髌骨软骨软化的康复

第二节 临床特点
一、典型症状和体征
前膝痛，在下楼、下蹲时痛加重，骨 磨擦感，髌骨研磨试验阳性。
二、髌骨影像检查
(一)平片
X线片：膝关节正侧位片帮助不大，需拍 摄膝屈30～35°轴位片，才能清楚显示髌 骨半脱位或倾斜、髌股吻合角的变化等。
(二)CT和MRI
(三)关节镜检查
三、诊 断
髌股关节
股关节
髌股关节半脱位时屈膝 45°髌骨不在股骨滑车
归位
屈膝80 °时髌骨 才归位
(三)髌股关节软骨构成
主要成分是胶原纤维基质与分布其中的水 化蛋白多糖构成的高度分化的结缔组织。 蛋白多糖是以蛋白为核心。透明软骨的结 构并非均一不变，按胶原纤维的排列与软 骨细胞的分布可分为若干个不同的区。
一、病因 二、髌骨软骨软化的分级 三、髌骨形态和髌骨软骨组成 四、髌骨的主要生物力学 五、髌股关节接触面与膝屈伸角度的关系 六、病理
定义
髌骨软骨软化症：又称髌骨软骨病，是多 种原因引起髌骨软骨及相对应的股骨滑车 软骨面的软骨磨损且呈进行性病变，导致 软骨软化、纤维化、溃疡、剥脱等而出现 膝关节痠软、疼痛、活动受限。属临床常 见病，多发生在40岁以上中老年人、运动 员和体育爱好者。
髌骨分型：右图示。
Ⅰ型：内、外侧关节面 的大小大致相等，都有 轻度凹面。
Ⅱ型：内侧面略小于外 侧面，内侧面稍扁平或 轻度突出。
Ⅲ型：与外侧面比 较，内侧面明显减 小，内侧面突出甚 至垂直。
Ⅳ型：没有中央嵴 或内侧面。
(二)髌股关节接触面与膝屈伸 角度的关系
通常情况下，髌骨并非完全位于股骨滑 车内，随膝关节屈伸，髌股关节间接触面不 断发生变化。
0级,正常,软骨呈白色。 Ⅰ级,软骨连续性完好,但软骨表面出现肿
胀及软化。
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Ⅱ级,软骨表面出现裂隙及纤维化,但范围 小于1.3cm。
Ⅲ级,病理表现同Ⅱ级，但病变范围大于 1.3cm。
Ⅳ级,软骨下骨裸露，无法与骨关节相区 分，有些情况下,关节软骨可因分层作用 而呈斑片样剥脱。临床观察发现，严重 （Ⅲ或Ⅳ级）软骨软化常发生在女性和超 体重患者。
(6)深度指数(depth index)：髌骨横径长 度与髌骨下极至横径轴线的垂直距离比为 髌骨深度;股骨内、外髁最高点连线的长度 与由滑车沟最低点至连线的垂直距离比为 滑车深度(图14)。根据Ficat的测量，髌骨 的深度指数正常为3.6～4.2，滑车深度指 数为5.3±1.2。
六、X线
四、下肢肌柔韧性
下肢肌柔韧性：腓肠肌、比目鱼肌、 腘绳肌、股四头肌、髂腰肌、阔筋膜 张肌、髂胫束及股内收肌。
髂胫束紧张会增加屈膝过程中对髌骨 的外侧牵拉。
腓肠肌紧张会限制踝关节背屈，导致运动 转移到距下关节，增加足外翻角度。足外 翻伴随着胫骨外旋，这样就会增加Q角和 髌骨外侧轨迹。
股内收肌是保持髌骨在中心位置最重要的 结构。股内收肌的大部分纤维起自大收肌 肌腱，因此伸膝时使内收肌紧张可以促进 股内收肌的活动。
滑车角：滑车顶点(即底部)与内外股骨髁 最高点连线的夹角，即滑车角。
高位髌骨：是指髌韧带过长引起髌骨活动 时的不稳定，是髌骨软骨软化症的潜在因 素。常合并有髌骨不稳定、脱位与股骨滑 车发育异常。
低位髌骨：是指髌韧带过短引起髌骨位置 过低。也是髌骨软骨软化症的潜在因素。
2.髌骨轴位片上测量以下值 Merchant髌骨轴位片拍摄法。 (1)Merchant轴位片上测量滑车角与吻合角。
右下图示：Merchant髌骨轴位片拍摄法。 患者平卧，膝关节在桌边屈曲45°置于一 支撑物上。照相盒置于膝下30㎝皮肤上， 与X线投照方向垂直，X线在水平线下与其 成30°角。
三、髌骨形态
(一)形态
髌骨关节面是不对称卵圆形，横径较 长，顶点指向肢体远端，它与股骨滑车相 关节。髌骨的关节面由中央嵴分为内外两 个面，这两个面的相对面积变化较大。根 据面积大小的变化将髌骨分为四型，见图。
