术；体层摄影术；X线计算机

经内镜逆行胆胰管造影术(endoscopic retrograde cholangio pancreatography, ERCP)最初用于胆胰管系统疾病的诊断。近20余年来，随着医学影像技术的不断发展，特别是开展内镜下乳头括约肌切开术以来，胆胰管内镜治疗技术得到飞速发展，内镜下括约肌切开术、胰胆管引流术和内镜下支架植入等技术已广泛应用于临床。笔者结合我院资料，进一步探讨ERCP术在现代医学影像诊断技术条件下，相对于超声、多层螺旋CT等其他影像学检查在胆总管病

变中的诊疗应用价值。

1 材料与方法

收集我院2002年至2006年5月门诊及住院胆总管病变患者23例,男性16例,女性7例,年龄28岁~71岁,平均年龄56岁，其中胆管癌6例，胆管壶腹部占位2例；胆总管结石9例；肝内胆管结石2例；乳头肌功能紊乱、胆总管增粗6例，其中长期大量酗酒4例，胃、肠术后1例。采用全身高档彩色多普勒LOGLQ 500型超声仪检查全部患者23例；采用Olympus CLV U40型内窥镜、岛津500 mA数字造影胃肠机行ERCP术检查全部病例；其中采用美国GE16层螺旋CT检查9例。

2 结果

ERCP显示：胆总管不同程度增粗18例；胆总管充盈缺损16例；胆总管走形自然、均匀性增粗6例；管壁僵硬不规则1例；双管征7例；全部病例ERCP术均得到明确诊断。B超显示：胆总管增粗常>10 mm(常无临床症状，多于查体发现)。炎性病变或Oddi括约肌功能紊乱患者胆总管常呈逐渐变细；肿瘤常呈“截断样”征象。单纯依靠超声学明确胆总管增粗原因：胆总管结石7例；慢性炎症1例。胆总管远端病变漏诊率高，仅2例诊断、5例漏诊。多层螺旋CT显示：

胆囊增大5例、胆总管增粗9例；胆总管内显示泥沙样密度3例；胆总管内软组织密度4例；胆总管壶腹部乳头区占位病变漏诊2例。

3 讨论

ERCP术应用于临床以来,从单纯X 线下胆胰管显影逐步发展成为胰胆疾病不可或缺的诊治手段，甚至是许多胆胰疾病诊断的“金标准”，并在此基础上开展了许多治疗技术，进一步体现了现代医学治疗的微创观点，已成为当今胆胰管疾病重要的治疗手段［1］，但随着现代医学影像技术的发展，特别是多普勒彩色超声、多层螺旋CT 及高强度磁场核磁共振的临床应用，许多临床医师较简单的认为：ERCP 术作为有创检查已经被MRCP、多层螺旋CT薄层扫描所代替。笔者不敢苟同，结合本组病例认为：随着现代影像技术的发展，ERCP术作为检查手段在胆总管病变中诊疗价值没有降低，反而因为几种影像检查技术相互补充显得更加重要，特别是在显示壶腹部肿瘤及胆总管炎症病变中，ERCP具有不可替代的优越性和诊断价值。

3.1 ERCP具有最高的诊断敏感性和准确性在胆总管病变临床诊断过程中，B超简便易行, 无痛无创伤, 能直接显示胰腺及周围图像, 可反复检查, 一般推为首选,但容易受肠气及体胖干扰,可出现假阴性或假阳性。CT能比较清楚了解病变范围及周围结构, 特别是多层螺旋技术的临床应用，使病变显示更加清晰，但对于十二指肠壶腹

周围病变包括十二指肠乳头、壶腹部、胆总管下端的病变，常因位置较深，病灶较隐匿，有时诊断和鉴别诊断较为困难，易漏诊［2］。本组1例男性54岁患者无临床症状，B超查体发现胆总管增粗，经过超声、多层螺旋CT薄层扫描均没有发现病变，最后经过ERCP术发现胆总管壶腹部肿瘤占位。此患者由于发现病变较早，手术中肿瘤完整切除。回顾性分析多层螺旋CT漏诊原因：由于此肿瘤位于十二指肠乳头壁区，肿瘤体积较小无明显突出十二指肠袢之外，多层螺旋CT难以显示、导致漏诊；由此可见，ERCP的优点是能观察远端胆总管、十二指肠乳头区病变以及胰、胆管整体形态的改变，其确诊率远比B超和CT 高，具有最高的诊断敏感性和准确性。随着磁共振技术的发展，特别是高磁场、快速扫描技术的应用，胆胰管成像术(MRCP)可以获得清晰图像信息，但也无法取代ERCP［3］。 3.2 ERCP在临床诊疗中有无可替代的特点和优势传统影像学检查如B超、CT、MRI及肿瘤标志物检测等常常对壶腹周围良、恶性疾病的影像学鉴别诊断非常困难［4］，而ERCP影像学检查日益成为壶腹周围良、恶性病变诊断中的重要方法，同时ERCP能较好的进行病理组织活检，由于壶腹周围癌位置较深、病灶较隐匿,难于对病灶穿刺和胆总管下段病灶组织活检,病理诊断无法明确，而ERCP检查及活检可以获取病理性诊断及影像学诊断, 在临床上有其无可替代的特点和优势。随着科学技术的发展，人们对生活的质量要求越来越高；在平常的临床工作中，B超查体发现单纯胆总管增宽的患者很多，怎样明确其原因已成为临床诊断的首要课题。当超声学、多层螺旋CT及MRCP不能明确其原因时，ERCP虽作为一项有

创检查，但其具有可全面、直接、全程、显示胆总管及其病变，且ERCP 是在透视下造影，可以多体位动态观察。因此，ERCP术在现代多种医学影像技术条件下仍具有不可替代性，是胆总管疾病明确诊断的金标准。本组病例中，由于长期酗酒及胃、肠术后而导致的乳头肌功能紊乱、胆总管增粗共6例患者，均是由ERCP术造影明确诊断且得到很好的微创治疗，其中5例患者成功实施内窥镜括约肌切开术。由此可见，ERCP术作为检查手段在胆总管病变中诊疗价值没有降低，反而因为几种影像检查技术相互补充显得更加重要。ERCP术不仅能有效的诊断胆胰管系统的结石、肿瘤、炎症、畸形等病变，而且在胆总管结石嵌顿、壶腹周围炎性狭窄临床治疗中效果显著；在胰胆管系统狭窄部位支架置入术，对胆胰区恶性肿瘤患者姑息性胆道置管引流,可减少外科手术的创伤,提高患者的生存质量和生存期。并发症及其对策：本组23例患者ERCP术均没有出现严重的并发症，但部分患者出现程度不同的胆、肠道出血和轻度的胰腺炎表现。笔者认为：ERCP术并发症虽难避免，但与手术操作者经验与技术密切相关。国外学者Suissa A［5］等报道722例ERCP手术患者，其中534例成功完成，平均年龄63.4岁，其中病因：胆石症占58%、胰腺胆管肿瘤30%、胆囊术后胆汁漏或胆管狭窄6%、慢性胰腺炎1%；手术方式：选择性导管套管插入术92%、内窥镜括约肌切开术52%、切割术21%、支架植入术25%；手术并发症占手术患者的10.8%，其中胰腺炎4.3%、穿孔1.3%、败血病3.7%、出血1.4%，绝大多数手术并发症症状较轻，仅1例患者由于操作程序引起穿孔、3例败血症导致死亡。笔者认为：应用适当的技术和富有经