低血容量性休克的观察与护理
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判断神志 三摸：脉搏和皮温 四听：病人的心音和血压
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三、临床诊断
神志改变:兴奋,烦躁不安→表情淡漠→ 昏迷
皮肤肢断温度改变:苍白湿冷→发绀
血压脉压改变:收缩压变化不明显，舒
张压↑,脉压差↓
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三、临床诊断
中心静脉压(CVP)：代表右心房的压力，其 变化可反应血容量和右心功能，降低表示 血容量不足，升高表示心功能不全
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22
五、处理原则
➢ 纠正酸碱失衡
酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利
1. 失血性休克：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而 引起的休克
2. 失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩, 有效循环血量减少
3. 失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失， 严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少
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11
三、临床诊断
一看：观察病人的肤色和表情 二问：问病史，根据病人回答问题的情况，
血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降 中度休克：
血容量减少20%－40%，失血量在1200－1700ml，四肢发冷、肢 端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至60－ 75mmHg，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少
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15
四、临床表现
重度休克：
血容量减少40%以上，失血量约1700－
给予西地兰0.4mg，IV； 5:00 患者心率仍为130－140次/分， 心慌不适，遵医嘱快速补充
平衡液500ml,VD; 5:30 患者心率降至110次/分
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2
病例分析
问题： 1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？ 2.针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？
为什么？ 3.如果你是夜班值班护士，你应该怎样做？
血压
收缩压正常或稍升高，舒张压升 收缩压为90－70mmHg，脉 收缩压在70mmHg以下或测不
高，脉压缩小
压小
到
体表血管 正常
尿量
正常
表浅静脉塌陷，毛细血管 毛细血管充盈非常迟缓，表
充盈迟缓
浅静脉塌陷
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尿少尿
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尿少或无尿
低血容量性休克
各种原因引起的全血、血浆或体液和
电解质丢失导致循环衰竭，不能维持 正常的机体组织血供以及氧和其他物
2000ml，面色极度苍白、口唇及肢端明显
发绀、呼吸急促或不规则，四肢冰冷、表
情极度淡漠、尿量显著减少，收缩压下降
至60mmHg以下，中心静脉压极度下降或为
零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病
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16
如何早期发现休克患者
1. 密切观察各种引流管中引流液颜色、量与 性质(半小时引流1500ml血性引流液）
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五、处理原则
➢ 积极去除病因：根本措施
内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化 道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复 有效循环血量后，及时手术去除病灶，在 不去除原发病变，休克不能纠正的情况下， 则应在积极抗休克的同时，及早进行手术 治疗
编辑版来自百度文库pt
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五、处理原则
➢ 扩容治疗 液体类型：晶体（生理盐水、平衡液、高
质的供给
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主要内容
1. 病因 2. 分类 3. 临床诊断
4. 临床表现 5. 处理原则 6. 护理措施
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一、病因
失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主 要是由于静脉回流和心搏出量均降低，导致机体组织低灌流，引 起细胞代谢障碍忽然结构改变
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10
二、分类
肺毛细血管楔压（PCWP）：反应肺静脉、 左心房和右心室压力，降低提示血容量不 足，增高提示肺循环阻力增加
