消化道穿孔的影像诊断
消化道影像诊断
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食管癌(溃疡型)
Ø食管中段粘膜皱襞破 坏、中断、消失
Ø偏侧不规则充盈缺损 Ø龛影（ ） Ø管腔狭窄、狭窄以上扩张 Ø钡剂通过受阻
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食道癌（缩窄型）
肿瘤累及管壁的全周 管腔环形狭窄（）
女，43岁，进行 性吞咽困难3月余。
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食管癌并纵隔瘘
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• 增加胃肠道蠕动药：肌肉注射新斯的明或口服胃 复安（灭吐灵），使造影剂更快的通过消化道， 缩短检查时间。例如：全消化道造影由2-6小时缩 短至一小时左右。
• 胃肠道钡剂造影操作注意要点：
透视与照片结合
形态与功能并重
触诊加压的使用
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• 造影前准备
• 1）检查前禁饮禁食、水6-12h， • 2）造影前停用重金属药物，铋剂和钙剂。 • 3）活动性出血应一周后再检查。 • 4）幽门梗阻病人，抽空胃液 • 5）结肠造影需要清洁肠道。
鉴别诊断
• 食管平滑肌瘤 局限性肿块，边缘光滑锐利，表面 粘膜光整，典型表现：病灶上下端与正常食管成弧 形压迹并成锐角；
• 食管静脉曲张 蚯蚓状，串珠状充盈缺损，食管张 力低，蠕动弱，钡剂排空延迟，但无梗阻
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食道病变----食管静脉曲张
• 是门脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。 • 门静脉和上腔静脉之间有侧枝循环形成。 • 具体的侧枝循环径路如下： 门静脉-胃冠状静脉-
胃底、胃体大弯侧：锯齿状---粘膜斜行或横行 排列；
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胃窦：收缩时纵行为主；舒张时横行为主 胃粘膜皱襞是可朔性的，形状可变。 大弯侧皱襞1cm左右，其余部位<0.5cm • 功能： 蠕动：开始于胃体上部，向幽门方向节律性推进， 逐渐加深，胃壁柔软，2～3个蠕动波； 胃窦无蠕动波，整体收、扩张 排空：受张力、蠕动、幽门功能及精神状态影响 2～4小时
消化道穿孔的影像诊断与鉴别诊断
>X线。 > CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
解剖
>腹膜腔： 壁腹膜与脏腹膜相互延续、 移行， 围城不规则的潜在性腔隙。
>小网膜： 从肝门向下移行至胃小弯 和十二指肠上部的双层腹膜结构。
> 网膜囊： 小网膜和胃后方的扁窄间 隙， 属于腹膜腔的一部分， 又称小 腹膜腔， 腹膜腔的其余部分则称为 大腹膜腔。
解剖
> 网膜孔： 又称Winslow孔， 上界为肝尾状叶， 下界为十 二指肠上部起始段（球部）， 前界为肝十二指肠韧带游离 缘， 后界为腹膜覆盖的下腔 静脉的腹后壁腹膜； 沟通网 膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
>典型表现： 立位片示膈下游离气体 。 >注意： ✓消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
>病变肠管壁增厚/肿块： ✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见， 溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。 ✓ 典型： 胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气 、积液位置与穿孔定位
小网膜囊 腹膜后 结肠旁沟
积气
积液
胃 、十二指肠穿孔较可靠定位 小网膜囊 、肝脾周围、 提示胃 、十二指肠球
征象
胆囊窝
部穿孔
推断间位器官十二指肠第2 、3 小网膜囊 、肾前筋膜 十二指肠水平段穿孔 段及升 、降结肠穿孔
周围发现小气泡提示结肠穿孔 结肠旁沟
结肠穿孔
小肠系膜区 发现小气泡提示小肠穿孔
肠间隙
空 、回肠穿孔
PART03
ห้องสมุดไป่ตู้CT
CT病因评估
> 胃、十二指肠穿孔常见原因： 消化性溃疡 、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、 淋巴瘤）； CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断， 气体存在 时， 常沿着肝镰状韧带分布。
胃穿孔
胃穿孔胃穿孔是溃疡病患者最严重的并发症之一。
