枸橼酸抗凝理想选择
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用最新版本
1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况 调整置换液成分 。
缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓
度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,
因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中 总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现 电解质紊乱。
采用枸橼酸在血液净化时进行局部抗凝:
– 血液进入体外循环后即加入枸橼酸 – 血液进入体内前补充i Ca2+ – 对体外循环的血液进行抗凝, 体内血液正常 – 通过测定i Ca2+监测抗凝
枸橼酸抗凝特点
即刻性，不具有延续效果 体内代谢快，30min即可代谢完全
代谢产生为生理性，无残留 生物相容性好 对其它各项凝血因子都无影响
例如
– BFR = 150 ml/min
– 4％枸橼酸钠泵速 =
150*60*2.1%=
R
150*1.26=189ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
葡萄糖酸钙溶液初始泵速 为4%枸橼酸流速的 7.3%
0.41 – 0.50 mmol/L
> 0.50 mmol/L
4%枸橼酸输注速度调整 降低 4.2 ml/hr 维持不变 增加 4.2 ml/hr 增加 8.3 ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周静脉或动脉取血 > 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L < 0.90 mmol/L
枸橼酸抗凝
5%碳酸 氢钠 (ml)
25 85 25-35 35-45 25-35 85-95
10%葡萄糖酸钙 补充 (ml/h)
不需 不需 临时20ml iv 临时20ml分次iv 16ml/h 24ml/h
150
150
0.8-1.0
<0.8
2000
2000
无钙
无钙
160-180
140-160
35-45
45-55
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL的血液被引至体外循 环中，会导致患者的有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于使用血管活性药物后 血流动力学仍不稳定（血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项： （1）为避免血压进一步的下降，可在CRRT上机开始的0-30 min内同时，通过外周快速的补充血浆、白蛋白或者胶体溶液 （补充速度可通过CRRT血泵引血速度进行调整）；也可采用血 浆、白蛋白或生理盐水预充循环管路； （2）CRRT上机引血时，血泵的速度应从30-50 mL/min开始， 缓慢的调整至150-250 mL/min； （3）CRRT开始治疗后应从零超滤开始，待患者血压逐渐稳定 后，逐渐加大超滤量至目标水平。
150 150 150 150 150 150 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0 <0.8 1.0-1.2 1.0-1.2
置换液 流速 (ml/min)
2000 3000 2000 2000 2000 3000
置换液 4%枸橼酸 (ml) 是否含 钙
含钙 钙 含钙 含钙 无钙 无钙 200 200 180-200 160-180 180-200 180-200
枸橼酸钠抗凝应用细节
枸橼酸钠抗凝剂应用细节对于高危出血倾向的患者，局部枸橼酸钠抗凝法是CBP的一种有效的抗凝方式。
其应用原理同普通血液透析。
在CBP治疗中若使用及护理得当，使用局部枸橼酸钠抗凝方式既能获得满意的抗凝效果，又不会出现使用肝素抗凝出现的白细胞、血小板降低等并发症，对滤器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。
（一）使用方法1.置换液组成与处方（1）市售血液滤过置换基础液：①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h 为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。
②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240 ml /h。
调整幅度5-10 ml /h。
③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的浓度输入。
（2）无钙置换液的配置及处方调整（以4L基础液+枸橼酸钠为例）：①液体配制：将生理盐水3000 ml，灭菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸镁3.2 ml，10%葡萄糖酸钙28 ml 一并灌入无菌静脉高营养袋中。
