神经内科急症

神经内科急症
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神经科急诊的常见症状
意识障碍 头痛 眩晕 癫痫 晕厥 精神症状 偏瘫、言语障碍、感觉异常、尿便障碍等。 对称性四肢瘫或截瘫
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意 识 障 碍 的处 理
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步骤1－生命体征的评价与支持 步骤2－病史采集 ① 意识障碍的发生过程、伴随症状等。 ② 既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统
内转移、脑膜转移。 ③ 感染：中枢神经系统感染(真菌、结核、病毒、化脓） ④ 高血压脑病
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⑤ 三叉神经病变：肿瘤、炎症 ⑥ 青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛 ⑦ 低颅压性头痛。 ⑧ 硬脑膜病变。
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青光眼 可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可没 有视力下降而容易误诊。 查体：可发现头痛侧瞳孔扩大、结膜充血、瞳孔 呈海水蓝色、眼底无法窥入。
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④ 腰穿： 压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体
、肿瘤标志物。 对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断
具有决定性意义。 在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握
排除后颅窝的占位性病变。（腰穿致脑疝的情况）。
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意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识 障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能 够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴 有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延 髓梗死、反复二氧化碳储留的患者），但不是绝对的 ，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管 病的形式发病。
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颞动脉炎 沿颞动脉走行区，剧烈、持续性、波动性疼痛，有明 显触痛，颞动脉区可出现水肿、硬结。 全身乏力、发热、关节痛、食欲下降、体重减轻、血 沉增快、C反应蛋白升高。
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三叉神经痛 三叉神经痛的病因：微血管压迫，岩骨尖、海绵窦、眶 尖附近的肿瘤、炎症。 重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细查体发现 有无三叉神经支配区的痛觉减退、有无其他颅神经受损。必 要时要进行MRI增强扫描及腰穿检查。
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影像检查不能发现及可能漏诊的情况： CT:代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下 腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑 膜转移。 MRI:代谢性脑病、脑缺血（低灌流状态）、蛛网膜 下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。
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② 血、尿常规、血气、生化、血氨等 ③ 毒物检查
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低颅压性头痛 腰穿后的低颅压头痛容易诊断，但部分低颅压性头痛的 患者可没有明确的诱因，并可以急性形势发病。 头痛的最突出特点是与体位有明确相关性，坐位或立位 时出现、平卧位消失，头痛程度可以非常剧烈，甚至伴随恶 心呕吐。 MRI可以有特殊表现：广泛的硬膜下积液或出血、增强 扫描可出现广泛的硬脑膜强化。
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谵妄
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一种特殊类型的意识障碍 定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻 视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼 轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，构音清楚、没 有失语而言语内容不正常。
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病因 代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。 重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热
、心肌梗死、呼衰等。 处理 给予镇静治疗后（氟哌啶醇等）多数能在较短
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⑤眼底 视乳头水肿：高颅压 急性眼底出血：SAH
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⑥瘫痪 面瘫：压眶时面部的收缩动作、呼吸时面部肌肉动度 肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验
、足外旋。
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步骤六——辅助检查 ① 影像检查：CT、MRI 接诊病人后只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明
确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。
时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。
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头痛
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老年患者新发生的头痛多为器质性头痛 年轻患者中偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等功能 性头痛占据了头痛的大部分。老年患者可以有一部分紧 张型头痛。
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老年头痛的常见原因： ① 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、
靠近皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。 ② 肿瘤：原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤）、转移瘤（脑实质
血破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等
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③ 瞳孔改变 一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通
动脉瘤。 一侧瞳孔缩小：Horner综合征。 双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。 ④ 眼球位置或活动异常 双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌
麻痹，眼动神经受损。 双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。
统感染引起的感染中毒性脑病）、脑部病灶引起的 中枢性高热一般在发病一段时间后出现。 低体温：休克、镇静。 低血压：休克、中枢性的循环衰竭。
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④ 气味 酒味：急性酒精中毒 肝臭味：肝昏迷 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味： 有机磷中毒 氨味： 尿毒症
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⑤ 其他情况 肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤 肺性脑病： 紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音 尿毒症脑病，透析性脑病时：全身肌阵挛发作
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步骤5－神经系统查体 ① 意识障碍水平的判断 ② 脑膜刺激征 伴发热：中枢神经系统感染 不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出
疾病、营养障碍、酗酒、服药史。 ③ 平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢
体活动情况。
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步骤3－内科系统查体
① 呼吸模式的改变
间脑或以上水平： 潮式呼吸
中脑：
潮式呼吸或深大呼吸
中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸
桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸
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② 体温 发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系
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硬脑膜病变导致的头痛 硬脑膜病变引起的头痛容易漏诊，其原因在于此类患者 查体、CT或MRI平扫甚至腰穿可以完全正常。 硬脑膜病变主要是炎性病变。 诊断依赖于MRI增强扫描。
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老年头痛的诊断中应注意的地方 没有确切把握不要诊断功能性头痛 必须进行详细的神经系统查体，特别是眼底、脑膜刺激征， 颅神经的检查。 少量及位置偏低的蛛网膜下腔出血在CT检查中容易漏诊。 慢性硬膜下血肿容易在CT检查中漏诊。 重视影像检查时的强化扫描，脑膜、硬脑膜病变往往经强化 扫描才能发现。 必要时及时腰穿检查。