医用三氧自体血回输治疗知情同意书

自体输血知情同意书

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

自体输血知情同意书

附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书：科室：住院号：附件2：临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护容附件15：临床合理输血评价记录科别性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者性别：男/女年龄____民族____血型_____输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml （3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格各项必须填写清楚，不得空项。

自体输血知情同意书

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天内没有口服阿斯匹林类药物。
（2）妇女不是月经前或后三天。
（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24小时不做剧烈运动。
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附件19：
试剂出入库登记表
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试剂
名称
生产
厂家
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批号
批批检
有效期
接收人
存放处
出库人
出库日期
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
受血者（新采集）
5.其它
诊断
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□
其他________
操作者：日期：
附件6：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
检测结果
抗-A
抗-B
抗-D
抗-C
抗-E
Ac

自体输血知情同意书.doc

附件 1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2．拟实施的自体输血方案：□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血放血治疗3．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。

可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于（1）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。

一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：（1）采血者 5 天内没有口服阿斯匹林类药物。

（2）妇女不是月经前或后三天。

（3）非空腹采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，24 小时不做剧烈运动。

（4）其它医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

医院术中自体血回输治疗知情同意书

患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
术中自体血回输结论
不良反应：
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5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
医院术中自体血回输治疗知情同意书
姓名：科室：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）术前诊断：（2）血型：（3）输血史：
（4）拟施手术：
2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗
3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；
二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

(完整word版)医用三氧自体血回输治疗知情同意书

医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。

北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。

实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。

1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。

ATP 通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。

2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。

过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。

3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。

此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。

O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。

同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。

O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧气供应。

O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。

O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。

这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。

O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。

医院自体输血知情同意书

医院自体输血知情同意书姓名性别出生日期病历号这是一份有关自体输血的知情同意书，目的是告诉您有关自体输血治疗的事宜。

请您仔细阅读，如有任何疑问请及时咨询您的医生，并作出是否进行自体输血的决定。

1.您目前的主要诊断：2.拟施手术：此类手术出血风险较大，术中出血可能较多，必要时需要输血。

您/家属的 ABO血型：□A型□B型□O型□AB型Rh（D）：口阴性口阳性血红蛋白 g/L，红细胞压积，血小板计数×109/L，凝血酶原时间为。

3.医生会向您解释以下内容。

3.1 自体输血的性质、目的：自体输血是区别于异体输血的一种输血治疗手段，即当患者需要输血时，输入患者自己预先贮存的血液或失血回收的血液，以达到消除或降低异体输血多种弊端的目的。

现在，自体输血已成为临床治疗的重要措施之一。

3.2 其优点包括：（1）可避免经血液传播的疾病，如肝炎、艾滋病、梅毒及疟疾等。

（2）可避免由同种异体输血产生的同种免疫反应，如非溶血性发热反应、荨麻疹反应、过敏反应、溶血性输血反应、输血相关性移植物抗宿主病（TA-GVHD）及输血相关性急性肺损伤等。

（3）也可避免由同种异体输血引起的差错事故。

（4）解决特殊血型【如Rh（D）阴性】或含有特殊抗体病例的供血困难问题。

（5）术前施行多次采血，能刺激骨髓造血，促进红细胞生成。

（6）适用于因宗教或其他原因拒绝异体输血的患者。

（7）节约血液资源，降低患者医疗费用。

3.3 我院可开展的自体输血方式有：（1）贮存式：指选择符合条件的择期手术患者，于术前一定时间内采集血液贮存，在手术或急需时回输给患者。

患者身体一般情况好，血红蛋白＞110g/L或红细胞压积＞0.33，都适合采用。

每次采血不超过400mL，两次采血的间隔时间不少于3天。

（2）回收式：指在无菌操作下，采用血液回收机将患者手术中的失血回收，将经机器过滤、洗涤、浓缩后的红细胞回输给患者。

（3）稀释式：指在患者麻醉后，临手术前对患者适量采血，短暂贮存;同时输注晶体液及胶体液补充血容量，而使患者的血液处于适度稀释状态，采集的血液于术中或术后回输给患者。