配置好的置换液需在4小时内使用。
②4%枸橼酸钠：输入速度140-190 ml /h。
调整幅度：10 ml /h。
③每袋10%10%KCL6-10 ml。
若使用市售的血液净化置换基础液，应更加注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。
置换液输入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀释输入方法为主。
对于低氧血症、肝功能受损的患者禁用枸橼酸抗凝，严重低钙血症（透析前游离钙﹤0.75mmol/L）的患者慎用枸橼酸抗凝，若使用枸橼酸应减量或加大置换量。
高钙血症不宜使用含钙血液置换基础液。
2.静脉用钙制剂的补充使用血液滤过置换基础液一般不需补充钙离子，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。
若血液净化治疗前游离钙﹤0.95mmol/L，治疗结束前可缓推10%葡萄糖酸钙10 ml；使用无钙置换液则应在静脉回血端（双腔静脉的静脉端用三通开关连接注射泵管）持续注入葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，一般多选用葡萄糖酸钙，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸钙24-26ml/ h）直接输入患者静脉内，以补充患者血循环中的钙离子，根据医嘱通过调节钙的泵入速度使血钙浓度达到理想范围。
枸橼酸钠抗凝剂(4%)
北京雷根生物技术有限公司
枸橼酸钠抗凝剂(4%)
简介：
枸橼酸钠(sodium citrate)又称柠檬酸钠，能与血液中的钙离子结合形成螯合物，从而阻止血液凝固。
用于血液抗凝时浓度多用109mmol/L(即3.2%)。
枸橼酸钠抗凝剂(4%)与血液的比例一般采用1:9(V :V )，适用于凝血象和红细胞沉降率测定。
当魏氏法血沉测定时，抗凝剂(4%)与血液的比例采用1:4(V :V )。
本试剂仅适用于科研领域，不适用于临床诊断或其他用途。
组成：
操作步骤(仅供参考)：
1、 根据实验具体要求操作。
2、 一般情况下应10倍稀释后使用，即0.2ml 的枸橼酸钠抗凝剂(4%)可抗凝1.8ml 血液。
注意事项：
1、注意无菌操作。
2、为了您的安全和健康，请穿实验服并戴一次性手套操作。
编号 名称 R10126 Storage 枸橼酸钠抗凝剂(4%) 100ml RT 使用说明书 1份。
枸橼酸抗凝
1、需要加入10%KCl及匹配 NaHCO3； 2、本品为酸性，PH=7.0； NaHCO3PH=8.4； 3、4L配合250ml的5%碳酸氢钠的 PH值是7.40（2L=125ml）； 4、加10%KCl 12ml=4.02mmol/L。
基本用法用量
用于枸橼酸抗凝时 治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF 置换液/透析液 ：4L/袋 商品化置换基础液 置换液/透析液速度： CVVH:置换量2000~4000ml/h 4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加 入枸橼酸钠 200ml/h。
钠用量
其他问题
1、应用含钙置换液时，枸橼酸、肝 素、无肝素可随时更换。
2、封管采用枸橼酸，具有抗菌活性， 避免肝素封管液误入（2-3次/d）。 3、当绝对禁忌遇上相对禁忌时，评 判获益及风险。
4、股动脉可做CRRT，颈动脉不可。 5、碳酸氢钠与置换液走同向。 6、补钾走外周最安全。
其他问题
CRRT常规上机过程中，由于约200-350 mL 的血液被引至体外循环中，会导致患者的 有效血容量下降，可能会导致患者血压的 下降，血流动力学的不稳定。因此，对于 使用血管活性药物后血流动力学仍不稳定 （血压低于90/60 mmHg）的患者，需注意 以下事项：
临时20ml iv 临时20ml分次iv
16ml/h
24ml/h
18ml/h
20ml/h
枸橼酸抗凝的处方调整
滤器后游离钙 （mmol/L)
>0.6 >0.5 0.25-0.5 <0.25 <0.25 <0.25
外周血游离钙 （mmol/L)
1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 1.0-1.2 0.8-1.0
枸橼酸抗凝
增加10 ml/hr
枸橼酸钠过量的处理
减慢血流速，减少或停用枸橼酸的输入；
加快透析液流速，增加弥散；
改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
并发症及其防治
容量负 常见于枸橼酸钠浓度较低时，为 荷过重 达到抗凝效果，给药量增多，增 加心脏负担。应适当增加超滤量。
高钠 血症
枸橼酸钠是临床CRRT抗凝首选
英国重症监护协会推荐
首 枸橼酸钠 中国医学会重症医学分会RRT指南推荐 选
国内多数主流医院临床首选
美国KDIGO指南推荐
枸橼酸抗凝原理
正常血液中总钙2.2-2.6mmol/l，iCa 浓度为1.1-1.4mmol/l，枸橼酸螯合 iCa