病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致，暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易诱发胃穿孔。
胃穿孔治疗不及时就可死亡。
溃疡病人进食不能快，要细嚼慢咽，平时也不能过饥。
粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、浓茶等要避免，同时戒烟、酒。
疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好转后可改稀饭和面条，逐步回到正常饮食。
疾病病因胃穿孔最常见的原因是消化性溃疡。
由于溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。
穿孔后可发生几种不同后果。
如穿孔前溃疡底已和胰肝等邻近脏器发生粘连，形成穿透性溃疡，此为慢性穿孔，少数病例溃疡底和横结肠粘连，穿孔后形成胃结肠瘘。
以上两种情况大多发生在胃，十二指肠后壁溃疡穿孔，如溃疡穿孔后迅速和大网膜或附近脏器发生粘连，则可穿孔周围形成脓疡。
疾病症状一、腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。
疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
二、休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
三、恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
四、其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。
并发症1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。
病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。
随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。
此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。
2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。
实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白和红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。
消化系统影像学表现(详细、全面)
三、CT检查
分为平扫和增强扫描两种方式，主要应 用于肝胆胰脾、急腹症、胃肠道肿瘤、 腹腔积液等病变的检查
四、MRI检查
分为平扫和增强扫描两种方式，主要应 用于肝胆胰脾等器官检查
五、ERCP检查
应用于胆道系统
三、正 常 表 现
（一）食道
1、解剖特点：
肌性器官，分粘膜、粘膜下、肌层和外膜 四层，无浆膜层
1 粘膜破坏
☆概念 正常粘膜被病理 组织所替代
☆X线征 粘膜皱襞中断、 消失，代之以不规则的 钡斑影
☆意义 多见于恶性肿瘤
2 粘膜纠集
☆概念 粘膜及粘膜下病变癍 痕形成，导致附近粘膜向 病变区集中
☆X线征 粘膜呈放射状向病 变区集中
☆意义 多见于慢性溃疡
3 粘膜增粗和迂曲
☆概念 粘膜及粘膜下炎性浸润、 肿胀和结缔组织增生引起
临床特点： 便血，腹泻与便秘
交替，大便形状和习 惯改变，腹部肿块。
病理 分三型： ①增生型：肿瘤向腔内生长，呈菜花状，表面
可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；
②浸润型：癌瘤主要沿肠壁浸润，使肠壁增 厚，病变常绕肠壁呈环形生长，使肠腔呈向 心性狭窄；
1 直接征像：龛影
表现为类圆形或米粒状密度增高影，边缘 光整，周常有透明带，或有放射状粘膜纠集； 可以是单个或多个。
2 重要征像：
球部恒定变形 （呈山字、三叶 或葫芦形等）。
球部变形主要是 由于痉挛、疤痕 收缩、粘膜水肿 所致
பைடு நூலகம்
3 间接征像：
①激惹征：钡
剂到达球部后 不易停留，迅 速排出。 ②幽门痉挛。
☆意义 肿瘤征象
2、龛影
☆概念 食管或胃肠壁 局部溃烂，形成凹陷， 被钡剂充填所致
消化道穿孔的评估方法
消化道穿孔的评估方法概述:评估胃肠道穿孔，也称为消化道穿孔，对于及时诊断和适当治疗至关重要。
这种情况发生在消化道壁上有一个洞或撕裂，允许胃肠道系统的内容物泄漏到腹腔。
胃肠道穿孔的评估包括对患者的临床表现、病史、体格检查结果和诊断检查的综合评估。
本文将讨论用于评估胃肠道穿孔的各种方法，包括临床评估、影像学检查和实验室检查。
身体:1. 临床评估:1.1病史:获得详细的病史是评估胃肠道穿孔的必要条件。
医疗保健提供者应询问症状的发生和持续时间，任何既往胃肠道手术，腹部创伤或损伤史，以及任何可能使患者易发生穿孔的潜在医疗条件。
