神经内科急症

脑电图：先出现散在棘波或棘-慢波，随 脑电图：先出现散在棘波或棘-慢波， 强直期的发展，棘波频率逐减渐慢， 强直期的发展，棘波频率逐减渐慢，波幅逐 渐增高；在阵挛期时，连续性棘波消失，而 渐增高；在阵挛期时，连续性棘波消失， 有一阵节律性慢波或间歇性电静息， 有一阵节律性慢波或间歇性电静息，继之有 一阵棘波。 一阵棘波。
患者意识降低程度与大发作所致脑缺氧、 患者意识降低程度与大发作所致脑缺氧、 脑水肿有关。 脑水肿有关。事实上每次大发作均有一定程 度的大脑缺氧、充血、水肿。反复多次发作， 度的大脑缺氧、充血、水肿。反复多次发作， 则造成严重的脑缺氧和脑水肿， 则造成严重的脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和 脑水肿使之更易产生癫癎大发作， 脑水肿使之更易产生癫癎大发作，形成恶性 循环，若不及时终上发作， 循环，若不及时终上发作，则可因大发作状 态的严重脑水肿而死亡， 态的严重脑水肿而死亡，有的则可引起患者 持久昏迷，后遗痴呆或去皮层状态。 持久昏迷，后遗痴呆或去皮层状态。
3．复杂部分性癫癎持续状态
四．辅助检查
脑电图检查对于确诊是否为癫癎发 作， 进而确诊是否为癫痫持续状态至关 重要。 重要。 在癫癎持续状态时脑电图检查常 显示癫痫波型：尖波、棘波、 显示癫痫波型：尖波、棘波、尖-慢综合 慢综合波等。阵发性高波幅慢波。 波、棘-慢综合波等。阵发性高波幅慢波。
五．诊断与鉴别诊断 诊断】 【诊断】
癫癎持续状态
一、概念： 概念：
癫癎（epilepsy）是由于脑部兴奋性过高的 癫癎（epilepsy） 神经元自限性的异常放电 自限性的异常放电而引起的阵发性大脑功 神经元自限性的异常放电而引起的阵发性大脑功 能紊乱。 每次发作称为癎样发作， 能紊乱。 每次发作称为癎样发作，反复多次发作 所引起的慢性神经系统病症则称为癫 在癫癎 所引起的慢性神经系统病症则称为癫癎。在癫癎 具有特殊病因， 中，具有特殊病因，由特定的症状和体征组成的 特定的癫癎现象称为癫 综合征。 特定的癫癎现象称为癫癎综合征。
癫癎持续状态（癫癎状态） 癫癎持续状态（癫癎状态）广义的讲是指 频繁而持续的癫癎发作形成一种固定而持续的 状态。按照这个定义， 状态。按照这个定义，任何一型的癫癎均可产 生该类型的癫癎持续状态。癫癎在短时间内频 生该类型的癫癎持续状态。 繁发作， 繁发作，全身性发作在 2次发作间歇期意识不 恢复，部分性发作1次持续30分钟以上， 恢复，部分性发作1次持续30分钟以上，均可 30分钟以上 称为癫癎持续状态。 称为癫癎持续状态。
指一般所说的精神运动型癫癎持续状态。 指一般所说的精神运动型癫癎持续状态。主 要表现各种精神症状，可有沉默、呆滞、 要表现各种精神症状，可有沉默、呆滞、活动减 反应迟钝、注意力丧失、定向力差； 少、反应迟钝、注意力丧失、定向力差；也可表 现为紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、有冲动行为、 现为紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、有冲动行为、 幻觉妄想；少数患者有自动症； 幻觉妄想；少数患者有自动症；意识障碍可由轻 度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。 度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及时 治疗常以全身性发作终止。 治疗常以全身性发作终止。发作时间可持续数小 时至数日，患者对发作情况常不能回忆。 时至数日，患者对发作情况常不能回忆。发作后 近事或远事记忆常损害。脑电图示颞区， 近事或远事记忆常损害。脑电图示颞区，尤其蝶 骨嵴区电极可见4 活动。 骨嵴区电极可见4-7HZ的θ活动。