枸橼酸钠能够螯合血液中的 钙离子，从而生成难以解离 的可溶性复合物枸橼酸钙， 致使血液中钙离子减少，阻 止凝血酶原转化为凝血酶， 从而达到抗凝的作用。这种 过程是可逆的，在血液回输 到体内以前补充钙离子，故 而体内钙离子浓度保持不变， 凝血功能则能立即恢复正常， 无体内抗凝作用。
枸橼酸钠中含有钠离子，1mmol 枸橼酸钠含3mmol钠，可适当调 整钠浓度。
并发症及其防治
低钙 血症 代谢性 碱中毒 发生率为5%-10%,透析前应了解 患者的血钙及酸中毒情况，透析期 间应有心电监护随时测定血钙浓度。 1mmol枸橼酸钠生成3mmol碳酸氢 根，适当降低透析液中碳酸盐浓度。 严密监测体ACT及外循环凝血情况
UF
R
ACD-A
补钙的速度
PV heater
葡 萄 糖 酸 钙 BLD V V SAD PA
10%葡萄糖酸钙溶液初始速 度约为8.8-11ml/h(枸橼酸 钠速度的6.1%) 10%氯化钙溶液初始速度约 为枸橼酸钠速度的2%
CRRT枸橼酸抗凝
CRRT枸橼酸抗凝CRRT枸橼酸抗凝王帆139****6242目录CONTENTS1CRRT的抗凝选择2枸橼酸抗凝原理3枸橼酸抗凝的应用与关注点4枸橼酸中毒的预判与禁忌1CRRT的抗凝选择CRRT的构成与关键连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。
关键点2每天需要约40-50L的置换液关键点4滤器膜材料的选择关键点1需要既安全且有效的抗凝剂关键点3需要建立通畅的血管通路CRRT主要抗凝方式低分子肝素其它无肝素普通肝素枸橼酸CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。
肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物用法首剂30U/kg，维持5-10U/kg /h监测方式APTT/ACT>1.5-2倍优势疗效明显价格低廉监测方便代谢速度较快可被鱼精蛋白中和劣势HIT出血发生率高药代动力学多变（90min-3h）受ATIII水平干扰低分子肝素钠临床CRRT 使用日趋减少用法首剂15-30U/kg，维持5-10U/kg/h监测方式抗Xa浓度0.25-0.35U/ml优势HIT发生率低更强的抗X因子活性更加稳定的药代动力学更加稳定的抗凝效果劣势价格较贵代谢时间较长潜在出血风险较大不易被鱼精蛋白中和抗X因子活性不易检测无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择用法生理盐水预冲管路优势出血风险低劣势滤器寿命短血液丢失多超滤不能达标治疗时间不能达标护士工作强度大还有别的优势吗？枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流用法4%枸橼酸钠130-320ml/h(3-4mmol/L)监测方式滤器后游离钙0.2-0.4mmol/L优势不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性劣势操作复杂存在枸橼酸蓄积风险KDIGO指南推荐CRRT 抗凝首选枸橼酸对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝2枸橼酸抗凝原理枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制+枸橼酸钠Ca2+枸橼酸螯合钙肝脏、骨骼肌、肾脏皮质HCO3-+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR血液滤过置换液4%枸橼酸钠滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分3枸橼酸抗凝的应用与关注点用于IHD/SLED抗凝DACBE用于CRRT抗凝用于PE抗凝4%枸橼酸用于封管液用于HP抗凝枸橼酸的应用枸橼酸钠抗凝准备工作（成品置换液）STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择STEP2：管路预冲—建议肝素盐水预冲STEP3：常规药品准备：抗凝血用枸橼酸钠溶液（4%）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）10%氯化钾（KCL）由置换液中直接补入时，应在置换液袋上做出明确标记；置换液加入钾时，应将置换液平置，加钾后需摇匀；血液滤过置换基础液(4L)；5%碳酸氢钠(NaHCO3)STEP4：1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器2小时内的动脉血气分析枸橼酸钠抗凝：管路连接及预冲先外接输液泵走枸橼酸（金宝机器直接从PBP泵走枸橼酸）将枸橼酸输液管路通过三通连接至血滤管路的动脉端（红色）再外接输液泵走碳酸氢钠（蓝色）管路预冲：有严重出血的高危患者建议采用生理盐水预冲枸橼酸的剂量与血流泵速相关枸橼酸钠速度为血流速度的2.2%-2.7%heaterPV血流速度通常为100-200ml/minBLDSADVVPA枸橼酸钠泵速(ml/h)=1.3～1.6x血流速(ml/min)UFR4%枸橼酸钠枸橼酸钠一开就应给足计量130-280ml/h推荐：血流150ml/min，枸橼酸200ml/h枸橼酸抗凝中的碱基调整1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢根10ml4%枸橼酸可代谢约7ml5%碳酸氢钠；考虑到会被滤器清除30%左右，实际代谢约5ml5%碳酸氢钠例如：200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠4%枸橼酸5%碳酸氢钠抗凝方式碳酸氢钠剂量枸橼酸抗凝（透析液+置换液）/1L ×62.