此外，评估相关症状如发热、腹痛、恶心、呕吐和排便习惯的改变也很重要。
1.2体格检查:全面的体格检查可为评估胃肠道穿孔提供有价值的线索。
医疗保健提供者应仔细检查腹部压痛、膨胀或僵硬的迹象。
触诊腹部可发现局部或全身性压痛、守卫性或反跳性压痛。
腹部听诊可发现肠音缺失或减少。
在严重的情况下，可能出现腹膜炎的迹象，如板状腹部或不自觉的守卫。
2. 成像研究:2.1 x线:腹部x线平片，包括直立胸片和仰卧位和/或直立位腹部x线片，通常用于评估胃肠道穿孔。
这些影像学检查可以帮助识别隔膜下的自由空气，这是提示穿孔的典型发现。
x光片上可能显示穿孔的其他征象包括肠袢扩张、肠壁增厚或异常气体形态。
2.2计算机断层扫描(CT): CT扫描是评估胃肠道穿孔的一种有价值的成像方式。
它可以提供腹部器官的详细图像，帮助确定穿孔的位置和程度。
提示穿孔的CT扫描表现包括自由空气、口腔造影剂外渗、肠壁增厚和腹腔积液。
此外，CT扫描可以帮助识别任何相关的并发症，如脓肿形成或肠梗阻。
3. 实验室测试:3.1全血细胞计数(CBC): CBC可为评估胃肠道穿孔提供有价值的信息。
白细胞计数升高(白细胞增多)可能提示炎症反应或感染。
此外，血红蛋白水平降低可能提示穿孔部位持续出血。
3.2血液化学检查:可以进行血液化学检查，包括肝功能检查和电解质水平，以评估患者的整体健康状况，并确定可能导致胃肠道穿孔的任何潜在医疗状况。
消化道穿孔诊疗指南2022最新
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急性消化道穿孔的超声特征性表现
网膜 囊及 肠间积液 ， 积液透声不 良。
直接征 象 ： 由于 穿孔 区局 部积 液可 起到 声 窗作用 ， 直接 可 观察到穿 孔 区肠 壁不连续 ， 中断 区向腹腔 内流动 的液体及 气体
回声 ， 尤其 对于十 二指肠球 部溃 疡 、 胃窦部溃 疡穿孔 ， 由于网膜
囊 内积液 可作 为声 窗 ， 清晰 显示 穿孔 部位及 面 积 ， 可 穿孔 区周 围 胃及肠壁 增厚 ， 回声减低 ， 蠕动减弱或 消失 。在腹 部病灶处 肠 可见形态 不规则 低 回声 团块 ， 界线欠 清 ， 形态 不规则 ， 团块 周 围
４ 讨 论
急性 消化道穿孔是外科急腹 症之一 ，而消化道穿孔 常见继 发于 消化 道炎症 、 溃疡 、 肿瘤 、 外伤 ， 且消化道 溃疡穿孔常见 于 胃 小弯角切迹 、 门管及 十二指肠球部最 为多见 ， 时明确 的诊断 幽 及 可为临床提供更加有力 的诊断依据 ， 佳的治疗 时机 。 最 既往急性 消化 道穿孔 以 ｘ线检 查为其诊断首选手段 ，随着 超声技术 的发展及超声 医生经验的积累 ，随着 ｘ线检查盲 区的 增多（ 当穿孔 面积小 、 游离气 体少且局限时 ｘ线极易漏诊 ）超声 ， 检 查 的无 禁忌证 、 速 、 快 安全无 损伤 ， 尤其 穿孔后急性 水肿 网膜 包裹 所形成声窗 ， 更为超声诊 断提 供了先决条件 ， 超声 检查越来 越多 的弥补了 ｘ线检查 之不足 ，临床 医生也越来 越多采用超声
２０ 年 ５ ０９ 月第 ４ 卷第 １ 期 ７ ４
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医学 影像 ・
急 性消化道穿 超声 孔的 特征性表现
秦丽娇
（ 黑龙江省鸡西矿业集 团总医院超声科 ， 黑龙江鸡西 １ ８０ ） ５ １０
【 要】目的 探讨急性消化道穿孔 的超声特征性表现 。方法 对我 院近年来 收治 的急性 消化道穿孔 的病人 ５ 摘 ５例进行 回顾性 分析和总结 ， 归纳空腔脏器穿孑 超声 的间接及直接征象特点 。结果 急性消化道穿孔超声检查与手术及 ｘ线对照发现 ， Ｌ 超声 检查符合率为 ８ ％。结论 胃及十二指肠球部穿孔 的超声 声像 图改变是 有其 特异性 的，本组病例 中 ２ ５ Ｏ例 胃及十二指肠是
ct报告 消化道穿孔
消化道穿孔的CT报告1. 引言消化道穿孔是一种严重的消化系统疾病，其可以发生在胃、小肠、大肠等消化道的任何部位。
穿孔可以导致消化道内容物泄漏进入腹腔，引起严重的感染和其他并发症。
CT（Computed Tomography）是一种常用的医学影像技术，可以诊断消化道穿孔并提供有关病变位置和严重程度的信息。
本文将介绍CT报告的撰写步骤，以便医生和患者更好地了解消化道穿孔的情况。
2. 检查技术CT扫描是通过使用X射线和计算机技术来创建人体内部的详细图像。
在消化道穿孔的检查中，通常使用腹部或盆腔CT扫描。
扫描过程中，患者需要保持平躺的姿势，并在呼吸暂停时进行扫描，以获得清晰的图像。
3. 检查结果根据CT扫描的结果，可以得出以下信息：•穿孔位置：CT图像可以显示穿孔发生的具体位置，如胃、小肠或大肠的哪个部位。
•穿孔形态：CT图像可以显示穿孔的形态特征，如大小、形状等。
•穿孔情况：CT图像可以评估穿孔的程度和严重程度，有助于判断穿孔的大小和对周围组织的影响。
•并发症：CT图像还可以检测是否存在其他并发症，如腹腔感染、腹腔积液等。
