抗痨药物不良反映的处理(同名14114)

抗痨药物不良反映的处理(同名14114)抗痨药物不良反映的处理抗痨药物不良反映的处理值的你学习.结核病在明确诊断后就需要给予合理的治疗。

目前，结核病超过95%的治疗都是由内科进行的，既使使用外科手段治疗后也要进行合理的内科治疗：化疗。

化疗就是用抗结核药物进行治疗，应当遵守化疗的原则：早期、联合、全程、规律、适量。

是药物就有可能有毒副作用，治疗的目的是取其利避其害，发挥它们的治疗作用，避免它们的毒副作用。

药物的毒副反应概括起来讲有以下几个方面：1：系统的不良反应：消化系统；肝脏；泌尿系统；呼吸系统；神经系统；造血系统；循环系统；皮肤系统。

2：过敏反应：皮疹、荨麻疹、皮炎、发热、血管神经性水肿、哮喘、过敏性休克等。

3：致畸。

4：致癌。

5：耐药性、依赖性。

药物的毒副作用依其程度不同我们临床医生把它人为的分成轻、中、重三级，因为是人为的分级，并不是本质上、绝对的分级，因此它们之间是可以相互转化的。

轻者对人体损害不大，处理起来也较简单，重者可以致残、致死，处理起来要复杂棘手得多。

药物的毒副反应多从轻度开始，药物的轻度不良反应只要处理及时、合理，对人体的损害多为一过性的、可以完全恢复的；当未及时处理、或处理不当就会向中、重度方向发展，特别是重度药物毒副反应后果是严重的。

因此，认识各种抗结核药的毒副反应就显得特别重要，及时、正确处理抗结核药的毒副反应也是我们结核科医生要掌握的临床知识之一。

只有保证每个结核病人顺利完成抗结核治疗，才能达到治疗结核病的目的。

下面就常用的抗结核药的毒副反应作较为详细的介绍。

一：异烟肼（INH）1：胃肠道反应：相对少见，临床表现有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、便秘等，发生机制主要是对胃肠道粘膜产生的化学性刺激，人体多可适应，症状严重者可用胃粘膜保护剂，用胃肠动力药效果不明显；注意：腹痛明显的要考虑腹型过敏，严重者可引起过敏性休克；便秘可调整饮食多可缓解症状2：肝损害：异烟肼在身体内代谢主要是乙酰化，其次是水解。

快速乙酰化者多导致肝损害，下面详讲。

3：血液系统反应：慢乙酰化者易发生血液系统、内分泌系统和神经系统的反应。

血液系统的反应有：贫血、白细胞减少、血小板减少（过敏性紫癜）、出、凝血时间异常等，严重者可能导致再生障碍性贫血。

血液系统反应在INH不太常见。

1）：贫血者有相应的临床症状如头昏、眼花、失眠、多梦、注意力不集中、记忆力减退等，轻度者可观察，重度者要及时给予对症治疗：输全血或成分输血，并停药。

2）：白细胞减少和缺乏症：主要是细胞毒性作用，破坏、损伤或抑制造血干细胞及早期分裂细胞。

外周血白细胞计数<4.0×109/L称为白细胞减少症，可以边治疗边观察暂不停药，治疗常器（皮试针、4号针头）抽取异烟肼注射液（2ml含异烟肼100mg）0.1ml用生理盐水稀释至0.5ml，摇匀，用0.1ml（相当于异烟肼1mg）左前臂曲侧下1/3处皮下注射，无过敏反应第2天按上述方法继续应用，连用3天，无反应第4日剂量增加至0.2mg(抽0.2ml异烟肼用生理盐水稀释至0.5ml，取0.1ml注射)，以后每3天剂量增加1倍，至每日剂量16mg时改为用10%葡萄糖20ml稀释静脉注射，逐步至正常剂量。