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(ml/h)5%NaHCO3速度(ml/h)当血流速度为150ml/min，枸橼酸速度为200ml/h时2000125-100=25303000187.5-100=87.5904000250-100=150150肝素/低分子肝素/无肝素抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h枸橼酸抗凝（透析液+置换液）/1L×62.5ml/h-1/2枸橼酸量枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR成品置换液枸橼酸钠滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分枸橼酸抗凝钙的平衡heaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUF R4%枸橼酸钠上机前（2h内）测定基础离子钙<1.0mmol/L，应在做CRRT前输注葡萄糖酸钙10ml~20ml，再上机上机后血气结果游离钙<0.90mmol/L，可考虑外周缓推葡萄糖酸钙10ml上机同时，也可考虑持续泵葡萄糖酸钙5ml/h，后根据血气结果做微调枸橼酸钠抗凝：血气分析B点A点滤器后血滤管路游离钙0.20–0.40mmol/L患者外周血游离钙1.00–1.20mmol/LheaterPV葡萄糖酸钙BLDSADVVPAUFR4%枸橼酸钠监测安全性—体内监测抗凝效果—体外速度调整--根据血气分析滤器后游离钙（mmol/L)外周血游离钙（mmol/L)血流量调整（ml/min)枸橼酸调整（ml/h)5%碳酸氢钠调整（ml/h)>0.551.0-1.2减少20-30ml增加20-40ml减少10-20ml0.4-0.551.0-1.2减少10ml增加10ml或减少5ml0.20-0.41.0-1.2不变不变不变<0.201.0-1.2增加10ml减少10-20ml增加5-10ml<0.200.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙<0.20<0.8若合并代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量离子钙浓度与凝血关系Q4x4Q2hx4Day1Day2Q6–8h血气分析监测频率0h24h4枸橼酸中毒的预判与禁忌枸橼酸中毒的血气特征及原理1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性中性PH=7 .40中性酸性4%枸橼酸钠酸性PH<7.405%碳酸氢钠减量碱性当枸橼酸在体内不能充分代谢时1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性酸性PH<7.40中性PH=7.40中性酸性4%枸橼酸钠酸性PH<7.405%碳酸氢钠减量碱性枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来游离钙进行性下降游离钙1.0-1.34%枸橼酸钠枸橼酸钙+游离钙<0.5游离钙1.0-1.35%碳酸氢钠减量枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/6 0mmHg不可逆的低氧血症<60mmHg有氧代谢案例分析33岁青年男性，感染性休克，DIC，呼吸机纯氧维持，肝功能不全，PO26 5mmHg，去甲肾+多巴胺维持血压至90/60mmHg，床旁CRRT 治疗，贝朗。
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
NaHCO3 减量
补钙
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如何测定/判断枸橼酸蓄积？ -血清总钙/体内游离钙≥ 2.5；可考虑体内枸橼酸潴留 -其他指标及速度均正常范围内，体内钙离子偏低，增加补钙无改善
枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些,判定标准是什么？ -肝功能障碍：TB>60umol/L -非不可逆的低血压 <90/60mmHg -非不可逆的低氧血症 <60mmHg
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果更佳
枸橼酸钠抗凝降低出血风险延长滤器寿命
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枸橼酸钠抗凝比肝素抗凝更安全
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枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
