髌骨成形术

股骨滑车成形术综述

1802年，Richerand第一次报道了人的股骨滑车发育异常。但是在人医临床上直到1990年，法国的Dejour et al才第一次对股骨滑车的异常进行了系统分类。

在兽医临床上滑车成形术是滑车塑形的一种手术方法，主要用于治疗因滑车沟过浅引发的髌骨脱位。从解剖角度讲，股骨滑车的深度一般应该是髌骨厚度的1.5倍。在发生先天性髌骨脱位的犬，股骨滑车沟通常较平或者略为凹陷，当行关节切开术时如果发现股骨滑车沟过浅，应该要加深滑车沟。

一般来说，二、三、四级的髌骨脱位需要手术矫正。在幼年或者老龄动物都推荐及时进行手术矫正，不管是轻微地还是经常间断地出现临床症状，在幼年动物早期实施这种矫正可以减少作用于股骨远端生长板的异常压力和由此继发的骨骼异常。骨骼的变形发展很快，尤其对于三

级和四级脱位。在老龄动物，及时地进行手术治疗可以减少退行性关节病的发生。在非常严重的病例，通常需要多种手术方法配合使用。

滑车成形术主要适用于成年犬的髌骨脱位。当犬小于8月龄时股骨滑车表面的透明软骨尚未与软骨下骨紧密接触，可以实施软骨成形术。随着年龄的增长，股骨滑车表面的透明软骨与软骨下骨变得难以分离，而且透明软骨柔韧性降低，脆性增加，软骨成形术便很难在成年犬上采用而必须采用滑车成形术。滑车成形术根据滑车沟的加深方法不同，主要可以分为3种，即滑车楔形切除术（Trochlear Wedge Recession）、滑车矩形切除术（Trochlear Block Recession）以及切除滑车成形术（Excisional Trochleoplasty）。

（1）滑车楔形切除术（Trochlear Wedge Recession）

滑车楔形切除术是加深股骨滑车沟的优选方法，这种方法可以使髌骨与股骨滑车上正常的透明软骨接触并可以降低继发的变性性关节病。Slocum对28只犬41个膝关节采用滑车楔形切除术进行手术治疗取得了很好的效果。滑车楔形切除术术后功能的恢复要优于其他手术方法。滑车楔形切除术是用骨锯分别沿着滑车嵴内侧向内下方切，在股骨滑车沟正中下方相遇，从而形成一个“V”形骨软骨片。由于骨锯在锯骨软骨片时占有一定的空间，当“V”形骨软骨片重新放置上时就会下陷到较深的位置。如果下陷的深度达不到髌骨厚度的一半时要用骨锯再锯除一部分骨以加深“V”形槽。将游离的骨软骨片放回到槽内以形成一个加深的滑车沟，骨软骨片不用进行固定。

（2）滑车矩形切除术（Trochlear Block Recession）

滑车矩形切除术是一种较新的手术方法，因为术者要从滑车上剥离透明软骨以及一部分软骨下骨，这种手术方法对操作者的要求相对较高。但是，相对来讲，这种手术方法对关节面的破坏最小，而且在滑车沟的近端和远端没有造成损伤，所以是一种较为理想的手术方法。首先用手术刀在两侧滑车嵴内侧上做一相互平行的纵行切口，宽度要与髌骨的宽度一致，然后再在靠近髁间窝的滑车沟上横向做一切口，使用骨膜剥离子或者骨凿由靠近髁间窝的切口位置开始向上剥离，形成一个连于近端滑车边缘的矩形骨软骨瓣。去除一部分软骨下骨，使软骨瓣向下移

大约半个髌骨厚度的距离。没有必要采用其他方法将骨软骨片固定在股骨滑车上。术后复位的髌骨可以将软骨片压在滑车沟内，不会出现移位。

（3）切除滑车成形术（Excisional Trochleoplasty）

切除滑车成形术也可以加深滑车沟的深度，但是关节正常的透明软骨在操作过程中会受到破坏。该方法是使用骨凿或者咬骨钳直接将透明软骨和一部分软骨下骨切除，形成一个新的股骨滑车沟。软骨以及软骨下骨切除的宽度必须与髌骨的宽度相当。滑车沟加深的范围上限应该是

股骨滑车的近端，下限应该是髁间切迹的位置。切除后要用骨挫将新的滑车沟打磨平整。然后将髌骨复位，屈曲和伸展膝关节以观察髌骨稳定性。在恢复阶段股骨滑车沟表面会形成纤维瘢痕组织以及纤维软骨。

软骨成形术、滑车楔形切除术和滑车矩形切除术都能够保护滑车的透明软骨。软骨成形术的主要缺点是只能用于幼年犬。然而滑车楔形切除术和滑车矩形切除术是两种应用于成年犬的既可以加深滑车沟又能够保护关节软骨的滑车成形术。实验表明，透明软骨的保护可以减少变性性关节病的发生以及加速术后功能的恢复。滑车楔形切除术的一个缺

点就是骨软骨楔子的关节面的形状在滑车的近端和远端逐渐缩小为一个点，与髌骨接触面变得不光滑，易于产生骨赘以及变性性关节病。

图1-7 矩形（A）和（B）楔形关节面的图示。髌骨此时位于滑车沟的近

端。

滑车成形术不能解决膝关节所有的问题。在术前需要进行细致的评估，拟定最佳的手术方案。在手术过程中也要仔细地进行检查，发现其他问题需要及时地进行处理。滑车成形术常常配合其他手术同时进行治疗。常见的用于治疗髌骨脱位的手术还有胫骨结节移位术、关节囊缝合术、腓骨头移位术、股骨或胫骨截骨术、韧带支持技术和肌肉移位等方法。

采取滑车成形术的犬必须笼养或者在小区域内限制活动6～8周。术后4～8周拍摄膝关节的侧位片和前后位X线片对于评估滑车成形术是很重要的。无论是采用软骨成形术还是滑车成形术，每天都要坚持活动犬的膝关节，这样对于功能的恢复是非常有利的。推荐犬进行游泳训

练，因为游泳时后肢不用负重。不要使犬负重训练，这样会限制关节的活动范围并且减少软骨的营养供给。