4. 分析和诊断根据以上信息，医生可以做出以下分析和诊断：•消化道穿孔的类型：根据穿孔的位置和形态特征，可以确定穿孔属于胃、小肠或大肠的哪个部位，进而判断穿孔的类型。
•穿孔的严重程度：通过评估穿孔的大小和对周围组织的影响，可以判断穿孔的严重程度，并决定后续的治疗方案。
•并发症的存在：根据CT图像的检查结果，可以确定是否存在腹腔感染、腹腔积液等并发症。
5. 治疗和预后消化道穿孔的治疗方法通常包括手术和非手术治疗。
手术治疗是最常用的方法，可以通过修复穿孔口或进行部分切除等方式来修复穿孔部位。
非手术治疗包括使用抗生素和胃肠减压等方法来控制感染和减轻症状。
预后取决于穿孔的严重程度、治疗及时性和患者的整体健康状况等因素。
对于早期发现和治疗的患者，预后通常较好。
然而，如果穿孔导致严重感染或其他并发症，预后可能较差。
消化道穿孔、肠套叠影像诊断
消化道穿孔、肠套叠胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。
创伤破裂通常发生于肠管，多由闭合性损伤引起。
肿瘤穿孔是因肿瘤坏死，以及肿瘤引起局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎也可造成肠穿孔。
●胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。
慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。
由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着，相互粘连而穿孔很快被封闭，且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。
结肠气体量较多，穿孔后易导致气腹和局限性或全腹膜炎。
●临床特点是起病骤然，腹膜刺激症状。
●X线检查：主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。
●典型征象：为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透亮影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。
大量气腹时可见双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。
●X线腹部平片出现气腹后首先应排除非胃肠。
还应注意虽然穿孔但无气腹。
假气腹（相似平片上有些表现酷似气腹）：1、间位结肠。
2、充气扩大的肠管互相重叠（双壁征）。
3、腹腔和胸腔脓肿。
4、胃十二指肠大的憩室影、胃扩张。
5、膈疝、横隔不平滑。
6、其他。
●在X线检查中，以游离气腹最重要。
应注意几种情况：①胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象；②小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹征象；③胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入大腹腔；④腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。
因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔。
胃肠道穿孔影像诊断PPT
假性气腹
▪ 膈肌发育变异 ▪ 膈下脓肿 ▪ 肝脓肿 ▪ 间位结肠、小肠 ▪ 胃泡
பைடு நூலகம்
间位结肠
膈下脓肿
CT
▪ 较宽的窗宽，合适的窗位
穿孔ＣＴ表现
▪ 气腹，包括肠壁外气体聚集 ▪ 胃肠穿孔处周围局限性积液或蜂窝组织炎 ▪ 局部胃肠壁增厚 ▪ 局部胃肠壁缺损 ▪ 小网膜囊积液及积气 ▪ 对比剂自破口处外渗
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胃肠道穿孔影像诊断
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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▪ 腹腔游离气体最好的Ｘ线检查方法 是？
▪ 穿孔的表现是膈下游离气体？
▪ CT穿孔征象？穿孔位置？
概述及临床表现：
▪ 胃肠道穿孔80%发生于胃或十二指肠球部溃 疡，其次为外伤、炎症和肿瘤。
▪ 既往有溃疡病史，穿孔多在胃小弯和十二 指肠球前壁。
▪ 突发上腹部剧烈疼痛，刀割样，很快漫及 全腹，伴有全身和消化道症状。
▪ 表情痛苦，板状腹，压痛反跳痛，肠鸣音 消失，肝浊音界缩小或消失
检查气腹有用的影像方法
▪ X线：
立位胸片：腹腔游离气体最佳x线观察法 左侧卧位腹部片 侧位胸片 通过胃管打气
肝镰状韧带显影
胃后壁穿孔，网膜囊及腹膜后肾周围气体
皮下及纵膈积气
其他原因气腹：