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Hale Waihona Puke 枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂
优点
缺点
枸橼酸钠 抗凝剂
无出血风险 滤器管路寿命较长 协同抗炎抗氧化作用
操作相对复杂
肝素
价格便宜，抗凝效果确切 有特异拮抗剂
高出血风险 HIT 药代动力学多变
低分子 肝素钠
HIT发生率降低
拮抗剂不易中和 潜在出血风险
无肝素 抗凝
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
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管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
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常见机器管路连接
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-枸橼酸钠连接在泵前泵 -枸橼酸钠连接在动脉采 -枸橼酸钠连接在动脉采
-碳酸氢钠连接在肝素泵 血点的管路接口
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用
53.8
7.9
CRRT治 疗后
11.6
115.0 3.87
141.5 7.36
44
135
26
思考
• 血液净化抗凝方式的选择 • 各种抗凝方式的优缺点
背景
• 持续性肾脏替代治疗（CRRT）技术，已成 为急危重症抢救中不可缺少的重要手段， 而抗凝则是保障其顺利进行的重要条件。 目前，最广泛应用的抗凝剂仍然是肝素或 低分子肝素，而小剂量肝素或低分子肝素, 可使10%～50%患者出现出血并发症。
肝素抗凝优缺点
优点
• 最常用的抗凝方法 • 临床方案成熟 • 半衰期短
• 过量时可用鱼精蛋 白对抗
缺点
• 出血危险
• 肝素诱导血小板缺 乏
枸橼酸代谢及检测
• 枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼、 肌肉和血液中，可与钙离子络合为枸橼酸 钙，主要在肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部 位细胞的线粒体中通过三羧酸循环代谢为 碳酸氢根和离子钙。
• 对于合并出血、存在严重出血倾向及围手 术期的高危出血患者，系统肝素抗凝可引 起或加重出血，甚至威胁生命.
• 1961年Morita首次在血液透析中尝试局部 枸橡酸抗凝。
• 局部枸橡酸抗凝由于体外抗凝效果确切， 且无体内抗凝作用，能有效防止出血并发 症的发生，逐渐成为高危出血倾向患者血 液净化最理想的抗凝技术。
பைடு நூலகம்
• 肾功能：UE 55.7 mmol/L，Cr 892μmol/L，UA 391μmol/L。
• 血气分析：PCO2 19.7mmHg ，PO2 130mmHg PH 7.187，HCO3 7.5mmol/L， LAC 0.65 mmol/L， SO2 98%。
• 胸片：右侧7-10肋骨骨折 ；心脏增大 ；左肺门影 增厚 建议进一步检查。
危重症患者枸橼酸抗凝技术
•
代谢性碱中毒
• 确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内 • 减少碳酸氢钠的补入，也可以先暂停碳酸氢钠补入1h，及时监测适时调整 • 增加置换液或透析液 • 如果没有额外的碳酸氢盐输注，替代液或透析液的剂量足够，则在保证抗凝效果 的前提下，可考虑减少枸橼酸泵速25%，同时降低血流速度以匹配枸橼酸的量
枸橼枸酸橼使酸用盐量剂量的的影影响响因因素素
• 血流量 血流量相匹配，并应在血流率发生变化后进行相应的调整
• 添加更换置换液的位置 前稀释对枸橼酸的需求相应减少
• 置换液的组成 含钙置换液前稀释，需要更多的枸橼酸螯合；后稀释后模 式下使用含钙替代液，对枸橼酸量的影响很小，但可能增加凝血的风险
• 个体抗凝强度目标
RCA和CRRT模式
• 在缓慢持续超滤(SCUF)模式下，不建议使用RCA，因为CCC 无法有效去除
• RCA可安全应用于CVVH、CVVHD、CVVHDF等模式。 • 一致程度：95.2%，证据质量III级，推荐强度C
Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensusLiu et al. Military Medical Research (2023) 10:23
小结
• RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法，但它 并不是一种完美的抗凝方法，如果监测不标准化，可能会发生严 重的并发症 • RCA无绝对禁忌证 • 休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证
CRRT枸橼酸抗凝方案