阵挛性癫癎持续状态， 阵挛性癫癎持续状态，即全身性强直 - 阵挛发 作在短期内频繁发生， 作在短期内频繁发生，以致发作间歇期内意识 丧失持续昏迷者，称癫癎持续状态。 丧失持续昏迷者，称癫癎持续状态。常伴有高 热、脱水、血白细胞增多和酸中毒，是癫癎持 脱水、血白细胞增多和酸中毒， 续状态中最常见、最严重的类型， 续状态中最常见、最严重的类型，若不及时抢 可因合并生命功能衰竭而死亡， 救，可因合并生命功能衰竭而死亡，或可造成 永久性脑损害。因此必须立即抢救， 永久性脑损害。因此必须立即抢救，尽快地终 止发作。 止发作。
2．单纯部分性癫癎持续状态
单纯部分性癫癎持续状态系由大脑 皮层特殊区域病变所致，表现为运动、 皮层特殊区域病变所致，表现为运动、 体感、特殊感觉、 体感、特殊感觉、自主神经性或上述 各种症状的组合连续发作30分钟以上， 30分钟以上 各种症状的组合连续发作30分钟以上， 但无意识丧失，脑电图示局限性棘波、 但无意识丧失，脑电图示局限性棘波、 尖波或棘-慢波、尖慢波。 尖波或棘-慢波、尖慢波。
难治性癫癎状态是指发病后60分钟内用 是指发病后60 60分钟内用
【病因】 各种引起癫癎发作的病因在促发因 病因】 素作用下均可引起癫癎持续状态。 素作用下均可引起癫癎持续状态。其病因包括原 发性和继发性两组。 发性和继发性两组。原发性癫癎多与遗传因素有 关；而继发性者包括颅脑损伤、脑血管病、代谢 而继发性者包括颅脑损伤、脑血管病、 紊乱、脑瘤、脑炎、寄生虫等。 紊乱、脑瘤、脑炎、寄生虫等。癫癎患者往往在 促发因素作用下才发展成癫癎持续状态， 促发因素作用下才发展成癫癎持续状态，最常见 的促发因素是故意或粗心大意停用抗癎药物（ 的促发因素是故意或粗心大意停用抗癎药物（约 30.7%），其他可由发热、感染、精神因素、 ），其他可由发热 占30.7%），其他可由发热、感染、精神因素、 饮酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。 饮酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。
狭义的讲癫癎持续状态是指全身性强直 -
一线药物安定、氯硝安定、苯妥英钠、 一线药物安定、氯硝安定、苯妥英钠、苯巴 比妥治疗仍不能控制发作者。 比妥治疗仍不能控制发作者。 癫癎持续状态的发生率， 癫癎持续状态的发生率，在癫癎病人中 2.6%-6%，在普通人群中为0.3 0.3‰为2.6%-6%，在普通人群中为0.3 -8‰。 。 病死率为10% 10%。 病死率为10%。
神经内科急症
吉大一院神经内科
神经内科急症是急诊医学的重要组成部分。 神经内科急症是急诊医学的重要组成部分。 神经系统某些疾病发病急、死亡率高、致残率高， 神经系统某些疾病发病急、死亡率高、致残率高， 如脑血管病、脑炎、 持续状态等， 如脑血管病、脑炎、癫癎持续状态等，均需及时 明确诊断，恰当地抢救、治疗，方能转危为安。 明确诊断，恰当地抢救、治疗，方能转危为安。 否则均可危及患者的生命，或遗留严重的后遗症， 否则均可危及患者的生命，或遗留严重的后遗症， 造成终生残疾。因此，不断提高诊疗技术， 造成终生残疾。因此，不断提高诊疗技术，对疾 病尽快做出正确的诊断并给予及时恰当地治疗， 病尽快做出正确的诊断并给予及时恰当地治疗， 成功地抢救急症危重患者， 成功地抢救急症危重患者，是我们每一位临床医 师经常面临的实际问题。 师经常面临的实际问题。
三、分类及临床表现 分类】 【分类】
常见的癫癎持续状态有以下几种 全身强直1、全身强直-阵挛性癫癎持续状态 2、单纯部分性癫癎持续状态 3、复杂部分性癫癎持续状态 临床上以全身强直临床上以全身强直-阵挛性癫癎持续状态及单 纯部分性癫癎持续状态较多见。 纯部分性癫癎持续状态较多见。