▪ 1．人工气腹或人工气胸后 ▪ 2．腹部手术后残留的气腹 ▪ 3．腹腔穿刺 ▪ 4. 肝脓肿破裂 ▪ 5．妇女取膝胸位作检查或行产后锻炼 ▪ 6．妇女严重的呕吐 ▪ 7．阴道冲洗 ▪ 8。子宫、输卵管破裂 ▪ 9．急性腹膜炎 ▪ 10．肠壁气囊肿破裂
▪ ＣＴ
X线检查方法-立位胸片
医学影像学：消化系统影像诊断可编辑全文
2.胃癌的X线表现
(1)充盈缺损:在充钡的胃腔内出现形态不规则的充 盈缺损,多见蕈伞形胃癌 。
(2)胃腔狭窄，胃壁僵硬：主要为浸润型胃癌引起， 也见于蕈伞形胃癌，病变区胃壁僵硬，没有蠕动。
2.蠕动的改变 蠕动包括蠕动波的多少,波幅的深浅,运动速度的 快慢及方向的改变。蠕动增强表现蠕动波增多,波幅增深,运动加速。 反之则运动减慢。与正常运动方向相反称逆蠕动。
3.运动力的改变 胃肠道输送食物的能力称为运动力。具体表 现为钡剂到达及离开某地的时间，如服钡后4小时胃尚未排空为胃 运动力减低;服钡后2小时达回盲部为小肠运动力增强等等。
2.憩室 胃肠道管壁薄弱区向外突出形成的袋状空腔,或 是管壁外邻近病变的粘连牵拉向外形成的袋状膨出称为 憩室,憩室内及附近粘膜正常,与溃疡龛影不同。
3.充盈缺损 肿物向腔内生长,占据一定空间,肿物区不 能被钡剂充填,就造成局部充盈缺损。
食 管 异 物
枣 核
—
(二)粘膜及粘膜皱襞的改变
2.扩张 超过正常限度的持久性管腔增大为扩 张。胃肠道扩张的原因常由远侧梗阻引起,梗阻近 端扩张,管腔内常有气体和液体积聚,形成气液平面。
(四)位置及移动性的改变
胃肠道在正常情况下有一定的活动度， 当胃肠道周围有病变时可压迫和推移而改 变它的位置和正常移动度，胃肠道周围的 病变压迫常使胃或肠管出现弧形压迹。粘 连与牵拉除造成位置改变外,常引起移动性 受限,主要见于粘连性病变。
（1）十二指肠球部见钡斑影——龛影，周围有透亮带， 形似“月晕”。慢性溃疡可出现粘膜向龛影聚集现象。
（2）十二指肠溃疡的间接征象
A：球部变形，球部由于痉挛.斑痕收缩.周围粘连 而发生变形，呈现为三叶形.山字形等形状，
消化道穿孔的影像诊断
肝镰状韧带分布 > 食管穿孔穿孔典型表现是纵隔积气 ，但是下段食管穿孔气体也可
以进入腹部 ，游离气体可以分布于腹膜腔内/外 ，类似于胃穿孔
胃穿孔
食管下段穿孔
女 ，61岁 ，反复呕吐伴胸痛1小时
小肠穿孔
> 空肠和回肠的穿孔发生率低于较胃、十二指肠穿孔 ，常继发于克 罗恩病、憩室炎、缺血 ，或者源于肠梗阻、肠扭转、肠套叠及外 伤等
影像学表现-X线
腹部立位平片 ：膈下游离气体
（阳性率 ：70%-80%）
假阴性的原因 ：
> 穿孔很小 > 慢性穿孔 ，部分气体被吸收 > 含气少的阑尾和小肠穿孔 > 非膈下积气 ，如后腹膜、小网膜囊腔、肠系
膜间和阑尾周围的小气泡等 没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔
影像学表现-CT征象
>直接征象 ：肠壁连续性中断/肠道对比剂外溢 >间接征象 ✓ 腹腔内/外游离气体 ✓ 胃肠壁外局限性小气泡聚集 ✓ 周围脂肪间隙模糊 ✓ 病变肠壁增厚/肿块 ✓ 腹腔积液/脓肿
消化道穿孔的影像诊断
目
录
概述 影像学表现 CT定位/定性诊断t
小结
概述
> 消化道穿孔是常见的急腹症之一 > 常见病因：消化道溃疡；创伤；炎症；肿瘤 > 胃、十二指肠是胃肠道穿孔最常见部位 > 典型临床表现 ：起病突然 ，持续上腹部剧痛 ，可延及全腹 ，
可有肌紧张、全腹压痛等腹膜刺激症状
概述
> 消化道穿孔严重者危及生命 ，因此早期明确诊断和合理治疗 直接影响患者的预后
> 十二指肠远端部位的小肠穿孔游离气体较近端少 ，约一半的小肠 穿孔没有肠腔外游离气体的存在 ，如果有通常位于肠系膜之间
消化道穿孔的影像诊断研究
消化道穿孔的影像诊断研究作者：候新民来源：《中外医疗》 2012年第27期候新民鹰潭市一八四医院影像科，江西鹰潭 335000[摘要] 目的探讨患者采用不同方式进行消化道穿孔时的影响。
方法选取2008年1月—2012年12月到该院进行消化道穿孔影像诊断的56例患者，对其进行放射线常规检查。
结果消化道穿孔的患者一般是由于胃肠道穿孔引起的气体进入腹腔里的异常影像，X光检查可以看到因为腹腔内气体而产生的月牙状透亮线或者是腹腔内圆弧形气体的阴影，再结合患者的临床病况而作出诊断。
结论上消化道穿孔是比较常见的临床并发症，使用普通放射线和CT扫描相结合的检查来诊断患者的病情，能够提高消化道穿孔的诊断率和准确率，值得推广应用。
[关键词] 消化道；胃肠道；穿孔；影像诊断[中图分类号] R816.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１２）０9（c）－０029-02消化道穿孔常继发于胃肠道的溃疡，肿瘤，炎症和外伤等，是一种并发症，一般有明确的病史。
此病以40～50岁之间男性居多，以腹痛、腹胀、呕吐为主要发病症状，患者体检时有表情痛苦，强迫性卧位不敢翻动，全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张等表现。
胃肠道穿孔的诊断除根据临床表现外，绝大多数需要依靠影像学检查。
