胃穿孔

胃穿孔胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。

病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。

胃穿孔治疗不及时就可死亡。

溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。

粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。

疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。

疾病病因胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。

由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。

穿孔后可发生几种不同后果。

如穿孔前溃疡底已和胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底和横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。

以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速和大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。

疾病症状一、腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。

疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。

疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

二、休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

三、恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。

四、其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。

并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。

病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。

随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。

此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。

2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。

实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白和红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。

试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。

还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。

疾病检查1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。

2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。

3.X线，B超，CT检查，确诊疾病。

胃肠道穿孔及诊断一、病因病理胃穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少。

一般胃溃疡穿孔比十二指胃穿孔病理肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。

胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。

贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。

大弯侧的溃疡多属恶性。

急性穿孔，起初是由于胃和十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。

炎症的范围和程度决定于穿孔的大小。

注入腹腔的量和性质，以及病人的健康状态和反应性强弱。

一般经8～12h 后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。

腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应。

注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重。

亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。

慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。

如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如和胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。

二、临床表现1、相关介绍胃、十二指肠溃疡向深部发展，可穿通胃或十二指肠壁，为溃疡病的常见并发症，但比出血要少一半，约占溃疡病住院治疗病人的20%～30%。

溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。

穿孔的类型主要取决于溃疡的部位，其次决定于溃疡发展的进程和周围组织器官。

如溃疡位于胃或十二指肠的游离面，前壁或上下缘，往往产生急性穿孔，胃和十二指肠内容物流入游离腹腔，引起急性腹膜炎。

穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹时发生，腹腔污染仅限于右上腹部，这种穿孔常称亚急性穿孔。

溃疡位于胃或十二指肠的后壁，由于紧贴邻近器官，易受粘连限制，或被包裹在小网膜囊内，称穿透性溃疡或包裹性穿孔，属于慢性穿孔。

后襞的溃疡穿入胰腺，往往侵蚀血管，故常并发出血。

临床多见的类型，为急性穿孔，其次是亚急性穿孔。

2、发病前穿孔发生之前数天，往往胃痛加重。

但约10%的病人可无疼痛，这并非溃疡发展迅速，而是早已存在，临床上可无自觉症状。

另有15%左右的病人溃疡病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能从病史中提示溃疡病穿孔的可能性。

一旦溃疡突然穿破，病人顿觉上腹部剧痛，难以忍受，以至被迫卧床，因此病人多能清楚地回忆起发作的时间和地点以及当时的情景。

疼痛可放散至后背或右肩，根据胃肠内容在腹腔扩散的量和方向而定。

刺激横膈的顶部，病人觉肩部酸痛；刺激胆囊后方的膈肌和腹膜，病人觉右肩胛骨下方疼痛；刺激小网膜腔，病人仅觉相应下背痛。

当胃肠内容弥散至全腹时，则引起全腹持续性剧痛。

由于大量胃肠内容是沿右结肠旁沟流至右髂窝，故此处的症状特别明显，易误诊为阑尾炎。

疼痛发作后，伴随恶心、呕吐；若吐出物中带有鲜血，对诊断溃疡病穿孔有提示意义。

“出血的溃疡很少穿孔而穿孔的溃疡很少出血”，这是Finsterer的格言，事实上并不见得完全正确。

由于在不同的时期有不同的临床表现，故可分为以下3期：3、初期初期在发生穿孔的初期，往往出现戏剧性的变化。

突然猛烈的刺激，引起神经循环系统的立即反射，可产生神经性或原发性休克。

病人面色苍白，四肢发凉，出冷汗，脉搏快而弱，血压下降，体温不升，呼吸短促。

一般历时不长即自行好转。

2、反应期反应期约1～4h以后，腹痛减轻，病人主观感觉良好，自认为危机已过，如此时来到急诊常常容易误诊。

病人觉四肢温暖，面色恢复常态，脉搏有力，血压回升，体温可略高于正常。

此时病人能起立行动，思饮，但呼吸仍困难，拒绝牵涉腹肌的动作。

如不来就诊常延误诊断。

3、腹膜炎期腹膜炎期一般穿孔12h以后，多转变成细菌性腹膜炎，临床表现和任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。