此型最为常见，而且凶险，需尽快控制其发作。 此型最为常见，而且凶险，需尽快控制其发作。主要表 现为一次接一次的全身性强直-阵挛发作， 现为一次接一次的全身性强直-阵挛发作，在发作间期意识 并不恢复，每次发作持续0.5 -1分钟。发作频率各不相同， 并不恢复，每次发作持续0.5 分钟。发作频率各不相同， 随发作时间延长，而间隔时间缩短，频率增加，昏迷加深。 随发作时间延长，而间隔时间缩短，频率增加，昏迷加深。 癎 常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。 常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。 此外还可出现①心动过速或心律紊乱； 此外还可出现①心动过速或心律紊乱；②呼吸加快或呼吸 不规则； 血压在开始时可能升高，后期则血压下降， 不规则；③血压在开始时可能升高，后期则血压下降，甚 至循环衰竭；④腺体分泌增加，唾液增多，气管、支气管 至循环衰竭； 腺体分泌增加，唾液增多，气管、 分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇发绀； 瞳孔散大， 分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇发绀；⑤瞳孔散大， 对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射。 对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射。
癫癎持续状态的诊断主要根据癫癎病史、 癫癎持续状态的诊断主要根据癫癎病史、 临床特征及脑电图。全身强直临床特征及脑电图。全身强直-阵挛性癫痫 持续状态的诊断根据临床表现及发作间期 意识仍丧失即能作出诊断。 意识仍丧失即能作出诊断。而单纯部分性 发作因无意识丧失， 发作因无意识丧失，且连续发作持续时间 不易确定诊断， 长，不易确定诊断，应注意与下列疾病鉴 别：
本课以临床实用为原则， 本课以临床实用为原则，参阅近年来国内外 资料，结合自己的医疗实践，阐述神经内科常见 资料，结合自己的医疗实践， 急症的诊断和抢救防治措施，供大家参考。 急症的诊断和抢救防治措施，供大家参考。 准备讲四个内容： 准备讲四个内容： 一、癫癎持续状态 二、呼吸肌麻痹 三、颅内压增高综合征的临床表现与诊治 四、急性肌张力障碍
1．全身性强直-阵挛性癫癎持续状态 全身性强直-
【临床表现】 临床表现】
此类型发作可持续数小时至数日， 此类型发作可持续数小时至数日，癫癎 持续状态的长短与预后有很大关系。 持续状态的长短与预后有很大关系。发作持 续时间越长，控制越难，并发症越多， 续时间越长，控制越难，并发症越多，病死 率越高。发作超过1小时，体内环境的稳定被 率越高。发作超过1小时， 破坏， 破坏，将引起中枢神经系统许多不可逆的损 持续时间>4 >4h 可造成病人死亡。 害，持续时间>4h，可造成病人死亡。 发作间歇常可发现神经体征， 发作间歇常可发现神经体征，如肌张力增 约半数患者有Babinski Babinski征 25%患者有 高，约半数患者有Babinski征，25%患者有 局灶性神经缺损征象，最常见的是偏瘫。 局灶性神经缺损征象，最常见的是偏瘫。
1．单纯部分性癫癎状态应与短暂性脑缺血发 作和偏头痛鉴别 短暂性脑缺血发作（TIA） （1）短暂性脑缺血发作（TIA） 可出现阵发 性肢体麻木、无力等症状，不伴有意识障碍， 性肢体麻木、无力等症状，不伴有意识障碍，如 果发作频，易与单纯部分性发作持续状态混淆。 果发作频繁，易与单纯部分性发作持续状态混淆。 TIA多发生在中年以上 有脑动脉硬化， 多发生在中年以上， 但TIA多发生在中年以上，有脑动脉硬化，血脂 增高及血压增高等特点； 增高及血压增高等特点；临床症状多为缺失而非 刺激，脑电图TIA轻者多为α波慢化或正常， TIA轻者多为 刺激，脑电图TIA轻者多为α波慢化或正常，重者 出现θ波或δ 出现θ波或δ波。单纯部分性癫癎运动性以抽搐为 体感性表现感觉异常沿皮层分布区扩散。 主；体感性表现感觉异常沿皮层分布区扩散。