医用三氧自体血回输治疗知情同意书

禁忌症:
1、蚕豆病(葡蔔糖6-磷酸脱氢酶缺乏症)
2.甲亢（未控制者)
3.镰状细胞贫血
4临床用激酶类药物(尿激酶、链激酶、蚓激酶)
5.高度过敏体质等。
治疗潜在风险和对策：
医生告知我如下三氧（臭氧）治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的问题根据不同的病人情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
三氧(臭氣)疗法的适应症:
1.心脑血管疾病，如脑梗死、脑栓寨、脑出血、动脉栓塞、动脉粥样硬化、雷诺氏症、心律不齐、冠心病、低血压:
2皮肤病。如:痤疮、湿疹、皮炎、牛皮癣、坏疽、带状疱疹:
3.外科，如:烧伤、烫伤、糖尿病溃荡、慢性迁延性伤口、放射性皮炎或溃疡等各种原因引起的创伤:
4.呼吸系统疾病，如:肺气肿、哮喘、支气管炎、慢性肺病:
7.肿瘤，如:恶性黑色素瘤、白血病、毛白血病、淋巴瘤、骨肉瘤、各种类型的肿瘤，还用于放化疗增敏、术后恢复、控制复发:
8其他，如:慢性疼痛、老年性痴呆、阿迪森病、偏头痛、肌萎缩性侧索硬化单核细胞增多症、闭经、多发性硬化症、肌痛、食物中毒、帕金森病、青光眼、前列腺增生、瘫痪、急重症、输卵管积血、肝硬化、结肠炎、肝功能衰竭、耳鸣、溃疡等疾病。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医生陈述：
我已经告知患者将进行的治疗方式、此次治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名：签名日期：年月日
患者知情选择：
本人已认真阅读了以上内容，主管医生已经详细的解释了以上治疗的风险和可能出现的不良反应，本人已了解医用三氧自体血回输治疗的目的、过程以及本同意书的全部内容，经过慎重考虑，本人自愿接受医用三氧自体血回输治疗，并且愿承担治疗过程所出现的风险。

自体输血知情同意书

附件1:欧阳学文自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：附件2:临床输血2000ml以上审批表此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名________ 年—月—日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗A、抗B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状复查患者、献血员血型患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果红细胞不规则抗体筛选重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月曰附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录欧阳学文创作男/女病例号临床诊断ABO血型Rh 科别姓名性别:(D)输血前合理评估输血过程记录输血后的评价临床输血前合理性评估：临床医生是否依据《临床输血技术规范》中规泄的输血适应症提输血申请：是□否口患者输血前病例记录：申请输血医嘱口输血医嘱口签署《输血治疗同意书》口填写《输血申请单》口输血史：有□无口妊娠史：有□无口过敏史：有□无口初检ABO/Rh (D)血型输血前检测：血液学：有□无口免疫学：有□无口输血前评估：患者状况：检测指标：Hbg/LPltX109/L Albg/L PT APTT输血适应症明确是口否口经治医生上级医生输血记录年月曰输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分：红细胞悬液U血浆mliflL小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差口输血反应无口有口发热反应口过敏反应口细菌感染口血红蛋白尿口其它口有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是口否口血袋按要求保存、处理：是□否口操作者检测指标输血24小时后Hbg/LPit X109/LHCT%Albg/L 其它输注无效描述：临床症状无改善、检测指标无提髙、岀血.渗血无改善、临床症状：改善□未改善口有效输血：是口否口经治医生上级医生附件16:血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱.离心机进行清洁处理；融浆机.水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件2():临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月曰常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄—民族—血型__________输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白__________ g/L HCT_____________ %血小板 _________ X109/L ALT _________________ u/LHBSAg:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/ 待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/ 待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液 _____________ u （2）血浆（普通/新鲜） ___ ml⑶冷沉淀 __________ ml （4）洗涤红细胞____________ u⑸血小板（新鲜/冰冻）_________________ u（ 6 ）全血____________ U（7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

