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云南省大理大学

外科护理病历

专业

年级

姓名

学号

年月日

住院患者首次护理评估单

姓名胡永智性别男年龄36岁科别外一科床号20床住院号1033662 住址巍山县牛街爱国山头民族彝族职业农民文化程度初中婚姻状况已婚入院时间2017.05.03 08：30 入院方式：□√步行、□扶行、□轮椅、□平车、□√平（急）诊（√）入院医疗诊断：急性阑尾炎收集资料时间：2017.05.03 08：40

医疗费用支付方式：□√自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他

入院主要原因：

主诉：转移性右下腹疼痛6h.

现病史：患者自述于6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，能忍受，伴恶心，但无呕吐，无发热、头痛、胸闷、气促、心悸等。起病后未予治疗，疼痛无好转，今晨疼痛加重且转移至右下腹，为进一步诊疗来我院，门诊以“阑尾炎”收住我科。

既往史：□√无、□有（）药物依赖：□√无、□有（）

过敏史：□√□无、□有（）吸烟：□√无、□有（年支∕天）

饮酒：□√无、□偶尔、□经常（年ml∕天）嗜好：□有、□√无（）

体重：□√无改变、□增加∕□减少（kg∕月）原因（）

活动：□√自如、□改变（）

安全: 视力：□√正常、□异常听力：□√正常、□异常□其他（）

对疾病的了解：□√无、□有

（）情绪：□镇静、□紧张、□√焦虑、□沮丧、□易激动、□忧伤、□√恐惧兴趣爱好：□音乐、□体育、□绘画、□√跳舞、□看书、□其他

（）

家庭对患者健康需求：□√很重视、□满足、□不能满足、□忽视、

需要外援单位∕社区支持：□√无、□有（□经济、□物质、□人力、□精神□其他）

护理评估：

体温38.4 ℃脉搏82 次∕分呼吸20 次∕分血压120/84 mmHg

身高170 cm 体重60 kg

意识状态：呼之□√能应□不应；对答□√切题□不切题；

饮食：□√自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难□√无□有

口腔黏膜：□√完整□溃疡□白斑□红肿□其他：

吞咽困难：□√无□有

睡眠: □正常□难入睡□√易醒□早醒□√多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感：□无□√有

排尿：□√未发现异常□尿频□尿急□尿痛□尿失禁□尿潴留□留置尿管□其它：

排便：次数 2 次/天（1 次/ 天）；□√便秘□腹泻□失禁□造瘘□其它：

四肢活动：□√自如□无力□偏瘫（□左上肢□左下肢□右上肢□右下肢）□瘫痪

自理能力：□√完全自理□完全不能自理□部分自理：

皮肤状况：□√完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□干燥□出血点□压疮□破损□水肿

详细描述：皮肤色泽正常，无发绀，无黄染，无皮疹，无出血点，无瘀斑，无蜘蛛痣，无皮下结节，无环形红斑，无皮肤弹性减退。

语言习惯：最常用语言/语种汉语，语言表达：□√清楚□含糊□失语

伤口：□√无□有，部位：敷料：□干燥□渗血□渗液

留置引流管：□√无□有，部位：类型：

引流通畅：□是□否

疼痛：□无□√有，部位：上腹部疼痛□间歇性□√持续性程度：□轻度□√中度□重度

性质：□刺痛□压榨性痛□刀割样痛□烧灼痛□绞痛□胀痛□酸痛□√其他：钝痛

其它症状和体征：（主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果）

患者6小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，今晨疼痛加重且转移至右下腹。查体：全腹稍紧，右下腹麦氏点固定压痛，反跳痛，结肠充气征（+），腰大肌征（+）。

2015年1月20日在大理州人民医院行彩超检查发现胆囊结石，未行治疗。

住院告知

□√住院须知□√物品管理□√作息□√探陪□√订餐□√介绍主管医生□√介绍主管护士□其他：

护理诊断/问题

1、知识缺乏：缺乏疾病和手术相关知识。

2、疼痛：与疾病与伤口疼痛有关。

3、有感染的危险：与阑尾穿孔有关。

4、焦虑：与手术及担心预后有关。

5、体温升高：与炎症有关。

护理重点

1、基础护理：观察意识、心率、睡眠情况，帮助减轻心理状态。

2、专科护理：疼痛护理、记录生命体征、给予补液、给予吸氧。

3、患者安全：防止坠床、跌倒、定时翻身。

4、其他：经过积极的治疗，病人的负面情绪得以抒发，能够很好的明白病情，配合治疗

护理交接班重点：密切观察病人生命体征，有不适及时报告医生

提醒医生予以关注：关注腹部疼痛变化，维持组织灌流，避免出现感染性休克。

提醒家属予以关爱：陪伴病人，并与病人做好心理沟通，缓解病人紧张情绪。

护士签名：护士长签名：范一东

护理诊断∕问题项目单

病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住

术前护理记录单

胡永智医疗诊断急性阑尾炎住

病室十病室床号20床姓名：

术前其它项目护理记录单

病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662

病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住院号1033662

术后护理记录单

病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住

术后其它项目护理记录单

病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住

院号1033662

病室十病室床号20床姓名：胡永智医疗诊断急性阑尾炎住

院号1033662