调血脂药与抗动脉粥样硬化药小结
药理学 调血脂药与抗动脉粥样硬化药
长期使用引起脂溶性维生素（A、D、K）可防碍其他脂溶性药物的吸收。
①肝表面LDL受体增多，促进血中LDL向肝中转移，导致: 阻断胆汁酸的重吸收(口服后不被肠道吸收，与胆汁酸形成络合物随粪便排出):胆汁酸↓→胆固醇↓
高脂蛋白血症பைடு நூலகம்分型（P281.
HMG-CoA合成 抑制药：他汀类
HDL
胆固醇 CM
VLDL 贝特类
胆汁酸结合树 脂：考来烯胺
LPL 组织细胞
LPL
LDL
IDL
血浆 胆固醇
分类
主降TC及LDL的药物
（1）HMG CoA还原酶抑制剂（他汀-statin） （2）胆汁酸螯合剂（考来－colest-）
主降TG及VLDL的药物
（1）苯氧酸类（贝特fibrates） （2）烟酸nicotinic acid
CM及VLDL ↑
血脂变化
TG↑↑↑
TG↑↑ TG↑↑ TG↑↑ TG↑↑↑
TC↑
TC↑↑ TC↑↑ TC↑↑
TC↑
与贝特类或烟酸类联用: 现认为：烟酸↓细胞cAMP →酯酶↓脂肪细胞分解出FFA↓→肝合成TG原料↓→↓VLDL 动脉粥样硬化病因、病理复杂，本类药物涉及面较广。
考来－colest临床应用和不良反应
胆固醇合成增强－－与汀类合用
吉非贝齐（gemfibrazil) ： 主要降TC兼降甘油三酯（TG） 氯贝丁酯（clofibrate)： 长期使用引起脂溶性维生素（A、D、K）可防碍其他脂溶性药物的吸收。 不良反应较轻，主要是轻度胃肠道反应。
其他：多烯脂肪酸；
烟酸→烟酰胺+核糖腺嘌呤等→辅酶I和辅酶II，为脂质氨基酸、蛋白、嘌呤代谢，组织呼吸的氧化作用和糖原分解所必需。 烟酸还有周围血管扩张和抑制血小板聚集(抑TXA2促PGI2）作用。 血浆LDL-C和TC ↓ 胆汁酸结合树脂：
调脂及抗动脉粥样硬化药
第七节调脂及抗动脉粥样硬化药一、概述调脂及抗动脉粥样硬化药主要用于治疗血脂异常。
血脂异常是动脉粥样硬化的主要致病因素,以动脉粥样硬化为基础的冠心病和缺血性脑卒中发病率正在升高,心脑血管病已成为我国城乡人群的第一位死亡原因。
为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。
将血脂长期控制于适当水平，不仅可以预防动脉粥样硬化，而且可以减轻动脉粥样斑块，减少冠心病事件。
因此，在广大人群中进行高脂血症的防治成为动脉粥样硬化防治的重要环节。
合理的饮食与生活调节对防治高脂血症极为重要。
调脂药物能部分地控制饮食治疗所不能控制的高脂血症。
（一）血脂异常的定义血脂异常通常指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯升高，俗称高脂血症。
实际上高脂血症也泛指包括低高密度脂蛋白血症在内的各种血脂异常。
（二）血脂异常的分型按临床可分为：高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，具体见表1。
按病因又可分为：原发性高脂血症和继发性高脂血症。
血脂的基本检测项目为胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。
表1 血脂异常的临床分型（三）血脂异常的检出1、血脂异常的检出（1）建议20岁以上成年人至少每5年测1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG测定。
（2）建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。
（3）对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每3～6个月测定1次血脂。
（4）对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂。
2、血脂检查的重点对象:（1）己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者。
（2）有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。
（3）有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。
（4）有皮肤黄色瘤者。
（5）有家族性高脂血症者。
二、诊断要点（一）、血脂水平诊断标准具体见表2.（二）病史1.现病史：（1）高脂血症本身的症状：高脂血症患者一般无自觉症状。
第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药