医用三氧自体血回输治疗知情同意书

医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情赞成书O3治疗在国外尤其在欧洲临床运用已有近50年汗青,现重要运用于脑中风.风湿免疫性疾病.关节软组织疾病.创伤.溃疡的愈合及抗自由基防年轻治疗.北京301病院.宣武病院.山东省立病院.西安西京病院.广州南边病院等各大病院已广泛开展.实践证实,O3自体血回输疗法是一项安然.有用.无毒副感化.先辈的治疗办法.1.脑中风的病人因为脑组织缺氧和代谢的下降,细胞膜上ATP依附性钠钾通道封闭,导致大面积水肿产生,经由过程O3自体血回输治疗后,患者血中ATP含量显著升高.ATP经由过程血液轮回到缺血.缺氧脑组织, 钠钾通道敏捷恢回生性,正常运转,进而使细胞表里离子掉衡得到改正,敏捷清除因为脑组织局部供氧缺少而引起的水肿,从而防止斑痕的产生,而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的重要原因.2. O3与血液混杂后可生成氧气和过氧化氢.过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫体系,从而激发一系列化学反响,引诱出多种生物活性因子,重建人体自身被损坏的免疫体系.3. 患者血液经由O3处理后,在红细胞膜上产生了稍微的过氧化反响,使细胞膜的可塑性和通透性加强,从而使膜的流淌性增长.此外,跟着膜概况的负电荷增长,细胞的沉降率也随之下降,同时,血浆黏稠度随之大大下降.O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的,主如果该治疗能大大进步血氧饱和度,改良血液轮回,激活红细胞代谢,进步人体的组织活性,使组织的供氧状态得到改良.同时恢复细胞功效,使以前缺氧的氧代谢变得更有用. O3能改良血液的构造以及在动脉和静脉中的流淌方法,增长红细胞的弹性,从而进步了血液经由过程毛细血管的才能,并增长身材组织的氧气供给. O3还能转变血液中血小板的聚合方法,在有血栓的地方生成过氧化氢,转变血栓的成长,使血栓解体. O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物资,增长血管弹性.这些感化都有利于脑中风的治疗与康复.O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采纳50-150ML全血,流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂）,用一次性打针器从O3产生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混杂气体,经由过程滤膜注入采血袋中与全血充分混杂后,将自体全血回输入您体内.全部进程约需20分钟.除静脉穿刺痛苦悲伤及偶有晕针外,一般无显著不适反响.该治疗隔天一次,七次为一疗程.禁忌证：G-6-PD缺点（俗称蚕豆病）;甲状腺功效亢进.本身已卖力浏览了以上内容,已懂得O3自体血回输治疗的目标.进程以及本赞成书全体内容的寄义. 经由郑重斟酌,本身自愿接收O3自体血回输治疗,并与本病院配合承担治疗进程中消失的风险.患者或患者代理人签名：代理人与患者的关系：年月日时大夫签名：年代日时。

自体血回输知情同意书

回收式自体输血罕见不良反应（血红蛋白白血症、肾功能不全、因手术创面的感染或手术室内的细菌引起的败血症、微栓塞）.
在您及家人或监护人了解上述情况后,如同意进行自体输血治疗,请在下面签字。
自体输血者（家属/监护人）签字：
年月日
经治医师签字：；年月日
备注：
阳泉市第四人民医院
回收ห้องสมุดไป่ตู้自体输血治疗知情同意书
姓名:性别:年龄:岁体重:kg医保:
科别:床号:住院号:输血史:妊娠史:
术前诊断:拟行手术:
回收式自体输血能避免由于输异体学传播的疾病，如：艾滋病、病毒性肝炎、梅毒等；避免一系列异体输血引起的免疫反应，无免疫抑制，能降低术后感染和术后肿瘤复发率；节约血液资源，能解决特殊血型的供血问题；抢救大出血病人成功率高，术后恢复快，能降低病人的痛苦；节约费用，无需交叉配血，无输错血的可能，能降低患者的医疗负担。

自体输血知情同意书

附件1:自体输血(或放血)治疗知情同意书姓名: 科室: 住院号:附件2:临床输血2000ml以上审批表此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。

附件3:贮存式自体输血申请表附件4:输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5:输血不良反应记录附件6:产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史: 有无输血史: 有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7:免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史:有/无既往不良反应:有/无妊娠史:孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者就是否处于全麻状态:就是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8:血液标本接收记录附件9:血液出库登记表附件10:血液入库登记表附件11:医院内部差错记录本附件12:血液退回血站记录附件13:仪器设备维修登记表附件14:仪器设备维护保养登记表维护内容附件15:临床合理输血评价记录科别姓名性别:男/女病例号临床诊断ABO血型Rh(D)附件16:血袋保存、销毁记录表附件17:冰箱水浴箱维护记录表注:每周对冰箱、离心机进行清洁处理;融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18:贮血冰箱温定记录表附件19:试剂出入库登记表附件20: 临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别: 男/女年龄____民族____血型_____输血史:有/无妊娠史:有/无; 过敏史:有/无临床诊断一般状况:血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag:阴性/阳性/待检Anti—HCV:阴性/阳性/待检梅毒:阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2:阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量:（1）红细胞悬液_______________ u (2)血浆(普通/新鲜)____ ml（3）冷沉淀_________ml (4)洗涤红细胞________u（5）血小板(新鲜/冰冻)________u (6)全血____________u(7)其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项:1、表格内各项必须填写清楚,不得空项。

医用三氧自体血回输治疗知情同意书

医用三氧（臭氧O3 ）自体血回输治疗知情同意书O3治疗在国外尤其在欧洲临床应用已有近50年历史，现主要应用于脑中风、风湿免疫性疾病、关节软组织疾病、创伤、溃疡的愈合及抗自由基防衰老治疗。

