消化道穿孔的影像诊断

消化道穿孔的影像诊断

1 概述及解剖

2 影像表现

3 CT病因评估

4 鉴别诊断及小结CONTENTS

CONTENTS

PART01

概述

消化道穿孔是临床常见的急腹症，多不同病因下胃肠道壁穿孔、内容物外溢至腹膜腔，导致局限性或弥漫性腹膜炎，而产生相应表现。

胃、十二指肠是胃肠道穿孔最常见部位。

典型临床表现：起病急骤、剧烈持续性上腹痛，并迅速波及全腹，腹膜刺激征、肠鸣音减弱、消失；可有厌食、恶心、呕吐及原发病症状。

消化道穿孔病情凶险，需要及时、明确诊断和治疗，其诊断主要依靠影像检查。

穿孔的位置不同，手术方式不同，术前明确穿孔的位置，可以提前预知手术的难易程度，制定适当的手术方案。

病因和诱因

病因：诱因：

溃疡：胃及十二指肠常见。 饱餐、酗酒、进食刺激性食 憩室。物或粗糙食物。

创伤：刀伤、外伤；医源性损伤，如结肠 剧烈咳嗽、腹压增加。

镜检查、剖腹手术、活检。 药物：如类固醇、激素等。 炎症：溃疡性结肠炎、急性阑尾炎坏死、

Crohn病。

肿瘤：多见于结肠，坏死所致。

异物。

影像学检查目的：

明确腹腔内有无游离气体、排除医源性因素引起的腹腔积气。

判断穿孔部位。

评估引起穿孔的原发病。

检查方式：

X线。

CT(窗宽、窗位的调整及多平面重建可提高穿孔部位定位的准确性）。

腹膜腔：壁腹膜与脏腹膜相互延续、移行，围城不规则的潜在性腔隙。

小网膜：从肝门向下移行至胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。

网膜囊：小网膜和胃后方的扁窄间隙，属于腹膜腔的一部分，又称小腹膜腔，腹膜腔的其余部分则称为大腹膜腔。

网膜孔：又称Winslow孔，上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带游离缘，后界为腹膜覆盖的下腔静脉的腹后壁腹膜；沟通网膜囊和大腹膜腔。

PART02

影像学表现-X线

典型表现：立位片示膈下游离气体。

注意：

✓ 消化道穿孔为消化道造影的禁忌症。

✓ 未见有膈下游离气体，不能除外胃肠道穿孔：•穿孔很小。

• 游离气体量少（如小肠及阑尾穿孔）。

• 非膈下游离气体（如：胃后壁溃疡穿孔时气体可局限于小网膜囊；腹膜间位或腹膜后空腔脏器穿孔，气体可进入肾旁前间隙或其它腹膜后间隙等）。

• 慢性穿孔，部分气体被吸收。

影像学表现-CT

直接征象：肠壁连续性中断；肠道内容物、对比剂外溢。 间接征象：

✓腹腔内、外游离气体。

✓胃肠壁外局限性小气泡聚集。

✓周围脂肪间隙模糊。

✓病变肠壁增厚/肿块。

✓腹腔积液、脓肿。

直接征象

A 、十二指肠溃疡穿孔

B 、食管下段穿孔肠

壁

连

续

性

中

断

肠

道

对

比

剂

外

溢

✓ ✓ ✓

✓

间接征象

腹腔游离气体：

胃、结肠穿孔气体较多； 阑尾、小肠穿孔气体较少。 气体较多时， 可在肝脾周围、前腹壁下方形成新月形积气。 气体较少时， 多在肝门肝裂、胆囊周围、小网膜囊区、肠系膜 间区形成小气泡影。

注意调整窗宽、窗位 （骨窗/肺窗） 。

软组织窗

肺窗

骨窗

胃肠壁外局限性小气泡聚集：

✓ 小气泡多聚集在肠管周围；或在周围模糊的脂肪间隙内。

A、消化道溃疡穿孔，周围多发小气泡聚集。

B、乙状结肠憩室炎，穿孔周围脂肪间隙模糊，多发小气泡聚集。

肠管周围脂肪间隙模糊：

✓病理基础是肠内容物直接渗出、继发蜂窝织炎或周围组织损伤出血、

或肿瘤对周围组织的侵犯等所致。

✓CT表现为片絮状、条索状密度增高影。

病变肠管壁增厚/肿块：

✓ 胃肠道肿块穿孔最为多见，溃疡病穿孔仅表现穿孔周围肠壁水肿稍增厚。✓ 典型：胃肠壁增厚、肿块、溃疡缺损和周围淋巴结肿大及邻近组织侵犯。

积气、积液位置与穿孔定位

积气积液

小网膜囊胃、十二指肠穿孔较可靠定位

征象

小网膜囊、肝脾周围、

胆囊窝

提示胃、十二指肠球

部穿孔

腹膜后推断间位器官十二指肠第2 、3

段及升、降结肠穿孔

小网膜囊、肾前筋膜十二指肠水平段穿孔结肠旁沟周围发现小气泡提示结肠穿孔结肠旁沟结肠穿孔

小肠系膜区发现小气泡提示小肠穿孔肠间隙空、回肠穿孔

PART03 CT

CT病因评估

胃、十二指肠穿孔常见原因：消化性溃疡、溃疡性恶性肿瘤（如腺癌、淋巴瘤）；CT上主要依赖周围组织结构炎症改变进行诊断，气体存在时，常沿着肝镰状韧带分布。

空、回肠穿孔常继发于克罗恩病、憩室炎、缺血或源于肠梗阻、肠扭转、肠套叠及外伤等，穿孔部位周围肠壁增厚、脂肪间隙模糊、小气泡聚集。

阑尾炎伴穿孔的CT征象：管腔外气体、腔内粪石、蜂窝织炎或脓肿、阑尾壁连续性中断。

结肠穿孔常见原因：憩室炎、肿瘤、炎症性肠病、肠缺血。

CT病因评估

十二指肠球部溃疡穿孔

胃溃疡穿孔

CT病因评估

嵌顿性股疝并穿孔降结肠憩室炎并穿孔

克

罗

恩

病

并

穿

孔

急

性

阑

尾

炎

伴

穿

孔