动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示 肺泡通气功能障碍，是严重肺功能不全的 征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后无明显升 高，常为ARDS的可能
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四、临床表现
轻度休克： 血容量减少20%，失血约800－1000ml，四肢发凉、面色苍白及
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6
休克的临床表现
程度
轻度
中度
重度
神志
清楚，表情痛苦，精神紧张
尚清楚，表情淡漠
意识模糊，甚至昏迷
口渴程度 口渴
很口渴
非常口渴，可能无主诉
皮肤色泽 开始苍白
苍白
显著苍白，肢端青紫
皮肤温度 脉搏
正常，发凉 100次/分以下，尚有力
发冷 100－200次/分
厥冷，肢端更明显 速而细弱，或摸不清
2. 严密观察患者生命体征变化 HR>100次/分 BP较术前变化>30mmHg
3. 晚夜间发生的尿量减少(<20ml/h)
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如何早期发现休克患者
4. 重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生 过大出血患者
5. 重视腹部体征的观察（腹腔内出血）
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五、处理原则
1. 积极去除病因：根本措施 2. 扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键 3. 通气及氧合功能的维持 4. 纠正酸碱失衡 5. 血管活性药物的应用 6. 治疗DIC、改善微循环
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3
低血容量性休克的 观察与护理
解放军第四五四医院 章丽
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4
休克的概念
休克是一个机体内有效循环血量减少、 组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能 受损的病理生理过程，是一个有多种 病因引起的综合征
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5
休克的分类
1. 低血容量性休克 2. 感染性休克 3. 创伤性休克
4. 心源性休克 5. 过敏性休克 6. 神经源性休克
病例分析
P8，xxx，女，57岁，“胆总管囊肿，肝内外胆管结石”。3月30日 全麻＋硬膜外麻醉下行“胆道探查＋胆总管囊肿切除＋胆肠吻合 术”,术后晨3点HR升为120/分，血压110/78mmHg，患者尿量 偏少，20ml/h，尿比重为1.030，烦躁未睡
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1
病例分析
3:00 医嘱给予速尿20mg，IV; 4:00 患者心率进一步上升为140次/分；主诉心慌不适，再次遵医嘱
渗氯化钠）胶体（全血或少浆全血、血浆 或白蛋白、右旋糖酐、706代血浆）
液体选择：根据失血程度交替使用晶体与
胶体，轻度失血晶胶比例为1.5-2:1，重度
失血晶胶比例为1:1
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五、处理原则
➢ 通气与氧合 是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸
氧，当高浓度、高流量吸氧时PaO2仍低 于70mmHg，应及时气管插管或气管切开， 进行呼吸机辅助呼吸
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三、临床诊断
神志改变:兴奋,烦躁不安→表情淡漠→ 昏迷
皮肤肢断温度改变:苍白湿冷→发绀
血压脉压改变:收缩压变化不明显，舒
张压↑,脉压差↓
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三、临床诊断
中心静脉压(CVP)：代表右心房的压力，其 变化可反应血容量和右心功能，降低表示 血容量不足，升高表示心功能不全
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22
五、处理原则
➢ 纠正酸碱失衡
酸碱失衡可以加重休克时微循环障碍，不利
1. 失血性休克：多见于血管破损，全血直接丢失于体外或体内腔隙而 引起的休克
2. 失血浆性休克：严重烧伤、挤压伤等大量血浆渗出导致血液浓缩, 有效循环血量减少
3. 失水失盐性休克：频繁呕吐、严重腹泻导致大量水和电解质的丢失， 严重的失水，失盐，引起细胞外液量显著减少
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三、临床诊断
一看：观察病人的肤色和表情 二问：问病史，根据病人回答问题的情况，
血液再灌注延迟、脉率加快、脉压缩小、中心静脉压开始下降 中度休克：
血容量减少20%－40%，失血量在1200－1700ml，四肢发冷、肢 端发绀、烦躁不安或淡漠、脉搏细速、收缩压明显下降至60－ 75mmHg，脉压显著缩小，中心静脉压显著下降，尿量减少
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四、临床表现
重度休克：
血容量减少40%以上，失血量约1700－
给予西地兰0.4mg，IV； 5:00 患者心率仍为130－140次/分， 心慌不适，遵医嘱快速补充
平衡液500ml,VD; 5:30 患者心率降至110次/分
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病例分析
问题： 1.该患者究竟发生了什么问题？为什么？ 2.针对该患者的病情，医生的处理有问题吗？