北京301医院、宣武医院、山东省立医院、西安西京医院、广州南方医院等各大医院已普遍开展。

实践证明，O3自体血回输疗法是一项安全、有效、无毒副作用、先进的治疗方法。

1.脑中风的病人由于脑组织缺氧和代谢的降低，细胞膜上ATP依赖性钠钾通道关闭，导致大面积水肿发生，通过O3自体血回输治疗后，患者血中ATP含量明显升高。

ATP 通过血液循环到缺血、缺氧脑组织，钠钾通道迅速恢复活性，正常运转，进而使细胞内外离子失衡得到纠正，迅速消除由于脑组织局部供氧不足而引起的水肿，从而避免斑痕的产生，而脑组织水肿和斑痕的形成是产生偏瘫的主要原因。

2. O3与血液混合后可生成氧气和过氧化氢。

过氧化氢作为一个重要信使能激活人体自身免疫系统，从而引发一系列化学反应，诱导出多种生物活性因子，重建人体自身被破坏的免疫系统。

3. 患者血液经过O3处理后，在红细胞膜上发生了轻微的过氧化反应，使细胞膜的可塑性和通透性增强，从而使膜的流动性增加。

此外，随着膜表面的负电荷增加，细胞的沉降率也随之降低，同时，血浆黏稠度随之大大降低。

O3 自体血回输治疗中风的机理是多方面的，主要是该治疗能大大提高血氧饱和度，改善血液循环，激活红细胞代谢，提高人体的组织活性，使组织的供氧状况得到改善。

同时恢复细胞功能，使以前缺氧的氧代谢变得更有效。

O3能改善血液的结构以及在动脉和静脉中的流动方式，增加红细胞的弹性，从而提高了血液通过毛细血管的能力，并增加身体组织的氧气供应。

O3还能改变血液中血小板的聚合方式，在有血栓的地方生成过氧化氢，改变血栓的发展，使血栓解体。

O3能氧化并去除黏附在血管壁上的色斑等脂肪物质，增加血管弹性。

这些作用都有利于脑中风的治疗与康复。

O3自体血回输疗法（MAH）：用静脉穿刺针自您外周静脉中采取50-150ML全血，流入特制密闭的一次性采血袋中（袋中加有抗凝剂），用一次性注射器从O3发生器上抽取浓度为35-55mg/L的O3和医用纯氧混合气体，通过滤膜注入采血袋中与全血充分混合后，将自体全血回输入您体内。

臭氧(三氧)自体血回输治疗知情同意书

••••••••••••••••••【唯美句子】走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。

懒洋洋的幸福。

顶 3 收藏 2•【唯美句子】一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。

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顶7 收藏7•【唯美句子】清风飘然，秋水缓淌。

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顶11 收藏9•【唯美句子】几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。

顶0 收藏 2•【唯美句子】流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌，清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。

河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。

顶 3 收藏 4•【唯美句子】喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。

在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。

顶0 收藏 2•【唯美句子】繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。

顶 1 收藏 3•【唯美句子】世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。

自体输血知情同意书

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附件3：贮存式自体输血申请表附件4：输血不良反应回馈单填报人签名________ ___年___月__ 日附件5：输血不良反应记录附件6：产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法新生儿游离抗体及抗体释放试验结论输血科操作者输血科复核者检测日期附件7：免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否输血前后用激素或抗组胺药情况临床症状患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果重复交叉配血试验血袋残余血细菌培养结果结论输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：血液标本接收记录附件9：血液出库登记表附件10：血液入库登记表附件11：医院内部差错记录本附件12：血液退回血站记录附件13：仪器设备维修登记表附件14：仪器设备维护保养登记表维护内容附件15：临床合理输血评价记录科别姓名性别：男/女病例号临床诊断ABO血型Rh（D）输血记录年月日输血开始时间时分输血结束时间时分输入血液成分:红细胞悬液U血浆ml血小板U冷沉淀U其它输血过程的病情观察及监测病人状态良好□一般□差□输血反应无□有□发热反应□过敏反应□细菌感染□血红蛋白尿□其它□有输血反应的血液条码号：有输血反应的填写输血反应反馈单：是□否□血袋按要求保存、处理：是□否□附件16：血袋保存、销毁记录表附件17：冰箱水浴箱维护记录表注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理附件18：贮血冰箱温定记录表附件19：试剂出入库登记表附件20：临床输血申请单科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____ 输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无临床诊断一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %血小板__________×109/L ALT_____________u/LHB S Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检预定输血成分及输血量：（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml（3）冷沉淀_________ml （4）洗涤红细胞________u（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u （7）其它血液成份申请医师主治医师申请时间月日时分采血人采血时间送标本时间注意事项：1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。