C R R T枸橼酸抗凝方案(总6页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.MarchCRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX 及配套管路 四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP41）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr抗凝剂葡萄糖酸钙2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
枸橼酸抗凝血流量的要求
枸橼酸抗凝血流量的要求枸橼酸抗凝血流量的要求引言血液的正常凝结是人体内维持血管完整和止血的重要过程，但过度的凝结可能导致血栓形成并引发心脑血管疾病。
为了防止血栓形成，人们发展了各种抗凝药物。
枸橼酸是一种被广泛用于临床抗凝治疗的药物，它能够抑制凝血酶的活性，从而降低血液的凝结能力。
然而，使用枸橼酸进行抗凝治疗时，需要注意维持适当的抗凝血流量。
本文将详细讨论枸橼酸抗凝血流量的要求以及它对临床治疗的重要性。
一、什么是抗凝血流量？抗凝血流量是指在进行抗凝治疗时，血液流动的速度和流速的重要指标。
它通常以血流动态参数、如血流速度、血浆流量等来反映。
抗凝治疗的目标是在维持血液正常凝结的同时，避免血栓形成。
因此，抗凝血流量的要求就是要保持在一定的范围内，既要保证血液正常的凝结功能，又要防止血栓形成。
二、枸橼酸抗凝血流量的重要性枸橼酸是一种广泛使用的抗凝药物，它通过抑制凝血酶的活性，降低凝血机制的敏感度，从而起到抗凝作用。
然而，抗凝治疗的目标不是完全抑制凝血功能，而是维持正常的血液凝结状态和防止血栓形成。
因此，维持适当的抗凝血流量是至关重要的。
首先，过高的抗凝血流量可能导致出血风险的增加。
抗凝治疗会延长凝血时间和减少血小板聚集，这样会使血管破裂后的止血反应减弱。
如果抗凝血流量过高，可能会导致出血性并发症的发生，影响患者的康复。
其次，过低的抗凝血流量可能导致血栓的形成。
在手术创伤、长时间卧床休息或血管损伤等情况下，血液的凝结能力会增强，容易形成血栓。
如果抗凝血流量过低，血栓可能会堵塞血管，引发心脑血管疾病，甚至危及患者的生命。
因此，维持适当的抗凝血流量是枸橼酸抗凝治疗的关键之一，它直接影响到治疗的效果和患者的安全。
三、如何评估和调节抗凝血流量评估抗凝血流量主要通过连续监测血液的流速和流量来实现，可以采用多种检测方法，如多普勒超声、磁共振成像等。
根据不同的病情和治疗需求，我们需要根据患者的具体情况来选择合适的评估方法。
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影响CRRT抗凝的因素
• 血管通路和体外循环 • 滤器膜（表面光滑且生物相容性好） • 血泵 • 患者（大多数危重患者存在凝血功能异常）
CRRT 的抗凝理想结果：
使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的运 行，并且不影响膜的生物相容性，避免 出血并发症的发生。
凝血机制完成需要钙的参与
抗凝药物的基本分类及简单机理
入，常用剂量为首次剂量予5～10U／kg；维持量为5～ 15U／（Kg/h）或500U／h； • 应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间 （ACT）维持于200～250s之间（正常150～170s）。 • 肝素其他用法：1、超小剂量肝素化：首剂量10mg， 不再追加，或每4～6h追加2～4mg；2、局部肝素化抗 凝：肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率 注入鱼精蛋白，刚开始治疗时，肝素注入的速率为 1000U／h，鱼精蛋白为 10mg／h，30min后应第一次 取血样检测ACT。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制FX a在0.3～ 0.6IU/ml）。
无抗凝剂法:
• 无抗凝剂法 看似最安全的治疗方案，却是医 生护士最不愿采用的一种治疗方式。因为凝血 几乎是必然要发生的事情。前稀释静脉壶容易 凝血，后稀释滤器容易凝血。还有额外的超滤 量！
• 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群
枸橼酸钠的药代动力学
枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼， 肌肉和血液中，可与钙离子络合成枸橼酸钙， 主要经过肝脏，骨骼肌，肾脏皮质等部位细胞 的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和 离子钙。
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症 枸橼酸蓄积风险
肝素是目前最为常用的抗凝方式，它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，从而 灭活凝血酶，静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果
局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注导血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件
