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中枢神经系统功能障碍的诊治

蚌医一附院ICU 邓晰明

收住ICU 的重症患者中，相当一部分病人会发生不同程度的神经系统损害，多数病人

症状轻微，短时期即可消失。严重者往往预后不良，应予以重视，最大限度地预防脑并发

症的发生。

中枢神经系统功能障碍，即脑功能障碍，是多种病因所致的，以意识障碍和颅内压增

高为主要表现的综合征，常为许多全身疾病和颅内疾患的严重后果，是临床各科常见的、

致残率和病死率最高的脏器功能障碍。

脑是调节身体各器官的中枢，全身各系统的疾病、代谢紊乱或中毒以及神经系统本身

疾患均可影响到脑，严重时导致不同程度的脑功能受损，直至脑死亡。临床上脑功能障碍

多见于循环骤停、严重感染、缺氧、代谢紊乱及中枢神经系统本身的感染、出血、栓塞及

创伤等。因而在抢救这类危重病患者时，应尽早实施脑保护、及时纠正缺氧及代谢紊乱和

清除内、外源性毒性物质。脑功能障碍的预后除与原发病种类有关外，主要与衰竭程度和

治疗措施有关。轻型脑功能障碍患者多可恢复，重型每遗有智力、意识和运动障碍，严重

者可致死亡。

【病因】

导致中枢神经系统功能障碍的病因分为颅内疾病和全身性疾病两大类（表1）。

表1 中枢神经系统功能障碍常见病因

颅内疾病全身性疾病乙型脑炎、心脏骤停复苏后

散发性病毒性脑炎多器官功能障碍

颅内感染：

化脓性脑膜炎、流脑等

尿毒症型脑病、肝性脑病脑出血、脑梗死、肺性脑病、粘液性水肿昏迷、低血糖昏

迷

脑血管病：

蛛网膜下腔出血等高渗性和低渗性昏迷、垂体危象颅内占位性病变：

脑肿瘤、脑寄生虫等内分泌与

代谢性疾病：

甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象

颅脑外伤：

脑挫裂伤、颅内血肿

中毒

【发病机制】

脑组织耗氧量很大，脑内能源贮备很少，对缺血缺氧的耐受性极差。缺氧使组织氧分

压＜30 mmHg 即发生脑内乳酸血症，严重缺氧伴有低血压时脑细胞可死亡。心搏停止2～4

min 脑内代谢停止，4～5 min 时ATP 耗尽，脑细胞肿胀。8 min 时即发生不可逆性脑损害。

脑缺血、缺氧后脑组织内液体积聚形成脑水肿。大脑的不同部位对缺氧的耐受性时限

不尽相同：大脑皮层为6 min，中脑为15 min，延髓为30 min。脑缺氧4～5 min后，一切需能的代谢停止，“钠泵”衰竭，细胞膜失去完整性，细胞内渗透压升高，导致细胞肿胀。血脑屏障的损害，使其通透性增高，发生组织间水肿和出血。颅内压力的增高，首先可以

通过脑脊液的生成速率减少和蛛网膜绒毛对脑脊液的吸收增加来代偿。代偿极限是颅腔容

积的8～10%，超过此极限必将出现脑功能障碍。弥漫性颅内压增高较少形成脑疝，解除后

功能恢复较快，如脑水肿、蛛网膜下腔血、弥漫性脑膜炎等。局限性颅内压升高时，颅内

各部位间压力差明显，常出现脑组织移位，即发生脑疝。当压力解除后，脑功能恢复较慢。脑疝直接危及生命，有小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝、大脑镰下疝、小脑幕裂孔上疝及复合

性脑疝。

【诊断】

1．格拉斯哥昏迷评分中枢神经功能障碍的诊断通常依据1974年格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）（表2）。凡积分＜ 8者预后不良；积分5～7者预后恶劣；积分＜ 4者罕有存活；正常人应为15分。该表优点为简单、易行，但欠完整。