第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药第一节血脂及脂蛋白的组成及代谢一、血脂血脂是血浆或血清中所含的脂类。
它的组成复杂，包括胆固醇〔cholesterol, Ch〕、三酰甘油〔triglyceride, TG〕、磷脂〔phospholipid, PL〕和游离脂肪酸〔free fatty acid, FFA〕等。
胆固醇又分为胆固醇酯〔cholesteryl ester, CE〕和游离胆固醇〔free cholesterol, FC〕两者相加为总胆固醇〔total cholesterol, TC〕。
血脂的来源有两个途径：〔1〕外源性途径：即从食物中摄取的脂类经消化道吸收进入血液；〔2〕内源性途径：即由肝、脂肪细胞以及其他组织分解后释放入血。
血脂含量受多种要素饮食、年龄、性别、职业及代谢等的影响。
二、血浆脂蛋白的分类及组成血脂在血浆中不是以游离形状存在，而是与血浆中的载脂蛋白〔apoprotein, apo〕结合，以脂蛋白〔lipoprotein, LP〕的方式停止转运和代谢。
〔一〕血浆脂蛋白的分类按超速离心法，可将脂蛋白可分为乳糜微粒〔chylomicron, CM〕、极低密度脂蛋白〔very low density lipoprotein, VLDL〕、低密度脂蛋白〔low density lipoprotein, LDL〕和高密度脂蛋白〔high density lipoprotein, HDL〕四类。
此外还有中间密度脂蛋白〔intermediate density lipoprotein, IDL〕，是VLDL在血浆的代谢物，其组成及密度介于VLDL及LDL之间。
〔二〕血浆脂蛋白的组成血浆脂蛋白主要由载脂蛋白、三酰甘油、磷脂、胆固醇及其酯组成。
各类脂蛋白都含有这四类成分，但其组成比例及含量却差异很大。
乳糜微粒含三酰甘油最多，达80%~95%，蛋白质最少，约1%；VLDL含三酰甘油约50%~70%，蛋白质含量约10%；LDL含胆固醇及胆固醇酯最多，约40%~50%；HDL含蛋白质最多，约50%。
第二十七章 调血脂药和抗动脉粥样硬化药
第二十七章调血脂药和抗动脉粥样硬化药考什么？第一节调血脂药血脂是血浆或血清中所含的脂类，血脂分类如下：注意：是调血脂药，而不是降血脂药。
因为本类药物降低TC、TG、LDL、VLDL，而升高HDL。
高脂蛋白血症分类（WHO建议分为六型）。
临床上简单分为三类：高胆固醇血症、高甘油三酯血症及混合型高脂血症。
一、主要降低总胆固醇和低密度脂蛋白的药物（一）他汀类【药理作用与作用机制】1.调血脂作用具有明显的调血脂作用，降低LDL-C的作用最强，TC次之，降TG作用很小，而HDL-C略有升高。
胆固醇主要由肝脏合成，羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶）是胆固醇合成过程中的限速酶，能使HMG-CoA（羟甲基戊二酸单酰辅酶A）转换为中间产物MVA（甲羟戊酸）。
他汀类与HMG-CoA具有相似的化学结构，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，因而对羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶发生竞争性抑制，使胆固醇合成受阻。
【又一个小三儿】2.非调血脂作用改善血管内皮功能、抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移、抗氧化作用、抗炎作用、抑制血小板聚集和抗血栓作用等，有利于防止动脉硬化形成或稳定和缩小动脉粥样硬化斑块。
【临床应用】1.动脉粥样硬化杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症；还可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。
对纯合子家族性高脂血症难以生效，对高TG血症疗效不显著。
【有关家族性高胆固醇血症知识的补充】家族性高胆固醇血症：是一种常染色体显性遗传性疾病。
发病机制是细胞膜表面的LDL受体缺如或异常，导致体内LDL代谢异常，造成血浆总胆固醇水平和低密度脂蛋白-胆固醇水平升高。
纯合子:由相同基因的配子结合形成的合子发育成的个体。
如AA、aa 。
杂合子:由不同基因的配子结合形成的合子发育成的个体。
如Aa 。
家族性高胆固醇血症分为纯合子家族性和杂合子家族性两种类型:2.肾病综合征：对肾功能有一定的保护和改善作用。
调血脂药与抗动脉粥样硬化药