从Ⅰ型到Ⅳ型髌骨，髌骨的内侧关节面逐渐 变小，外侧关节面逐渐变大。 其中Ⅰ、Ⅱ型为稳定型髌骨，Ⅲ和Ⅳ型极可 能是髌骨半脱位后在不平衡应力作用下继发 的不稳定型。
(4)髌骨倾斜角：为股骨内、外髁最高 点连线与髌骨切位的最大横径延长线形成 的夹角。此角增大，表示髌骨的倾斜度增 大(图12)。
(5)髌骨外移度：经股骨内髁最高点做股 骨内、外髁最高点连线的垂直线。该垂线 与髌骨内缘的距离为髌骨外移度。髌骨内 缘靠近垂线，位于垂线上或越过垂线为正 常，远离垂线表示髌骨有外移(图13)。
第十章 髌骨软骨软化症的康复
十八．髌骨软化症
髌骨软化症
学习要求
掌握髌骨软骨软化症的定义 掌握髌骨软骨软化症的临床特点 掌握髌骨软骨软化症的康复治疗 熟悉髌骨软骨软化症的病因 熟悉髌骨软骨软化症的康复评定 了解髌骨生物力学功能 了解髌骨软骨软化的基本病理
第一节 概 述
五、Q角
胫骨结节中点与髌骨 中点连线和髌骨中点 与髂前上棘连线的夹 角称为股四头肌角(Q 角)。正常值为10～ 20°，男性平均为 14°，女性为17°。
若Q角大于20°可以 确认膝异常。
影响Q角的因素:Q角受股骨颈倾斜度和胫骨 旋转的影响，测量时取仰卧位，髋关节和 膝关节充分伸直。
如果膝关节轻度屈曲，因胫骨相对股 骨内旋,Q角会减少。
股骨内旋时，Q角增加。
一般认为由于Q角的存在，膝关节在伸直过 程中，髌骨受到股四头肌牵拉的同时也产 生一向外的分力。Q角越大髌骨向外的分力 也越大，髌骨越不稳定，同时也造成髌股 关节压力的异常分布。
(1)Blumensaat法：患者膝关节屈曲30° 时，髁间窝顶部在侧位像所显示的三角形 硬化线投影称Ludloff三角，在其底边向前 做延长线，正常髌骨下极应与该线相交。 若髌骨下极位于该线近侧超过5mm，即为高 位髌骨
CA)。该角位于角分线内侧为负角，位于外侧为正
角。该角代表髌骨与股骨的相对位置关系，通常
髌骨下极位于角分线内侧，即适合角正常为负角
(图10B)。
(3)外侧髌股角：股骨内、外髁最高点连 线与髌骨外侧关节面切线的夹角为外侧髌 股角，正常该角开口向外，若开口向内或 两线平行，则表示髌骨有外侧倾斜(图11)。
1.膝关节屈曲30°侧位片 上测量以下值：
(1)Insall—Salvati指 数：T/P平均比值为 1.02，标准差为0.13。 Insall—Salvati指数 大于1.2提示高位髌骨， 小于0.8提示低位髌骨。 髌骨位置与髌韧带的长 度有关。
右图示Insall— Salvati法测量髌骨高 度。T，肌腱长度，在 肌腱深部后面测量；P， 髌骨最大对角线长度。
越靠近软骨下骨，软骨细胞的密度越大，反之， 越邻近关节面，软骨细胞的密度越低。
髌骨软骨营养：髌骨软骨没有血运，一般认为 软骨浅层的软骨细胞从关节液中摄取营养，软 骨深层软骨细胞从软骨下骨摄取营养。
四、髌骨的主要生物力学
髌骨的主要生物力学功能在于增加股四头 肌的力臂。随着膝关节屈曲度数增加，髌 股关节间的应力也加大，与此同时髌股关 节间的接触面积也增大，增大的接触应力 分布于较大的接触面积。
如果膝关节由屈曲位对抗应力伸直，则与 上述情况相反，髌股关节间应力增大而接 触面积变少，使关节面软骨单位面积上承 受作用力更大。
五、病 理
髌骨软骨软化的基本病理：病变开始是软 骨深层的基质成分和胶原纤维的改变，这 是一种软骨深层的病变，累及到浅层只是 后来发展的结果。这种病变可以触知，但 看不到，且表面光滑完整。
软骨软化归因于基质中硫酸粘多糖蛋白的 减少。
闭合性软骨软化是最早的病灶（Ⅰ级）。 此时的软骨软化只能用探子检出。软骨丧 失了正常的弹性，在用器械加压后可观察 到“压痕性水肿”。有些病例的髌骨关节 面可观察到明显的水泡。
开放性软骨软化即关节面软骨连续性中断。 Ⅱ级病变出现关节面的裂缝。裂缝可为浅 层或深达软骨下骨，裂缝可进展成纤维化 （Ⅲ级）。软骨翳可由于裂缝向水平或沿 切线延伸至软骨下骨。最后阶段为软骨下 骨暴露（Ⅳ级）。