全身软弱，口干、恶心、呕吐，由于刺激横膈而引起呃逆、体温升高、心悸气短、尿量减少，血压开始下降，病情不断恶化，以至发展到真正休克。

体征呈焦虑不安状、唇干、舌干有苔，眼球内陷。

因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。

全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。

有的压痛和反跳痛在右下腹比较明显，亦为误诊为阑尾炎的原因。

腹胀，晚期多能叩出移动性浊音。

一般病程进入细菌性腹膜炎的阶段，腹腔常有1000～2000ml的液体。

肝浊音消失，但胀气的横结肠位于肝和前腹壁之间时，亦出现鼓音。

为鉴别腹腔有无游离气体存在，可令病人左侧卧位，如于侧腹肝区仍叩出鼓音，则可否定为横结肠积气造成之假象，能进一步说明膈下有游离气体。

通常肠鸣音完全消失，若腹膜炎不十分广泛，还可能有节段肠蠕动，则仍能听到少量肠鸣音，或低调气过水声。

直肠指诊，可于右前壁引出触痛，但不比阑尾炎穿孔的触痛明显。

亚急性穿孔的临床表现一般较轻，肌紧张限于上腹部，下腹部仍软。

压痛和反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能听到肠蠕动音。

慢性穿孔表现为持续性疼痛代替既往规律性胃痛，而程度亦较过去为重，且限于一个小的范围内。

上腹有局限性深压痛，有的能触及肿块。

二、影像学表现胃肠道穿孔的主要X线表现是气腹即腹膜腔内出现游离气体。

关于气腹的显示方法，一般是采用透视和照片检查。

尤其是少量气腹的显示则尤为重要，如病情允许，立胃穿孔CT表现位透视并转动体位观察，此时往往能显示膈下新月形的游离气体的存在，因为气体总是具有浮游到腹腔最高处去的倾向，确定了膈下游离气体后，应即时照片以供临床参考。

在病情危重而不能坐或站立时，可采用仰卧侧位投照，此时气体可上升至前腹侧壁，可以见到腹壁和肝和肠之间有气层，使肝前下缘和肠外壁显示。

如情况只允许照仰卧位片时，只要能详细地认真阅片，亦可能发现有价值的征象：一是见到明确的腹腔内脏器（胃肠和肝脾）的外壁；二是腹腔内某些韧带（如肝脏前力的镰状韧带）的明确显示。

见到这些征象急性胃肠道穿孔片应考虑有气腹存在。

如无气腹发现而临床又高度提示有急性胃肠道穿孔时，必要时可经胃管抽吸胃液后注入空气约300ml，则空气可从穿孔处逸出形成膈下游离气体，有助了胃、十二指肠溃疡穿孔的诊断。

长期以来，气腹是放射医师诊断胃肠道穿孔的依据并为临床医师所接受。

但气腹并不一定都是胃肠道穿孔或破裂所引起，亦可见于腹部手术后，子宫及附件穿破，产气细菌腹内感染和肠气囊肿并发破裂等。

四、鉴别诊断胃肠道穿孔引起的气腹需和正常解剖变异间位结肠鉴别。

透视下转动体位可以鉴别。

胃肠道穿孔的传统诊断方法为摄取腹部X线平片，观察膈下、腹壁下有无游离气体，以此作为主要诊断依据，但是准确性有限。

疾病治。

一、应急方法由于情绪波动或暴饮暴食之后，胃溃疡患者很容易并发胃穿孔。

胃穿孔治疗孔，一旦发生相关症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。

在救护车到达之前，应做到以下几点：（1）不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。

理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。

朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。

（2）如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行安插胃管。

具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃管咽入胃中。

然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。

三、疾病治疗胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。

无腹膜炎发生的小穿孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水和电解质，使用抗菌药物预防腹腔继发感染。

饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6~12小时内进行急诊手术。

慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。

急救措施胃溃疡患者很容易并发胃穿孔，一旦发生上述症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。

在救护车到达之前，应做到以下几点：1、不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。

理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。

朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。

2、如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行安插胃管。

具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃管咽入胃中。

然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。

[1]术后护理一、注意事项避免刺激，主要是太过辛辣的食品，最好是流食坚持一段时间。

注意腹部的保暖，尤其是夜间；多吃一些易消化的食物，少吃多餐。