【临床应用】适用TC升高为主的高脂蛋白血 临床应用】适用 升高为主的高脂蛋白血 升高者。 症(Ⅱa Ⅱb Ⅲ)，尤其伴 Ⅱ ，尤其伴LDL升高者。 升高者 2型糖尿病和肾病综合症的高 血症 型糖尿病和肾病综合症的高Ch血症 型糖尿病和肾病综合症的高 【不良反应】少而轻：胃肠反应、过敏、转 不良反应】少而轻：胃肠反应、过敏、 氨酶升高等
【脂蛋白的大小】 脂蛋白的大小】
CM,VLDL, IDL
> 25 nm
LDL
20–25ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱnm 20–
HDL
8–10 nm
Potentially antiantiinflammatory
Potentially proinflammatory
动脉粥样硬化的危险因素
CM、LDL、VLDL、IDL、ApoB↑ 、 、 、 、 HDL、ApoA↓ 、 LP(a) ↑
高脂蛋白血症治疗
合理的膳食 适当的体育锻炼、控制体重、 适当的体育锻炼、控制体重、忌烟等 调血脂药：凡降低LDL、VLDL、IDL、TC、 调血脂药：凡降低LDL、VLDL、IDL、TC、 LDL TG、 LP(a)或升高HDL、ApoA均 或升高HDL TG、ApoB 、 LP(a)或升高HDL、ApoA均 有抗动脉粥样硬化作用
第二十七章
调血脂药与抗动脉粥样硬化药
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS） 动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是由于 脂肪长期沉积和钙化在动脉壁形成瘢痕的一种疾 动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样， 病。动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，动脉 管壁增厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。 管壁增厚变硬、失去弹性和官腔狭窄。 是心脑血管疾病的主要 病理学基础， 病理学基础，防治动脉 粥样硬化则是防治心脑 血管病的重要措施。 血管病的重要措施。
调脂与抗动脉粥样硬化药
变 异
家族性 家族性高Ch 高脂蛋 血症（Ⅱa）白a血症
VLDL的代谢
VLDL 肝内 TG VLDL 肝外 LPL
apoC 磷酯 HDL Ch
IDL
FAA
心肌、骨骼肌氧化 储存脂肪
50% ＋R 带入肝cell
50% HTGL
LDL
高脂蛋白血症分型
分型 Ⅰ Ⅱa Ⅱb Ⅲ Ⅳ Ⅴ 脂蛋白变化 CM↑ LDL↑ VLDL、LDL↑ IDL ↑ VLDL ↑ CM、VLDL ↑ 脂质变化 TC↑；TG↑↑↑ TC↑↑ TC↑↑；TG↑↑ TC↑↑；TG↑↑ TG↑↑ TC↑；TG↑↑↑
【体内过程】 1. 普伐他汀：吸收迅速。具有显著的肝脏首过清 除。能选择性抑制肝脏Ch合成，疗效稳定安全 2. 辛伐他汀：吸收好，首过消除。t1/2长达 15.6h，不良反应：肌病，横纹肌溶解症 3. 洛伐他汀：吸收30%，95%血浆蛋白结合，经 P450代谢。主要分布于肝脏，83%经由胆汁 排出 【临床应用】 原发性及杂合子家族性高胆固醇血症；胆固醇增 高为主的混合性 一线治疗药，一二级预防 延缓/阻断斑块进展甚至逆转
•
种类 乳糜微粒
功能 转运外源性甘油三酯
极低密度脂蛋白
低密度脂蛋白
转运内源性甘油三酯
携带胆固醇运送到全身组织
吸收外周组织中多余胆固醇运至肝脏
高密度脂蛋白
A-Ⅰ C-Ⅱ
入肝 Ch库
外源性CM代谢
LDL的 代谢
R缺陷 VLDL生成↑
复合性高脂 蛋白血症 （Ⅱb）
结构 变异 R异常
CM、TC、VLDL、IDL、LDL（sLDL）高出正常的高脂蛋白血症，易致AS，
诊断冠心病最佳指标
AS实质是一种慢性炎症反应。
第二十四章调血脂药和抗动脉粥样硬化药
第二十四章调血脂药和抗动脉粥样硬化药掌握洛伐他丁、考来烯胺和普罗布考的药理作用、作用机制、临床应用及主要不良反应。
熟悉氯贝丁酯、烟酸及其他常用抗动脉粥样硬化药物的药理作用特点。
动脉粥样硬化是缺血性心脑血管病的病理基础。
在我国，心脑血管病发病率与死亡率近年也明显增加。
因而，抗动脉粥样硬化药的研究日益受到重视。
动脉粥样硬化病因、病理复杂，本类药物涉及面较广。
本章主要介绍调血脂药、抗氧化药、多烯脂肪酸类及保护动脉内皮药等。
分类：①主要降低甘油三酯类：氯贝丁酯（安妥明）、非诺贝特、烟酸。
②主要降低胆固醇类：消胆胺、亚油酸。
第一节调血脂药血脂以胆固醇酯（CE）和甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（Ch）和磷脂（PL）构成球形颗粒。
再与载脂蛋白（apo）相结合，形成脂蛋白溶于血浆进行转运与代谢。