异烟肼是全效杀菌药物，价格低廉，具有较高的效价比，药源充足，是初治结核病人治疗中常规用药，但由于该药的毒副反应限制了该药的应用，过敏反应是其中之一。

通过脱敏，我们遇到的2例对异烟肼过敏的患者均取得了成功。

我们的经验是应用脱敏时应注意以下几个方面的问题：1.诊断明确，初治病人，估计或确定对异烟肼不耐药；2.患者一般情况可，无严重的其他器质性疾病如明显肝肾功能障碍，Ⅲ级以上心衰，凝血功能障碍等；3.自低剂量开始，用药期间，密切观察病情变化，无反应3天后才逐步增加剂量至正常剂量；4.建议采取皮内注射法，剂量更准确，起始剂量更低，相对更安全；5.熟练掌握异烟肼过敏反应的处理，试药期间备齐治疗药品，如再次发生过敏反应及时治疗；6.建议如遇严重过敏反应，如过敏性休克，不宜采用脱敏疗法；7.取得患者和其家属的同意，签治疗同意书。

3）：过敏性休克：最严重的过敏反应，应立即抢救，过敏性休克抢救时以肾上腺皮质激素加抗组胺药为主，不提倡首先用盐酸肾上腺素（可引起室性心律失常），可用升压药，必要时实行气管插管。

6：内分泌失调：影响雌性激素在肝脏内灭活，男性乳房增大，阳瘘，女性泌乳，月经失调等。

干扰糖代谢，糖尿病合并结核病时胰岛素、降糖药的剂量要适当加大。

7：致畸：对早期胚胎可能有影响，孕妇慎用。

8：致癌：尚未见报道。

二：氨基糖苷类药物（SM、KM、AMK、CPM）多数副作用与用药剂量成正比例；极少数对药物超敏，这类病人具有不可预知性。

1：耳毒性：可能与药物在内耳淋巴液蓄积有关，多为慢性发生，逐步加重，1）前庭功能失调：多见于KM、SM，表现为恶心、呕吐、眩晕，行走不稳、向前倾斜或左右摇晃甚至怕光、不能起床，早期停药多不留后遗症，停药不及时可造成永久性损害。

2）耳蜗神经损害多见于KM、AMK、SM，表现为耳鸣多为高音调如电话机忙音、耳痛、耳堵塞感、异物感，继而出现听力下降，早期停药多可恢复听力，继续用药可产生永久性损害。

禁用于孕妇及不会说话的儿童。

3）处理1）营养神经药，2）改善局部血液循环、增加血供药，如尼莫地平，丹参等， 3）钙剂（要静脉用药），4）增加补液量加速药物排泄， 5）酌情使用利尿剂增快药物排泄，6）适当对症治疗如止吐、抗眩晕（盐酸氟桂利嗪）等。

避免与强利尿剂、其它耳毒性药物合用。

我们在结脑的早期（用脱水药物）不用氨基糖苷类药物，停脱水药后再加。

2：肾毒性：主要损害近端肾曲管，出现蛋白尿、管型尿、血尿、尿量改变、氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。

肾毒性CPM>KM>AMK>SM，逐步发展，用药期间必须要定期查小便。

我们规定的是7-10天复查一次。

一旦出现蛋白尿、管型尿、血尿，必须停药。

建议再避免接触同类药物。

早期除停药外，一般不须做特殊处理，晚期要按慢性肾功衰处理。

与头孢菌素类合用、右旋糖酐合用可使肾毒性增加。

3：神经肌肉阻滞：氨基糖苷类药物有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，能抑制心肌、呼吸肌，表现为呼吸困难、心率下降，有濒死感，要马上用新斯的明+钙剂（静脉用药）对抗，必要时气管插管。

以SM、KM较常见，其它也可发生。

在重症肌无力、接受肌松剂者要禁用。

4：过敏：有药疹、发热、过敏性休克、溶血性贫血、粒细胞减少等，氨基糖苷类药物过敏性休克的发病机理和INH不同，属于迟发型（Ⅱ型）变态反应，发作时间多在30分钟左右或以后，抢救用药有区别，以钙剂为主加激素，缓解时间要慢，并发症可能要多，密切注意！皮试结果不能完全相信，与临床发生过敏反应的符合率不一致，阴性也可能发生过敏反应甚至过敏性休克！一旦有上述过敏反应发生，建议立即停药，并给予相应治疗，以后避免接触该药。