表2 格拉斯哥昏迷评分标准

睁眼反应言语反应运动反应自发性睁眼4分正确回答5分遵嘱执行动作6分闻声后睁眼3分对话混乱4分痛刺激可引起保护性反应5分刺痛后睁眼2分答非所问3分能躲避疼痛4分无反应1分音意难辨2分刺痛后肢体屈曲3分

无反应1分刺痛后肢体过伸2分

无反应1分注：以上三种得分相加即为GCS评分，最高为15分，最低为3分，8分以下为昏迷。昏迷的标准是①不能睁眼；②不能说出可以理解的语言；③不能按吩咐运作。

2．Glasgow－Pittsburgh昏迷评分格拉斯哥昏迷评分经多国专家共同讨论修订，增为7项指标，35级，即Glasgow－Pittsburgh昏迷评分表（表3）。正常积分为

35；34～28分考虑有神经功能损伤；27～16为早期衰竭；15～8分为脑衰竭；＜7分为脑

死亡。

3．脑功能失常诊断及严重度评分应当强调指出的是上述两种计分法均存在忽视早期诊断的不足。1995年全国危重病急救医学学术会（庐山）通过的“多脏器功能障碍综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准”中，对脑损害程度及条件做了新规定（5）。

该标准为GCS昏迷程度计分表的修订。功能受损期定为1分，衰竭早期定为2分，衰竭期

定为3分（表4）。

表3 Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表

Ⅰ

睁眼运动

Ⅱ

言语反应

Ⅲ

运动反应

Ⅳ

瞳孔光反应

Ⅴ

脑干反射

Ⅵ

抽搐

Ⅶ

自发性呼吸

自发性睁眼 4分正确回答

5分

遵嘱执行动作

6分

正常

5分

全部存在

5分

无抽搐

5分

正常

5分

闻声后睁眼 3分对话混乱

4分

痛刺激可引起保

护性反应 5分

迟钝

4分

睫毛反射消失

4分

局限性

抽4分

周期性

4分

刺痛后睁眼 2分答非所问

3分

能躲避疼痛

4分

两侧反应不

同3分

角膜反射消失

3分

阵发性

大发作

3分

中枢过度换

气3分

无反应1分

音意难辨

2分

刺痛后肢体屈曲

3分

大小不等

2分

眼脑及眼前庭

反射消失2分

连续大

发作2

分

不规则／低

呼吸2分

无反应

1分

刺痛后肢体过伸

2分

无反应

1分

上述反射均消

失1分

连续大

发作1

分

无1分无反应1分

表4 脑功能失常诊断及严重度评分（庐山，1995）

诊断依据评分

兴奋及嗜睡；呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令1

疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈或伸展反应2

对语言无反应；对疼痛刺激无反应3

【鉴别诊断】

有些神经精神疾病，临床上呈现对刺激缺乏或缺少反应，貌似意识丧失，需进行鉴别。

1．精神病性木僵临床上呈不语、不动、甚至不进饮食，对强烈刺激也无反应，貌似昏迷或无动缄默。多见于精神分裂症、癔症和反应性精神病。实际患者并无意识障碍，且

常伴有违拗、蜡样屈曲等精神病症状。脑干反射正常，有者有植物神经功能失调症征。

2．闭锁综合征主要为桥脑腹侧局限性病变所致，故患者意识清醒，可以理解他人的语言和动作，可以用睁、闭眼等眼球动作表示意识。但四肢瘫痪，不能说话，不能吞咽，

面无表情，形同闭锁。

3．精神抑制状态常见于强烈精神刺激后或癔病性昏迷发作。虽表现僵卧不语，双目紧才，但扳开眼睑时可见眼球向上转动，各种神经反射多正常。属一过性疾病，提示治疗

有效。

4．其他如药物中毒或过量使用镇静剂等所致之无反应状态，不属中枢神经功能障碍，