滤器寿命理想（30h） 三分之一
肝素的常规用法：
• 先用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器； • 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注
促进纤维 蛋白溶解
尿激酶 链激酶 降纤酶
阻止纤维 蛋白形成
肝素/低分子肝素 华法令 阿加曲班 甲磺酸萘莫司他 枸橼酸钠
抗血小板
前列环素 低分子右旋糖苷 水蛭素 氯吡格雷
•抗凝血酶 •抗凝血因子 •抗纤维蛋白酶 •螯合Ca离子 •拮抗维生素K
CBP临床最常用抗凝技术的对比
抗凝剂
肝素
低分子 肝素 无肝素 无抗凝剂
枸橼酸钠
优点
缺点
价格便宜，抗凝效果确切 出血倾向
临床方案成熟，代谢快
血栓性血小板减少
可靠检测指标-特异拮抗剂 药代动力学多变
CRRT过程中一般不被清除 白蛋白结合
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
与肝素相比，低分子肝素并没用体现出独特的抗凝优势 低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定 对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝素抗凝。
• 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达 4h。
低分子肝素常规用法：
• 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／kg，追加量 为7.5～10U／（kg·h）；
滤器凝血 有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
滤器凝血 有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
抗凝以及目前的手段
抗凝的原则&目的
目的： •减少膜接触反应 •维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性。 •使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生。
原则： •抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 •药物监测简便易行、副作用小 •使用过量时有相应的拮抗药物。
为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
3%
3%
11%
3%
3%ห้องสมุดไป่ตู้
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
连续性肾替代治疗的抗凝方式
-------------枸橼酸抗凝为目前最理想的抗凝选择
RCA
目前最理想的抗凝选择
关于CRRT 抗凝以及目前的手段 枸橼酸抗凝的背景 枸橼酸抗凝的原理 枸橼酸抗凝的医学状态 枸橼酸抗凝方案
关于CRRT
• CRRT是什么? • CRRT的适应症? • CRRT干预的时机? 越早越好 • CRRT的治疗剂量? 30ml/kg/h
及时处理。
局部枸橼酸抗凝（RCA）
关于血液中的钙
• 血钙在血液中主要以三种形式存在，即蛋白结 合钙、离子钙和小分子阴离子结合钙。蛋白结 合钙约占血清总钙的40%，小分子阴离子结合 钙约占10%，这两种钙均无生理活性。离子钙 约占血清总钙的50%，具有钙的生理活性。蛋 白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除。
• 推荐采用前稀释的治疗方式
• 推荐给足够的血流速度（＞200ml/min）
• 方法：1、用生理盐水1000ml 加肝素钠50mg循环预冲滤器 及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净；2、CRRT 过程中每30～60 分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水 100～200ml从滤器前冲洗。部分凝血功能障碍患者不用冲 水。
无抗凝疗法注意事项：
• 1、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生。 • 2、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。 • 3、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体 • 负荷的过重。 • 4、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。 • 5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。 • 6、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂 • 等。 • 7、置换液补充最好采用前稀释法。 • 8、密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需