相互之间交叉过敏性尚未见报道。

过敏性出血性紫癜，立即停药，大剂量维生素C治疗。

5：二重感染：少见，口服可引起肠道菌群失调、脂肪性腹泻。

6：其它少见反应：如血象变化、面部及四肢麻木、周围神经炎、肝酶增高等在有关内容讲，在此不再重复。

三：乙胺丁醇（EMB）：1：胃肠道反应：较常见，症状有恶心、呕吐、腹泻等，处理同INH。

2：年龄小于14岁禁用，有糖尿病者要在控制血糖后才能应用，老年人、肾功能受损者慎用，已有眼底病变者慎用。

3：其它少见反应：过敏，肝功能受损，粒细胞减少，高尿酸血症，关节炎，下肢麻木，精神症状（不安、失眠、幻觉等），详见相关内容。

4：球后视神经炎：重点内容，剂量越大，时间越长，眼损率越高EMB：15mg.kg-1.d-1发生率0.8%, 25mg.kg-1.d-1 发生率3%, 40~50mg.kg-1.d-1发生率15~30%发病机制：EMB在消化道内同锌离子形成螯合物从粪便内排出，致使体内锌减少，眼部锌耗竭而引起视神经和视网膜等组织新陈代谢障碍，早期：球后视神经炎，晚期：视神经萎缩临床表现：分期：1:先兆前期，2:先兆期：眼睑瘙痒、酸胀不适，异物感、干涩感、灼热感、眼疲劳、畏光、流泪，3:急性期：视力朦胧、球后疼痛、视力下降、视野中心或周边缺损、色弱、色盲，4:晚期：视力严重下降、视野缺损明显、色觉更差、视神经萎缩；分型：1、轴型：视神经中央纤维受损、表现为视力下降，中心暗点；2、轴旁型（周围型）周边视野缺损；3、视网膜炎型：视网膜受损、视力下降、黄斑病变、可见视网膜下出血；4、混合型：视力障碍严重。

预防：控制日剂量；控制疗程；选择病例得当：肾功能减退者服用有蓄积中毒危险，应禁用，肝功能不全、痛风病史、糖尿病、老年应慎用；眼科监测。

治疗：停药；大剂量VitB1、Inosine、ATP；烟酸、复方丹参；补锌，高分子离子眼部导入治疗；改善局部血供。

四：利福平（RFP）：1：胃肠道反应：较常见，表现为恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、胃痛、腹胀、便秘等，应严格和肝功能受损相区别，同症异病，单纯胃肠道反应给予胃粘膜保护剂、胃动力药、抑酸剂可缓解症状，也可调整用药时间如晨服改为睡前服；便秘者调整饮食，效果不佳可用蜂蜜或麻仁丸。

停止饮茶。

2：血液系统反应：较常见，白细胞减少、粒细胞缺乏、血小板减少、嗜酸性粒细胞增多等，处理原则与INH大致相同。

注意：服用RFP后约有1%的病人会干扰出、凝血机制，导致出血，特别是在肺结核病人咯血时要特别小心。

3：对电解质的影响：低血钾、低血钙，少见，处理：补充，注意复查，若引起顽固性电解质失调则停药。

4：心律失常：罕见，如为偶发的房早、窒早对血液动力学影响不大，可以观察，如有较严重的心律失常则要停药并进行相关检查。

5：呼吸系统：1）肺间质纤维化，相当少见，约7/100万，若有用药后顽固性咳嗽、进行性气短要考虑，注意影像学、肺功能的变化，影像变化要以CT（高分辩或多螺旋）为准：表现为磨玻璃样、网影、纤维化、晚期有蜂窝样影；肺功能进行性减退。

处理：停药，大剂量、足疗程激素，部分病人肺功能可望部分恢复。

2）哮喘，少见。

6：中枢神经系统：可有头昏、头痛、注意力不集中、记忆力减退、兴奋性增高、失眠等，多不需要停药，给予对症处理，观察。

7：肝损害：下面有关内容专门讲。

8：类流感样综合征：表现为寒战、高热、头痛、呼吸困难、全身酸痛、关节痛等，处理：停药，对症处理。

激素有效。

9：类赫氏反应：多发生在用RFP治疗2-3个月的初治肺结核的患者，治疗中出现胸水、纵隔淋巴结肿大或肺内渗出性病灶增多，原因是RFP强大的杀菌作用致结核杆菌大量死亡，菌体成分引起的变态反应，要符合二个条件：痰菌阴转、无结核中毒症状。

处理：抽胸水，无需更改治疗方案。

10：药物依赖性：实验发现，有部分病人的结核杆菌在有RFP环境中生长旺盛，在无RFP的环境中不生长或缓慢生长，说明这部分病人感染的结核杆菌对RFP已经产生了依赖性。