(4)Blackburne-Peel法：摄膝屈30°侧 位像，测髌骨关节面下缘至胫骨平台的垂 直距离(A)，再测髌骨关节面的长度(B)， 正常A/B比值为0.8，大于1.0为高位髌骨 (图7)。
(5)小儿髌骨高位测定法(中点法)：在侧 位X线片中找出股骨下端骺线的中点(F)、 胫骨上端骺线的中点(T)及髌骨长轴对角线 的中点(P)。正常膝关节屈曲50°～150° 时PT与FT的比值为0.9～1.1，比值大于1.2 时为髌骨高位，小于0.8时为低位(图8)。
右下图示：Merchant髌骨轴位片测量滑车 角和吻合角。滑车角(BAC)被参考线分为二 等分。第二条线(AD)从滑车沟到髌骨嵴。 如果髌骨嵴顶点位于参考线外侧，角度值为 正值；如果在内侧，角度值为负值。
吻合角：反应髌骨与股骨滑车的相对关系。 为了反映上述关系，先画出滑车角的平分线， 再在滑车角顶点与髌骨嵴的最低点之间作一 连线，该两连线之间的夹角即为吻合角。如 果髌骨嵴的最低点位于平分线外侧，到吻合 角为正值，反之，则为负值。
而内侧缺乏应力刺激，导致髌股关节的软骨 水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落。这一系 列变化与髌股关节的解剖结构紊乱密切相关。
常见的原因:
生物力学原因 软骨软化原因
生物化学原因
急性 慢性 疾病 医源性 退行性
二、髌骨软骨软化的分级
Outerbridge根据软骨退变镜下特征性表现 将其分为五级。
髌骨软骨软化症这一诊断名词只是对 手术中所见髌骨软骨面病变的形态学 描述。
髌骨软骨软化主要说明髌骨关节软骨 的退变，应视其为软骨的病理状态， 而不是一种临床综合征。
一、病 因
髌骨软骨软化症不是原发病，而是由于各 种原因引起的髌股关节生理结构的力学关 系紊乱，造成髌骨半脱位或倾斜，致使髌 股外侧小关节压力过度集中引起软骨磨损。
(一)髌骨软骨软化症的诊断标准
髌骨后疼痛； 髌骨研磨试验阳性； 半蹲试验阳性； 股四头肌牵拉试验阳性。 只有具备以上四条才能确诊为髌骨软 骨软化症。
四、鉴别诊断
(一)膝骨关节炎 (二)髌骨半脱位和脱位 (三)髌骨外侧挤压综合征 (四)髌骨周围滑囊炎 (五)半月板损伤
第三节 康复评定
一、肌力 二、关节活动度 三、疼痛
(2)Blackburne—Peel 指数：
以A/B比值来确定髌 骨的高度。一般情况 下 A/B比值为0.8(标 准差0.14)；A/B比值 增高，提示髌股关节 异常。
右图示： Blackburne—Peel法 测量髌骨长度。高度 表达为A(髌股关节后 最下部分与膝关节线 水平的垂直长度)和 B(髌骨关节面长度) 之间的比值。
(1)沟角：在髌股关节切位X线片上，自股骨髁 间沟的最低点分别向内、外髁的最高点画两条直 线，其夹角称沟角或称滑车面角(sulcus angle， SA)。沟角的大小代表股骨髁间沟的深浅以及滑车 的发育情况(图10A)。

(2)适合角：沟角的角分线和沟角顶与髌骨
下极连线形成的夹角称适合角(congruence angle，
膝关节屈曲10°～20°时，髌骨下极内 外侧关节面同时与股骨滑车相接触。随关节 屈曲度数增加，髌骨与滑车的接触面逐渐向 近侧、外侧移行。
膝关节屈曲45°时，髌股关节接触面 积达最大值。
屈曲90°后，随屈曲度数进一步增加， 髌骨对应股骨的内外侧接触面逐渐分离而 相互独立。
伸膝位或者轻微屈膝位的 屈膝45°时的髌
(2)Labelle和Laurin法：患者屈膝90°， 摄侧位像，沿股骨皮质前缘向远端引线， 正常97%的髌骨上极通过此线，高于此线为 高位髌骨，相反，低于此线为低位髌骨(图 5)。
(3)Insall和Salvati法(比值法)：摄 屈膝30°位侧位像，测量髌腱长度(Lt)， 即自髌骨下极至胫骨结节顶点上缘，再测 量髌骨最长对角线的长度(Lp)，两者之比 (Lt/Lp)，正常值为0.8～1.2。大于1.2为 高位髌骨，小于0.8为低位髌骨(图6)。