外科教学查房记录(泌尿外科)

天津市第五中心医院教学查房记录

日期2012年10月11日地点泌尿外科医生办公室及病房

扩大和增生。增生的前列腺可将外周区和腺体压扁成膜状，称为假包膜。前列腺增生的体积和大小，与尿路梗阻的程度并不成比例。增大的腺体向膀胧内突人，可造成排尿困难及梗阻，前列腺尿道部延长、弯曲、受压，形成裂隙状，导致尿储留。

前列腺增生引起梗阻时，逼尿肌活性亢进，无抑制性收缩，平滑肌纤维增粗和收缩力增加，但不能快速传播至整个逼尿肌，使小范围逼尿肌收缩、增厚，形成小梁和小室，严重时小室向膀胧外突起形成假性憩室（图44 一4 ）。由于逼尿肌代偿性收缩，膀胧内高压，出现尿失禁。若梗阻不能解除，使膀胧内残余尿量逐渐增多，膀胧壁变薄，膀胧无张力、扩张，可出现充盈性尿失禁或无症状慢性尿储留。长期的排尿困难使膀胧扩张，输尿管末端丧失活瓣作用，引起输尿管反流现象，导致肾积水、肾功能受损及并发感染和泌尿系统结石。

【临床表现】

1 ．尿频为最初症状，夜间更为显著。是因膀胧颈部充血刺激所致，随着梗阻加重，膀胧残余尿量增多，有效容量减少，尿频亦逐渐加重。

2 ．排尿困难进行性排尿困难是前列腺增生的重要症状。排尿踌躇，尿流缓慢，尿后淋沥，尿线变细，排尿费力，射程缩短，甚至呈点滴排尿。

3 ．尿储留前列腺增生的任何阶段中都有可能发生急性尿储留，多数因气候变化饮酒、劳累等使前列腺突然充血、水肿所致。由于膀胧颈部梗阻，膀胧过度充盈而导致少量尿液从尿道口溢出，称充溢性尿失禁。

4 ．其他症状合并感染或结石时，出现膀肤炎的症状或不同程度的无痛性肉眼血尿。梗阻严重可有肾积水和慢性肾功能不全的症状。长期排尿困难可引发腹股沟疮、痔、脱肛等。

【诊断】

1 ．病史50 岁以上男性有排尿困难，尤其是进行性排尿困难者，应考虑前列腺增生的可能。

2 ．直肠指诊可触及增生的前列腺，表面光滑，质地坚韧，有弹性，中间沟变浅或消失。

3 ．超声检查可准确测量前列腺大小，内部结构，进行临床分度。尤其是腔内超声扫描更为精确。经腹壁超声检查尚可测定膀胧残余尿量。

4 ．尿流动力学检查测定排尿时膀胧内压的改变，了解逼尿肌功能和膀胧顺应性等功能受损的情况。

5 ．膀胧镜检直接检查前列腺突人膀胧的程度、小梁小室、假性憩室及有无结石。

6 ．血清前列腺特异性抗原（PSA ）测定在前列腺体积较大，有结节或质地较硬时，应进行PSA 测定，以排除合并前列腺癌的可能。

【鉴别诊断】

1 ．膀胧颈纤维化增生（膀胧颈挛缩）慢性炎症所致，发病年龄较轻，男女均可发生，症状类似前列腺增生，但前列腺并不增大。

2 ．前列腺癌直肠指诊前列腺坚硬如石，呈结节状，血清PSA 升高，可行MRI 检查、活组织病检或针吸细胞学检查。

3 ．膀胧癌膀胧颈附近的癌肿临床亦表现为尿道口内梗阻，有血尿，膀胧镜检易于鉴别。

4 ．尿道狭窄多有尿道损伤或感染等病史，行尿道膀胧造影和尿道镜检可做出正确的诊断。

5 ．神经源性膀胧功能障碍有排尿困难和尿储留，亦可继发感染、结石、肾积水和肾功能损害的表现。尿流动力学检查可明确诊断。

【治疗】

多数患者年老体弱，在治疗时要考虑梗阻程度和全身状况，尤其是心、肺、肾功能是否能耐受手术。症状轻者则可选择药物治疗，甚至等待观察。症状较重者选择非手术介入治疗，症状严重者可选择手术治疗。

1 ．药物治疗有a 受体阻滞剂、激素、降胆固醇药物和植物药等。Ql 受体阻滞剂如特拉哇嗦或呱哇嗓，口服，每日1 一smg ，可降低平滑肌张力，减少尿道阻力，改善排尿功能。激素类药物sa 一还原酶抑制剂非那雄胺，可降低前列腺内双氢睾酮含量，用药3 个月可使前列腺缩小，改善排尿功能。

2 ．开放手术治疗下列情况应考虑手术治疗：①症状严重影响工作和生活，非手术治疗无效；

②反复出现急性尿储留或肉眼血尿及感染；③继发性膀胧结石；④慢性尿储留、上尿路积水和肾功能损害。对不能耐受手术治疗者可采用姑息性治疗，先作导尿或膀胧造屡，待全身状况改善后再行手术。前列腺切除术是切除增生的部分，并非切除整个前列腺。开放手术可分耻骨上经膀胧前列腺切除术或耻骨后前列腺切除术。

3 ．微创手术治疗①经尿道前列腺电切、等离子切除、激光治疗，钦激光、绿激光、两微米

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