为什么？ 3.如果你是夜班值班护士，你应该怎样做？
血压
收缩压正常或稍升高，舒张压升 收缩压为90－70mmHg，脉 收缩压在70mmHg以下或测不
高，脉压缩小
压小
到
体表血管 正常
尿量
正常
表浅静脉塌陷，毛细血管 毛细血管充盈非常迟缓，表
充盈迟缓
浅静脉塌陷
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尿少尿
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尿少或无尿
低血容量性休克
各种原因引起的全血、血浆或体液和
电解质丢失导致循环衰竭，不能维持 正常的机体组织血供以及氧和其他物
2000ml，面色极度苍白、口唇及肢端明显
发绀、呼吸急促或不规则，四肢冰冷、表
情极度淡漠、尿量显著减少，收缩压下降
至60mmHg以下，中心静脉压极度下降或为
零，心电图可显示心肌缺血的表现，如病
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如何早期发现休克患者
1. 密切观察各种引流管中引流液颜色、量与 性质(半小时引流1500ml血性引流液）
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五、处理原则
➢ 积极去除病因：根本措施
内脏大出血的控制，坏死肠袢的切除，消化 道穿孔的修补和脓液的引流等，应在恢复 有效循环血量后，及时手术去除病灶，在 不去除原发病变，休克不能纠正的情况下， 则应在积极抗休克的同时，及早进行手术 治疗
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五、处理原则
➢ 扩容治疗 液体类型：晶体（生理盐水、平衡液、高
质的供给
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8
主要内容
1. 病因 2. 分类 3. 临床诊断
4. 临床表现 5. 处理原则 6. 护理措施
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一、病因
失血或失液后导致血容量降低是低血容量性休克的始动因素，主 要是由于静脉回流和心搏出量均降低，导致机体组织低灌流，引 起细胞代谢障碍忽然结构改变
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二、分类
肺毛细血管楔压（PCWP）：反应肺静脉、 左心房和右心室压力，降低提示血容量不 足，增高提示肺循环阻力增加
动脉血气分析：二氧化碳分压偏高，提示 肺泡通气功能障碍，是严重肺功能不全的 征兆，氧分压偏低，吸入纯氧后无明显升 高，常为ARDS的可能
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四、临床表现
轻度休克： 血容量减少20%，失血约800－1000ml，四肢发凉、面色苍白及
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休克的临床表现
程度
轻度
中度
重度
神志
清楚，表情痛苦，精神紧张
尚清楚，表情淡漠
意识模糊，甚至昏迷
口渴程度 口渴
很口渴
非常口渴，可能无主诉
皮肤色泽 开始苍白
苍白
显著苍白，肢端青紫
皮肤温度 脉搏
正常，发凉 100次/分以下，尚有力
发冷 100－200次/分
厥冷，肢端更明显 速而细弱，或摸不清
2. 严密观察患者生命体征变化 HR>100次/分 BP较术前变化>30mmHg
3. 晚夜间发生的尿量减少(<20ml/h)
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如何早期发现休克患者
4. 重视麻醉或手术医生交班，尤其术中发生 过大出血患者
5. 重视腹部体征的观察（腹腔内出血）
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五、处理原则
1. 积极去除病因：根本措施 2. 扩容治疗：早期、迅速和足量的扩容是休克抢救成功的关键 3. 通气及氧合功能的维持 4. 纠正酸碱失衡 5. 血管活性药物的应用 6. 治疗DIC、改善微循环
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低血容量性休克的 观察与护理
解放军第四五四医院 章丽
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休克的概念
休克是一个机体内有效循环血量减少、 组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能 受损的病理生理过程，是一个有多种 病因引起的综合征
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休克的分类
1. 低血容量性休克 2. 感染性休克 3. 创伤性休克
4. 心源性休克 5. 过敏性休克 6. 神经源性休克
病例分析
P8，xxx，女，57岁，“胆总管囊肿，肝内外胆管结石”。3月30日 全麻＋硬膜外麻醉下行“胆道探查＋胆总管囊肿切除＋胆肠吻合 术”,术后晨3点HR升为120/分，血压110/78mmHg，患者尿量 偏少，20ml/h，尿比重为1.030，烦躁未睡
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病例分析
3:00 医嘱给予速尿20mg，IV; 4:00 患者心率进一步上升为140次/分；主诉心慌不适，再次遵医嘱
渗氯化钠）胶体（全血或少浆全血、血浆 或白蛋白、右旋糖酐、706代血浆）
液体选择：根据失血程度交替使用晶体与
胶体，轻度失血晶胶比例为1.5-2:1，重度
失血晶胶比例为1:1
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五、处理原则
➢ 通气与氧合 是休克抢救的重要保证，休克病人均需吸
氧，当高浓度、高流量吸氧时PaO2仍低 于70mmHg，应及时气管插管或气管切开， 进行呼吸机辅助呼吸