虽然通过X线表现可观察到腹膜内游离气体证实穿孔的存在，但不能确定原因和部位，加之若膈下游离气体过少，摄片条件不恰当和患者不配合等原因，使得X线片对消化道穿孔的诊断明显不如CT。
笔者就2008年1月—2012年12月期间至该院进行消化道穿孔手术的56例患者的影像资料进行了分析总结，以期提高此病的影像诊断水平，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取在该院进行消化道穿孔影像诊断的56例患者，其中男性患者36例，女性患者20例，年龄均在13~75岁之间。
这56例患者有50例为溃疡引发的消化道穿孔，有5例是外伤引发的消化道穿孔，有1例是其他原因引发的消化道穿孔。
医学影像诊断图文详解完整版消化系统影像诊断
无名沟 无名区
胃肠道异常影像学表现
轮廓改变
crater 憩室 充盈缺损（filling defect）
粘膜改变
破坏 平坦
增宽纡曲
纠集 微粘膜皱襞改变
管腔大小异常
位置及可动性异常
功能性改变
张力 蠕动 排空 分泌
轮廓改变——龛影
轮廓改变——充盈缺损
粘膜改变
溃疡愈合：
瘢痕收缩（胃小弯缩短、胃窦狭窄）
特殊改变
穿孔性溃疡、穿透性溃疡、胼胝性溃疡
胃溃疡
胃溃疡
胃溃疡
胃溃疡
胃溃疡
十二指肠溃疡
（duodenal ulcer disease）
90%发生在球部 龛影 球部变形：山字形或三叶征 激惹征 幽门痉挛 胃分泌增多，大量空腹潴留 球部固定压痛
十二指肠溃疡
食道入口处狭窄；主动脉弓压迹； 左主支气管；横膈裂孔部狭窄 膈壶腹 胃食管前庭 蠕动波
食管
胃正常影像——X线表现
X线分区 形态 轮廓 粘膜皱襞 微皱襞 胃小区 蠕动波
胃小沟
胃底
胃小弯 胃 体
胃角 胃大弯
鱼钩型
牛角型 无力型
瀑布型
胃粘膜、胃小区、胃小沟
肠道正常影像——X线表 现
十二指肠："C"形 球部 框部
CT MRI，MRCP
检查方法——肝胰脾
X线检查价值有限 CT：平扫
增强：动脉期、门脉期；实质期 MRI：平扫、增强、动态增强MRA
平片
口服胆囊造影
静脉胆道造影
T管造影 PTC
ERCP
CT检查
MRI检查
咽正常影像——X线表现
咽： 会厌 梨状窝
胃穿孔需要做哪些检查
胃穿孔需要做哪些检查胃穿孔近年来发病率逐渐增加，是临床溃疡病患者常见并发症，是由于多种因素而导致的，暴饮暴食易导致人体胃蛋白酶增加、胃酸增加，从而引起胃穿孔情况发生，患者常常伴有剧烈腹痛感觉，一般疼痛最开始在患者穿孔或者上腹部，常常伴有烧灼样痛，一般均为持续性，疼痛易扩散直至患者全腹部。
1 概括在胃穿孔中以消化性溃疡较为常见，随着人体溃疡不断扩大或者加深，易穿透直至人体浆膜层、肌层，最后穿透人体十二指肠壁以及胃部，从而导致人体引起穿孔情况，在穿孔后伴有不同情况，例如慢性穿孔发生，少部分患者伴有胃结肠瘘，一般发生在十二指肠后壁、胃部等等，若溃疡穿孔后，容易与附近脏器和大网膜发生粘连情况，从而使穿孔周围脓疡发生，对患者健康造成严重影响。
2 临床症状胃穿孔通常伴有一系列临床症状，具体内容如下：1.多数患者常常突发引起剧烈腹痛，伴有持续性烧灼样疼痛，部分患者伴有阵发性加重情况，疼痛易扩散直至患者全腹部，部分患者易扩散直至肩部，从而使人体呈现酸痛和刺痛等感觉。
2.呕吐以及恶心：部分患者伴有呕吐以及恶心等症状，但是其症状并不剧烈，患者在肠麻痹发生时常常伴有呕吐加重等症状，而部分患者还伴有便秘以及腹胀等症状。
3.其他症状：患者脉快、患者发热，但是一般都在人体穿孔以后几个小时发生。
4.休克情况：病情易发展直至成为肠麻痹、细菌性腹膜炎，从而导致人体引起中毒性休克情况。
5.体格检查：常常伴有肌紧张、反跳痛、腹壁压痛等症状，伴有肝浊音区缩小等情况。
3 检查方法目前临床对于该疾病的检查方式较多，比如：①一般实施腹腔穿刺，将脓性液体抽出，利于进行诊断。
②X线检查，使用立位腹平片、一般可以发现人体膈下游离气体。
③CT检查、B超检查等等，利于对患者进行确诊。
在实施多项检查过程中，一般以超声和CT方式较为常见。
3.1超声检查患者均取仰卧位，在必要情况下实施侧卧位，对患者全腹实施常规扫查，对患者上腹部、腹痛明显位置进行重点扫查，同时对患者十二指肠周围、左上腹胃区、上腹部剑突下进行扫查，对患者腹腔有无局部积液、游离气体进行观察。
消化道穿孔的名词解释
消化道穿孔1. 什么是消化道穿孔？消化道穿孔是指消化道（包括食道、胃、小肠和大肠）发生破裂，导致消化道内容物泄漏到腹腔或其他器官内部。
消化道穿孔是一种严重的疾病，如果不及时治疗，可能会导致严重的并发症甚至危及生命。
2. 穿孔的原因消化道穿孔可以由多种原因引起，包括：•外伤：如腹部外伤、刀伤、枪伤等。
•溃疡：胃溃疡或十二指肠溃疡长期未得到治疗，溃疡病灶穿透消化道壁而导致穿孔。
•消化道肿瘤：肿瘤的生长可能导致消化道壁的破裂。
•消化道炎症：如克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病。
•消化道息肉：息肉的长期摩擦和刺激可能导致消化道壁穿孔。
•消化道梗阻：梗阻引起的腹压增高可能导致消化道穿孔。
3. 症状和表现消化道穿孔的症状和表现因穿孔的位置和程度而有所不同。
