痹证(中医内科学)

2.治疗要点
(1)以通经活络为大法
即所谓“通”法：盖通之之法，各有不同。根据虚实以通之， 虚则补益，助之使通；实则去其阻滞，泻之使通，亦通法也。 虚证宜益气养血、培补肝肾，根据虚之所在，或健脾益气， 或气血双补，或滋阴清热，或补益肝肾；实证宜祛邪通络， 根据感邪的不同，分别予以祛风散寒、疏风清热、清热除湿， 或化痰行瘀、活血通络。虚实夹杂，当权衡主次，攻补兼施。 临床应“谨守病机，各司其属”，才能善用“通”。
3.肢体经络与其 他脏腑的关系
经络在人体，内联五脏六腑，外络四肢百骸，是沟通内外、 联系上下、运行气血、输布营养、维持机体生命活动的网络 系统。经络与脏腑、骨骼、筋脉、肌表等有机相连，既是躯 体各部的联络系统、运行气血的循环系统、主束骨而利关节 的运动系统，又是疾病传变的反应系统、抗御外邪的防卫系 统。
案例导入
李某，男，31岁。2007年9月12日初诊。 患者夏天吹空调后岀现右侧肩胛及右臂走窜疼痛2月余，左
膝关节痛，遇风加重，夜间痛甚，不能转侧。X线片无异常； 抗“0”和类风湿因子阴性。舌质淡红，苔薄白，脉弦迟。
问题与思考
1.中医诊断为何病？当辨为何证？ 2.本病的临床特征是什么？应与哪些病证相鉴别？ 3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？
2.肢体经络的病 理特征
经络或因病邪侵犯而受邪，致经络不畅或痹阻不通；或因脏腑被 戕伤，气血阴阳亏虚，经络失养，而岀现经络肢体病证。若风寒湿 热之邪闭阻经络，气血运行受阻，则发为痹证；若因外感或内伤导 致肢体痿弱不用，则发为痿证；若因年老体虚、情志或饮食不节， 或劳倦过度等病因，致气血阴精亏损，或因痰、瘀阻滞经脉，气血 不畅，使筋脉失养，肢体拘急，则发为颤证；若因外感、内伤或外 伤导致腰部经络气血运行不畅，或肾亏腰府失养，则发为腰痛。
肢体经络病证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握痹证、痿证、腰痛的诊断要点、辨证论冶。 2.熟悉颤证等病证的诊断要点、辨证论治。 3.熟悉痹证、痿证、颤证、腰痛等病证的病因病机与类证鉴别。
技能要求 1.能够对痹证、痿证、颤证、腰痛等肢体经络病证患者进行辨治处置。 2.能够对肢体经络病证患者开展预防与调护指导。
(2)注意整体调摄
慎起居，适寒温，据病情适当活动和采用外治法，不仅是护 理的重要措施，也为防病治病及康复所必须。
痹证
卢老师
【学习目标】
知识要求 1.掌握痹证的辨证要点、常见辨证分型及治疗。 2.熟悉痹证常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。 3.了解痹证的源流、演变与预后。
技能要求 1.能够对痹证患者的常见证型进行辨证论冶。 2.能够熟练地为痹证患者开展预防与调护指导。
二、肢体经络病证 的辨治要点
1.辨证要点
(1)辨虚实
肢体经络病证有虚实之分，临床辨证应首辨虚实。一般而言，新 病多实，久病多虚或虚实夹杂；以气、血、肝肾亏虚为主导致者多 虚，以风、寒、湿、热、痰、瘀为主所致者多实。凡起病急、发展 快、病程短者，病多属实；凡起病缓、发展慢、病史较长，或因七 情内伤、房事过度、久病耗损所致者，病多属虚或虚实夹杂。虚实 夹杂者，当分清标本虚实之主次。
【概述】
概念
痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络， 影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等 处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸 不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种
疾病。轻者病在四肢关节肌肉，重者可内舍于 脏腑。
历史沿革
《内经》不仅提岀了痹之病名，而且对其病因病机、证候： 分类以及转归、预后等均做了较详细的论述。如《素问.痹 论》指岀：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者 为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为着痹也。”《内经》 又有五痹之分，即骨、筋、脉、肌、皮痹。
又如腰痛：若发病急，表现为冷痛、重痛，阴雨天加剧，常伴外 感症状者，多属外感寒湿腰痛；若起病缓，表现为隐痛、酸痛、坠 痛、悠痛，劳累后加剧，常伴有肾虚等脏腑虚损症状者，多属内伤 腰痛；若有跌仆闪挫等外伤病史，腰痛突然发作，痛势剧烈，呈刺 痛、胀痛，不能转侧、俯仰，伴瘀阻之象，多属瘀血腰痛。
(3)辨病变脏腑(病位)：伴咳嗽、咽痛者，多与肺相关；伴食少纳 呆、腹胀便澹者，多与脾相关；伴腰脊酸软、头晕耳鸣、遗精阳痿、 月经不调者，多与肾相关。
宋代的《圣济总录》补充了热痹的病因病机内容，认为脏 腑内热，复感外邪可致热痹。李中梓《医宗必读.痹》阐明 了“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈， 邪入于络者，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风， 对临床均有较大指导意义。
【概述】
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概念
肢体经络病证是由于外感或内伤等因素，导致肢体经络机能 失调，岀现有关病理变化，甚或肢体功能障碍、结构失常的 一类疾病。肢体经络病证涉及范围较广，本模块仅就痹证、 痿证、颤证、腰痛进行讨论。
—、肢体经络的生 理病理特点
1.肢体经络的生理 功能与特点
肢体即四肢和外在的躯体。四肢主要由五体（即皮、肉、筋、 脉、骨）组成，而五体由五脏所主，赖五脏精血之濡养，故 四肢与五脏关系密切，其中脾与四肢的关系尤为密切，全身 主要经脉均循行、分布于四肢，故《灵枢.海论》曰：“经脉 者，内属于脏腑，外络于肢节。”
经络是经脉与络脉的总称，是联络脏腑组织、四肢百骸，沟 通内外，联系上下，运行气血，输布营养，维持机体生命活 动的网络系统，因此，经络具有联络脏腑肢节、沟通上下内 外、运行气血濡养全身、传导感应与协调平衡等生理功能， 如《灵枢.本脏》云：“经脉者,可以行气血而营阴阳，濡筋骨 利关节者也。”即指岀了经络的部分生理作用。经络与肢体 在生理上均以通利为顺。
肢体经络病证，可概括为邪犯经络、经络空虚、瘀血阻络等证候。
(2)辨病因
可根据发病缓急、病史、证候：表现特点(或疼痛性质)、兼症等方面加以 辨别。
如痹证：若肢体关节以游走性疼痛为主，或伴伤风表证者，多为风邪偏 盛之风痹；若肢体关节疼痛剧烈，得温则减，遇寒加剧，伴寒象者，多 系寒邪偏盛之痛痹；若肢体关节疼痛肿胀、重着，乃为湿邪偏盛之着痹； 若关节红肿热痛，或兼发热烦渴者，则为风湿热壅盛之热痹。另外，风、 寒、湿、热痹均属新病或初病，病程较短。若痹证日久，肌肉关节剧痛， 痛处固定，或僵硬变形，或麻木肿胀，难以屈伸，舌偏紫暗或有瘀斑、 苔白腻，多为痰瘀互结。