TKA 术中髌骨的处理

髌骨置换问题
• 不置换髌骨，髌骨 接触应力无变化
• 双突髌骨置换，增 加接触面剪切力
• 圆顶髌骨置换，更 增加接触面剪切力
Singerman et al. J Arthroplasty, 1999
髌骨置换问题
• 髌骨置换会改变接触面积和接触应力
Contact Area Native Patella 345mm2
Resurfaced
28% 74mm2
Patella
7%
Contact Stresses 20% 64%
Benjamin et al. AAOS, 1998
髌骨置换问题
• 100例连续的TKA，随机置换或不置 换，不置换疼痛较少
Boume, Rorabeck. CORR,1995
• 部分学者双侧对照，一侧置换，一侧 不置换，结果相等或不置换更好
• 中国医生的困惑？？？
髌骨置换问题
• 历史沿革 1970，s～1980，s 髌骨置换成为标准 1980，s 后期有争议 手术技术 假体设计 形成正反两方意见
髌骨置换问题
• 正方意见----如果不置换 髌股关节并发症 轨迹不良 骨折 疼痛 磨损 骨溶解
髌骨置换问题
• 现代髌骨置换的改进 良好的假体设计 全PE 恰当的股骨/胫骨旋转 髌骨的准备 髌骨高度 髌骨移位 髌骨覆盖
• 国人部分学者认为髌骨厚度至少应 保留≥12mm
• 我们认为，髌骨厚度至少应保留≥ 13mm，即国人平均值；对不能 保留者，推荐不置换髌骨
髌骨置换技术
• 清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨 周围环形烧灼，完成去神经支配
髌骨置换技术
• 测量髌骨厚度 • 测量髌骨大小 • 决定是否置换髌骨 • 决定保留髌骨厚度 • 切骨 • 髌骨打孔 • 放置试件
TKA术中髌骨问题的处理
概述
• TKA是一项成熟的外科技术，同时也是 一项要求较高的综合外科技术。任一 环节上稍有疏忽，均将直接或间接影 响手术后近、远期疗效。报道髌股关 节问题约占TKA术后翻A术后翻修的 8 %～50 %
• 髌骨骨折 • 脱位、倾斜 • 骨坏死 • 弹响 • 髌股关节紊乱 • 低位髌骨 • 髌腱损伤
髌骨置换问题
• N =220 OA 翻修术 －15/128（12％） －9/92（10％） 膝前痛 －39/127（31％） －15/91（15％）
不置换髌骨 置换髌骨
不置换髌骨 置换髌骨
Wood DJ，et al J Bone Joint Surg，84A 187～193，2002
髌骨置换问题
髌骨置换技术
• 髌骨厚度
– 术后髌骨厚度增加>20％：74％屈曲度<100º – 术后髌骨厚度增加<20％： 3％屈曲度<100º
Shoji et al: Orthopedics 1990
髌骨成形术
髌骨成形术
• 最常用的方法 • 推荐的方法
髌骨成形术
• 清除髌骨周围腱膜，用电刀在 髌骨 周围环形烧灼，完成去神经支配
髌骨高度 偏高
Wiberg II型 较多，65％ Wiberg I 型 较少10.5%
股骨 外旋角偏大
髌骨问题
•根据目前的方法，髌骨的处 理有2种方法
髌骨成形术 髌骨置换术
髌骨置换技术
髌骨置换问题
• 根据等量置换原则，国人保留髌骨的厚度 应为11～17mm，平均13mm
• 按照Rueben主张，应保留15mm，国人 则不能完全切除关节面，髌骨过厚，影响 膝关节屈曲
髌骨成形术
• 彻底清除骨赘 • 外侧小关节面斜切 • 锯平高突 • 搓平边缘 • 松解髌骨外侧
髌骨成形术
髌骨成形术
髌骨问题
• 观察髌骨外侧软组织松紧度 • No thumb text（松止血带下） • 必要时松解外侧
髌骨置换问题
• TKA中髌骨对称截骨对获得伸膝装置平衡 具有重要意义，惜仍有5～20％很难保证， 即使非常有经验的外科医生
• 同时要保留术前髌骨厚度或减少1～2mm • 有学者提出，髌骨截骨不对称约1/2需再次
手术；1％的后期骨折发生率，是灾难性的
Pagnono Trousdate, CORR 1999
髌骨置换问题
• TKA设计的主要趋势 增加匹配和接触面积 降低接触应力 延长股骨滑车沟，增加屈曲度 增加髌股关节稳定 减少髌骨弹响
髌骨置换问题
• 是否置换髌骨
年龄 髌股关节 疾病
置换 > 60 破坏 炎症
不置换 < 60 正常 OA
髌骨置换问题
• 按照John Insall 的观点，髌骨保留 ≥10mm已经足够
• N =100 OA 10Yr随访 2/50（未置换）－膝前痛，需翻修 置换组----正常，不需翻修
Boume R. CORR，321，1996
髌骨置换问题
• 正方结论 恰当的假体设计 精确的手术技术 髌股关节并发症 大部分应该置换 但不是都需要置换
髌骨置换问题
• 反方意见 尽管髌骨置换已经形成成熟技术，但
是，TKA中有5～10％的并发症与之有关， 长期并发症中近50％为髌骨问题。髌骨置 换已经成为TKA 翻修的主要原因。
Orthopaedic Knowledge Update, AAOS
髌骨置换问题
髌骨置换问题
• 髌骨不置换的优点 便捷 便宜 降低并发症 如果有症状，有利再处理
髌骨置换问题
• 髌骨置换不是简单的手术 截骨过多（over） 骨折 截骨不够（under） 膝前痛、 ROM 斜向截骨（oblique）不良轨迹
Shoji 34（1989）、Enis 25（1990）、Levitsky 13（1993）、Keblish 30（1994）、Barrack 32(1997)
髌骨置换问题
• 在日本、欧洲很少髌骨置换 良好的临床效果 较低的膝前痛 并发症少 很少需要再次置换
髌骨置换问题
• 反方结论 手术技术和假体设计决定TKA 的临床结果 是否膝前痛与髌骨置换无关
髌骨问题原因
• 过分松解髌外侧支持带 • 股骨、胫骨、髌骨假体放置失误 • 髌骨太薄而刻意置换 • 髌上股四头肌腱脂肪垫未切除 • 髌骨成形术后与股骨髁不匹配 • 髌骨置换时截骨倾斜 • 假体设计问题 • 关节线上移
髌骨问题
• 注意国人髌骨形态学特点
国人与西方人髌骨差别
髌骨较薄 平均22mm 男24.7mm 女20.8mm