一般来说，以下症状可能会出现：•剧烈的腹痛：腹痛通常是突然发生的，疼痛程度可能非常剧烈。
•腹部压痛：腹部触诊时可能会出现明显的压痛感。
•恶心和呕吐：由于消化道内容物泄漏到腹腔，患者可能会出现恶心和呕吐的症状。
•腹腔感染：穿孔引起的腹腔感染可能导致发热、白细胞增高等炎症反应。
4. 诊断方法消化道穿孔的诊断通常需要综合使用多种方法，包括：•体格检查：医生会通过触诊腹部来寻找压痛点和其他异常体征。
•影像学检查：常用的影像学检查方法包括X线检查、CT扫描和超声波检查，这些方法可以帮助医生确定穿孔的位置和程度。
•实验室检查：血液检查可以评估炎症反应和感染程度，如白细胞计数、C-反应蛋白等。
5. 治疗方法消化道穿孔的治疗通常需要进行手术修复。
手术的具体方法取决于穿孔的位置和程度，常见的手术方法包括：•切除修复术：将穿孔部分切除，并进行缝合修复。
•管状修复术：在穿孔部位植入管状物，以促进穿孔部分的愈合。
•腹腔引流术：在手术中清除腹腔内的污染物和炎症物质。
除了手术治疗外，患者还需要接受抗生素治疗，以预防或治疗可能的感染。
6. 预后和并发症消化道穿孔的预后取决于穿孔的位置、程度和治疗的及时性。
上消化道穿孔X线及CT的影像诊断效果及临床应用价值
上消化道穿孔X线及CT的影像诊断效果及临床应用价值摘要：目的评价X线腹部平片、MSCT在急腹症上消化道穿孔中的临床应用价值。
方法 32例经手术证实为上消化道穿孔患者，首先均采取腹部平片，然后再进行MSCT检查进行临床诊断。
结果 X线腹部平片检查诊断与手术结果相符合的患者28例，诊断准确率为87.5%；CT检查诊断与手术结果相符合的患者32例，诊断准确率为100%.，结果：经研究结果显示术前CT检查与X线腹部立位平片检查比较差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：X线腹部平片联合MSCT对于上消化道穿孔的诊断具有极高临床价值，应用X线腹部平片联合MSCT，能够有效地避免上消化道穿孔的临床误诊及漏诊率，值得进一步在临床中普及运用。
关键词：上消化道穿孔；X线腹部立位平片；MSCT上消化道穿孔是临床上最常见的急腹症，起病急，变化快，病情重[1]，因此，及时而快速的诊断尤为重要，最常用的检查方法是X线检查，但一些部位小、游离气体少的穿孔，难以显示，而MSCT对此有更高的敏感度，为了探讨X线和MSCT检查在消化道穿孔诊断中的价值，本院收集2013年1月～2017年5月经外科手术证实的上消化道穿孔的患者32例，分析X线腹部立位平片及MSCT检查方法及不同影像表现，旨在探讨X线、MSCT在上消化道穿孔中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料所选2013年1月～2017年5月来本院进行诊治的消化道穿孔患者32例，其中男22例，女10例，年龄21-55，平均年龄43岁，临床症状病人突发上腹部痛，呈“刀割样”，迅速波及全腹；面色苍白、出冷汗，常伴恶心、呕吐症状，呕吐为胃内容物。
查体：全腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音减弱或消失。
以上患者均经手术及术后病理证实。
1.2 检查方法32例消化道穿孔患者均先采取X线腹部立位平片检查进行临床诊断，然后再进行CT检查进行临床诊断。
1.2.1 X线腹部立位平片检查采用GE公司生产DR设备检查，患者采取直立位，必要时加侧卧位。
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消化道穿孔的影像诊断
1 概述及解剖
2 影像表现
3 CT病因评估
4 鉴别诊断及小结CONTENTS
CONTENTS
PART01
概述
消化道穿孔是临床常见的急腹症，多不同病因下胃肠道壁穿孔、内容物外溢至腹膜腔，导致局限性或弥漫性腹膜炎，而产生相应表现。
胃、十二指肠是胃肠道穿孔最常见部位。
典型临床表现：起病急骤、剧烈持续性上腹痛，并迅速波及全腹，腹膜刺激征、肠鸣音减弱、消失；可有厌食、恶心、呕吐及原发病症状。
消化道穿孔病情凶险，需要及时、明确诊断和治疗，其诊断主要依靠影像检查。
穿孔的位置不同，手术方式不同，术前明确穿孔的位置，可以提前预知手术的难易程度，制定适当的手术方案。
病因和诱因
病因：诱因：
溃疡：胃及十二指肠常见。
饱餐、酗酒、进食刺激性食 憩室。
物或粗糙食物。
创伤：刀伤、外伤；医源性损伤，如结肠 剧烈咳嗽、腹压增加。
镜检查、剖腹手术、活检。
药物：如类固醇、激素等。
炎症：溃疡性结肠炎、急性阑尾炎坏死、
Crohn病。
肿瘤：多见于结肠，坏死所致。
异物。
影像学检查目的：
明确腹腔内有无游离气体、排除医源性因素引起的腹腔积气。
判断穿孔部位。
评估引起穿孔的原发病。
检查方式：
X线。
CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。
腹膜腔：壁腹膜与脏腹膜相互延续、移行，围城不规则的潜在性腔隙。
小网膜：从肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。