脂蛋白可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）等。
凡血浆中VLDL、IDL、LDL及apoB浓度高出正常为高脂蛋白血症，易致动脉粥样硬化。
近年来证明HDL、apoA浓度低于正常，也为动脉粥样硬化危险因子。
对血浆脂质代谢紊乱，首先要调节饮食，食用低热卡、低脂肪、低胆固醇类食品，加强体育锻炼及克服吸烟等不良习惯。
如血脂仍不正常，再用药物治疗。
凡能使LDL、VLDL、TC（总胆固醇）、TG、apoB降低，或使HDL、apoA升高的药物，都有抗动脉粥样硬化作用。
胆汗酸结合树脂考来烯胺（消胆胺）和考来替泊（降胆宁）都为碱性阴离子交换树脂，不溶于水，不易被消化酶破坏。
【药理作用】能明显降低血浆TC和LDL-c（LDL-胆固醇）浓度，轻度增高HDL浓度。
本类药物口服不被消化道吸收，在肠道与胆汁酸形成络合物随粪排出，故能阻断胆汁酸的重吸收。
由于肝中胆汁酸减少，使胆固醇向胆汁酸转化的限速酶――7-α羟化酶更多地处于激活状态，肝中胆固醇向胆汁酸转化加强。
第27章 调血脂药与抗动脉粥样硬化药
LDL
血浆LL 血浆
乙酸
HMG-CoA还原酶 还原酶 减 少 胆固醇 酶 外 源 性 胆 固 醇 的 吸 收
LDL 胆固醇 受体
7α-
2
胆
酸
+胆 胆
酸
1
13
临床应用
以LDL增高为主的高脂血症-Ⅱa型有效。使血浆 LDL增高为主的高脂血症-Ⅱa型有效。 增高为主的高脂血症 型有效 LDL- 及总胆固醇明显降低。 LDL-C及总胆固醇明显降低。 不良反应 口感差，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。 口感差，恶心，腹胀，便秘，脂溶性维生素缺乏。 妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药， 妨碍抗凝药双香豆素，噻嗪类利尿药，洋地黄类 药物的吸收。 药物的吸收。
21
第三节
多烯脂肪酸类
即多不饱和脂肪酸PUFAs 即多不饱和脂肪酸PUFAs n-6PUFAs：亚油酸，γ-亚麻油酸，含于植物油中。 6PUFAs：亚油酸， 亚麻油酸，含于植物油中。 n-3PUFAs：α-亚麻油酸，二十碳五烯酸（EPA） 3PUFAs： 亚麻油酸，二十碳五烯酸（EPA） 及二十二碳六烯酸（DHA），含于海洋生物藻、 及二十二碳六烯酸（DHA），含于海洋生物藻、 ），含于海洋生物藻 鱼及贝壳类中。 鱼及贝壳类中。
11
药理作用
在肠道与胆汁酸结合成络合物， 在肠道与胆汁酸结合成络合物，排出体外 1.↓胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化↑ 1.↓胆汁酸重吸收，肝中胆固醇向胆汁酸转化↑ 胆汁酸重吸收 2.使外源胆固醇自肠吸收 2.使外源胆固醇自肠吸收 ↓ 肝中胆固醇含量↓可致： 肝中胆固醇含量↓可致： 1.血中富含胆固醇的脂蛋白(LDL)向肝转移，血胆 1.血中富含胆固醇的脂蛋白(LDL)向肝转移， 血中富含胆固醇的脂蛋白 向肝转移 固醇↓ 固醇↓ 2.肝中胆固醇合成限速酶HMG-CoA活性↑ 2.肝中胆固醇合成限速酶HMG-CoA活性↑是其不利的 肝中胆固醇合成限速酶HMG 活性 方面，与他汀类合用降脂作用增强。 方面，与他汀类合用降脂作用增强。
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不良反应
一般不良反应轻微 严重不良反应罕见 须注意肌病的发生
Ⅱ型高脂血症
主要为胃肠道反应
TG或VLDL升高的高 脂血症
广谱调血脂药
胃肠反应，肝损害， 肌病
皮肤潮红、瘙痒， 肝脏损害、高尿酸 血症、高血糖
Байду номын сангаас
广谱调血脂药
主要为胃肠道反应
高TG性高脂血症
少
缺血性心血管疾病
降低细胞cAMP，降TG 和VLDL
抗氧化 调血脂 阻碍动粥的发展进程
多烯脂肪酸 n-3多烯脂肪酸 黏多糖和多糖类 动脉内皮保护药
调血脂 降TG及VLDL-TG 抗血小板 抗炎
降 TC 、 LDL 、 TG 、 VLDL，升 HDL
临床应用
Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂 血症及糖尿病和肾病 综合征引起的高胆固 醇血症
调血脂药 他汀类
胆固醇吸收 抑制剂
贝特类 烟酸 抗氧化剂 普罗布考
药理作用
抑制内源性胆固醇合成 的限速 酶HMG-CoA 还 原酶，降LDL-C及TC， 略降TG，略升HDL
胆酸螯合剂结合胆汁酸
依折麦布抑制小肠上皮 NPC1L1蛋白
甲亚油酰胺抑制ACAT
降TG、VLDL-C、TC、 LDL-C；升HDL-C