网膜囊：小网膜和胃后方的扁窄间隙，属于腹膜腔的一部分，又称小腹膜腔，腹膜腔的其余部分则称为大腹膜腔。
网膜孔：又称Winslow孔，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带游离缘，后界为腹膜覆盖的下腔静脉的腹后壁腹膜；沟通网膜囊和大腹膜腔。
PART02
影像学表现-X线
典型表现：立位片示膈下游离气体。
注意：
✓ 消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。
✓ 未见有膈下游离气体，不能除外胃肠道穿孔：•穿孔很小。
• 游离气体量少（如小肠及阑尾穿孔）。
• 非膈下游离气体（如：胃后壁溃疡穿孔时气体可局限于小网膜囊；腹膜间位或腹膜后空腔脏器穿孔，气体可进入肾旁前间隙或其它腹膜后间隙等）。
• 慢性穿孔，部分气体被吸收。
影像学表现-CT
直接征象：肠壁连续性中断；肠道内容物、对比剂外溢。
间接征象：
✓腹腔内、外游离气体。
✓胃肠壁外局限性小气泡聚集。
✓周围脂肪间隙模糊。
✓病变肠壁增厚/肿块。
✓腹腔积液、脓肿。
直接征象
A 、十二指肠溃疡穿孔
B 、食管下段穿孔肠
壁
连
续
性
中
断
肠
道
对
比
剂
外
溢
✓ ✓ ✓
✓
间接征象
腹腔游离气体：
胃、结肠穿孔气体较多； 阑尾、小肠穿孔气体较少。
气体较多时， 可在肝脾周围、前腹壁下方形成新月形积气。
气体较少时， 多在肝门肝裂、胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜 间区形成小气泡影。
注意调整窗宽、窗位 （骨窗/肺窗） 。
软组织窗
肺窗
骨窗
胃肠壁外局限性小气泡聚集：
✓ 小气泡多聚集在肠管周围；或在周围模糊的脂肪间隙内。
A、消化道溃疡穿孔，周围多发小气泡聚集。
B、乙状结肠憩室炎，穿孔周围脂肪间隙模糊，多发小气泡聚集。
肠管周围脂肪间隙模糊：
✓病理基础是肠内容物直接渗出、继发蜂窝织炎或周围组织损伤出血、
或肿瘤对周围组织的侵犯等所致。
✓CT表现为片絮状、条索状密度增高影。
病变肠管壁增厚/肿块：
✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见，溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。
✓ 典型：胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。
积气、积液位置与穿孔定位
积气积液
小网膜囊胃、十二指肠穿孔较可靠定位
征象
小网膜囊、肝脾周围、
胆囊窝
提示胃、十二指肠球
部穿孔
腹膜后推断间位器官十二指肠第2 、3
段及升、降结肠穿孔
小网膜囊、肾前筋膜十二指肠水平段穿孔结肠旁沟周围发现小气泡提示结肠穿孔结肠旁沟结肠穿孔
小肠系膜区发现小气泡提示小肠穿孔肠间隙空、回肠穿孔
PART03 CT
CT病因评估
胃、十二指肠穿孔常见原因：消化性溃疡、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、淋巴瘤）；CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断，气体存在时，常沿着肝镰状韧带分布。
空、回肠穿孔常继发于克罗恩病、憩室炎、缺血或源于肠梗阻、肠扭转、肠套叠及外伤等，穿孔部位周围肠壁增厚、脂肪间隙模糊、小气泡聚集。
阑尾炎伴穿孔的CT征象：管腔外气体、腔内粪石、蜂窝织炎或脓肿、阑尾壁连续性中断。
结肠穿孔常见原因：憩室炎、肿瘤、炎症性肠病、肠缺血。
CT病因评估
十二指肠球部溃疡穿孔
胃溃疡穿孔
CT病因评估
嵌顿性股疝并穿孔降结肠憩室炎并穿孔
克
罗
恩
病
并
穿
孔
急
性
阑
尾
炎
伴
穿
孔
CT病因评估
乙状结肠癌伴穿孔
外伤后十二指肠水
平段穿孔
误食枣核后乙状结肠穿孔
男，57岁，突发全腹痛7小时
胃溃疡伴穿孔
男，66岁，腹痛1天
2019-01-29平扫
十二指肠
球部穿孔2019-01-30直增
女，83岁，腹痛3天
十二指肠球部溃疡并穿孔
男， 71岁， 腹痛8小时余
空肠： 中分化管状腺癌 、穿孔
男， 47岁， 突发下腹痛1天余， 加重半天
结肠憩室病伴多发溃疡︐灶区穿孔
女， 81岁，突发腹痛半天余（乙状结肠：溃疡型中分化腺癌，周围肠壁穿孔）
男， 56岁，腹痛、腹泻5天
乙状结肠穿孔；直肠溃疡型中分化腺癌
女， 57岁，转移性右下腹痛14小时余
急性化脓性阑尾炎伴穿孔
PART04
鉴别诊断
真性气腹
人工气腹或人工气胸后。
腹部手术或腹腔穿刺术后残留气体。
气体通过输卵管进入。
产气性腹膜炎：由产气细菌所致腹膜炎。
肠气肿。
假性气腹
膈下脓肿。
间位结肠和间位小肠。
膈肌发育异常。
横膈下脂肪垫。
肝脓肿。
肺气肿。
小结
详细了解病史，更好得利用CT评估病因。
腹部立位平片：膈下游离气体。
CT表现：
✓ 直接征象：肠壁连续性中断；肠道内容物、对比剂外溢。
✓ 间接征象：腹腔游离气体及小气泡；周围脂肪间隙模糊；腹腔积液；病变肠壁增厚等。
谢谢。